婴儿体位评估工具在低体重早产儿中的应用及效果分析

□ 张静 ZHANG Jing 项旦丹 XIANG Dan-dan 陈琼 CHEN Qiong 陈芳芳 CHEN Fang-fang

Objective To explore the application and effect of infant posture assessment tool (IPAT) in low birth weight premature infants. Methods The low birth weight premature infants hospitalized in NICU of our hospital from January to December,2021 were taken as the control group, and the premature infants hospitalized from January to December, 2022 were taken as the experimental group. The control group implemented bird's nest nursing, and the experimental group used IPAT to guide the body position on the basis of the control group. The growth and development of infants, neonatal behavioral neurological assessment (NBNA), the incidence of non-closed cranial malformation and complications were compared between the two groups. Results The total enteral nutrition time and hospitalization time in the experimental group were significantly lower than those in the control group (p＜0.05). NABA score at discharge, weight at 40 weeks after gestational age correction and head circumference were significantly higher than those in the control group (p＜0.05). The incidence of head deformity in the experimental group was significantly lower than that in the control group (p＜0.05). Conclusion IPAT postural intervention on premature infants based on bird's nest nursing can shorten the total enteral nutrition time, promote the growth and development of behavioral nerves, and reduce the hospitalization time and the incidence of cranial malformation.

据报道，我国早产发生率为6.9%，占全球早产总人数的7.8%，居世界第二位[1]。在NICU 临床工作中，早产儿尤其是低出生体重早产儿，经常长时间处于被动卧位，导致其脊柱过度伸展、颈部过伸、肩胛后缩和肩部外展，并可引起医源性非骨缝闭合性头颅畸形的发生，甚至影响其动作行为发育与神经发育[2]。鸟巢式护理作为近些年来国内推行的一种安全、经济、有效的早产儿护理模式，基于营造类似于母体子宫的小窝，对早产儿的生长发育和行为神经发育均能起到很好的促进作用[3]。但是由于低出生体重早产儿对身体运动的控制能力较差，被动的鸟巢体位管理常常无法达到预期的生长发育促进作用[4]，并且全球范围内所采用的定位方法并不一致，没有合适评估工具来指导临床工作。婴儿体位评估工具(infant position assessment tool，IPAT)是在鸟巢式护理基础上对体位进行干预，其在国外标准化、信度及效度均已得到检验，证实了在早产儿生长发育上的效果[5-6]。IPAT 在国内研究中报道较少，有研究显示，IPAT 指导下的发育支持定位可缩短患儿胃管留置时间和全肠内营养时间，提高早产儿的喂养耐受程度，促进患儿体重增长[7-8]。但国内已有研究的样本量均较少，且主要集中于对早产儿生长发育影响的研究，缺乏对患儿行为神经发育和头颅畸形影响的研究。本研究拟探讨IPAT 对低出生体重早产儿生长发育、行为神经发育、头颅畸形等的应用效果，以寻求促进早产儿发育的最佳体位，为促进低出生体重早产儿的健康成长提供新的方法与思路。

对象与方法

1.研究对象。选取我院NICU 病房的低出生体重早产儿作为研究对象。以2021年1—12月的住院早产儿为对照组，以2022 年1—12 月的住院早产儿为试验组。纳入标准：(1)胎龄28 ～34 周；(2)出生体重1000g ～1500g；(3)生命体征稳定。排除标准：(1)有重度窒息史；(2)合并各种先天性畸形者；(3)父母不愿参与研究者。本研究最终共纳入对照组131 例，试验组135 例。本研究所有患儿父母均签署知情同意书，符合《赫尔辛基宣言》要求。

2.方法

2.1 干预方法。(1)对照组：实施鸟巢式护理。采用科室目前在用的“凸”字形柔软包被，放置于保温箱内，三边各向下卷至中线，形成筒状，折叠完毕后，向内、中央呈现“U”形，让患儿保持四肢稍微弯曲，取侧卧位，将其置于“鸟巢”内，将背部以臀部紧贴包被，适当的调整“鸟巢”的松紧度。(2)试验组：在鸟巢式护理基础上使用IPAT 指导患儿体位摆放。在研究之前对科室所有护士进行培训，包括IPAT 的内容、评估方法、评估时间和其他注意事项，并通过考核。IPAT 包含头部和颈部、肩部、手、髋部、下肢6 个指标，每个指标有3 个等级赋分，总分0 ～12 分(表1)。其理想体位为头部居中；颈部中立，头略向前弯曲10°；肩部轻柔向前环绕身体；手碰触到脸颊；髋部对称性自然弯曲；膝盖、脚踝及脚部对齐，自然柔软的弯曲。在患儿入保温箱开始，每次交接班、各项护理操作和诊疗操作后均由两名责任护士进行评估，对于得分均值＜10分者给予重新摆位，重新摆位后再次给予评分，直至患儿出院为止。

表1 婴儿体位评估工具

2.2 评价指标。比较两组患儿：(1)全肠内营养时间；(2)住院时间；(3)纠正胎龄40 周时的体重、头围、身长状况；(4)新生儿行为神经测定(NBNA 测定)：患儿出院前1 天，由科室专业人员在室温、安静、半暗的环境中，在新生儿喂奶1小时后(即睡眠状态)进行检查。评分内容包括：行为能力(6项)，被动肌张力(4 项)，主动肌张力(4 项)，原始反射(3 项)，一般状态(3 项)。每项评分为3 个等级赋分：未能引出和显著不正常为0 分，轻微不正常为1 分，完全正常为2 分。满分40 分，总分＜35 分为异常。(5)医源性非骨缝闭合性头颅畸形[9]：患儿在住院期间姿势性头颅畸形的发生率，包括斜头畸形和平头畸形，不包括因疾病本身造成的头颅畸形。斜头畸形以经颅斜径差(CVA，较大侧斜径-较小侧斜径)进行分度，平头畸形以头颅指数(CI，头颅宽度/头颅长度×100%)进行分度，详见表2。(6)住院期间败血症、贫血、支气管肺发育不良、脑室周围白质软化等合并症发生率。

表2 医源性非骨缝闭合性头颅畸形的分级

3.统计分析。采用SPSS22.0 进行统计分析。计数资料使用频数和百分比表示，采用卡方检验进行两组比较。计量资料使用±S 表示。符合正态分布者采用两独立样本t检验进行两组比较，不符合正态分布者使用Wilconxon 秩和检验。p＜0.05 具有统计学意义。

结果

1.两组患儿基本资料比较。两组患儿性别、胎龄、出生体重、头围、身长、分娩方式等基本资料比较差别均无统计学意义，详见表3(p＜0.05)。

表3 两组患儿基本情况

2.两组患儿全肠内营养时间、住院时间、生长发育和NBNA 测定比较。试验组患儿的全肠内营养时间和住院时间均明显低于对照组(t=10.656，p＜0.05；t=2.225，p＜0.05)；试验组患儿纠正胎龄40 周时的体重和头围明显高于对照组(t=-3.725，p＜0.05；t=-2.081，p＜0.05)，身长与对照组患儿无显著性差异(t=-0.964，p＞0.05)；试验组患儿的NBNA 测定得分明显高于对照组(t=-3.148，p＜0.05)，详见表4。

表4 两组患儿全肠内营养时间、住院时间、生长发育和NBNA测定值(±s)

表4 两组患儿全肠内营养时间、住院时间、生长发育和NBNA测定值(±s)

患者情况 对照组(n=131) 试验组(n=135) t p全肠内营养时间(d) 13.31±1.96 11.12±1.32 10.656 0.000住院时间(d) 42.35±4.16 41.24±3.97 2.225 0.027纠正胎龄40周体重(g) 2587.54±286.50 2726.45±321.21 -3.725 0.000纠正胎龄40周头围(cm) 34.71±4.04 35.75±4.11 -2.081 0.038纠正胎龄40周身长(cm) 46.89±5.29 47.55±5.87 -0.964 0.336 NBNA测定 36.12±3.62 37.56±3.84 -3.148 0.002

3.两组患儿医源性非骨缝闭合性头颅畸形及合并症发生率比较。试验组患儿头颅畸形发生率为10/135(7.41%)，对照组患儿为21/131(16.03%)，差异具有统计学意义(χ2=4.802，p＜0.05)，详见表5。试验组患儿住院期间合并症发生率为93/135(68.89%)，对照组患儿为101/131(77.10%)，差异无统计学意义(χ2=2.270，p＞0.05)，详见表6。

表5 两组患儿头颅畸形发生率[n(%)]

表6 两组患儿住院期间合并症发生率[n(%)]

讨论

低出生体重早产儿由于发育不完全，四肢肌张力低下，易长时间处于不良体位，导致运动发育迟缓，头颅畸形，颅内出血，甚至发育畸形[10]。体位管理是早产儿发育支持的重要内容，也是早产儿护理最基础的环节，对其生长发育具有重要作用[11]。林楠等[12]于2022 年发表的早产儿体位管理最佳证据总结中也明确指出，应对早产儿进行个体化的体位评估和摆放。保持合适的体位可提高早产儿肌张力，有助于其恢复生理性屈曲，减少并发症的发生，并有助于避免生理和神经系统异常的发生[11]。

1.使用IPAT 指导低出生体重早产儿体位摆放可缩短其全肠内营养时间，促进生长发育，并减少住院时间。本研究结果显示，在鸟巢式护理基础上使用IPAT 指导患儿体位摆放可缩短其全肠内营养时间，促进体重和头围发育，减少住院时间，与王灿等[13]的研究结果相似。首先，早产儿颈部中立，头略向前弯曲10°，可避免患儿头颈部过伸，促进下颌部肌肉发育，提高吸吮能力，改善早产儿吸吮-吞咽-呼吸不协调的状态，有助于尽快实现经口喂养，促进生长发育，减少住院时间。其次，鸟巢式护理的原理是模拟胎儿在母亲子宫内的环境，具有安全、舒适、便于患儿吸吮等优点，加上在IPAT 指导下合适的体位支撑，有利于减轻胃残余量和反流，促进消化吸收，从而缩短胃管留置时间和全肠内营养时间，促进患儿体重增长，减少住院时间。

2.使用IPAT 指导低出生体重早产儿体位摆放可促进其神行为经发育。使用IPAT 指导患儿体位摆放可促进其行为神经发育。究其原因，首先，营养元素的吸收对于行为神经发育具有重要作用。如上所述，合适的体位摆放可提高患儿吸吮能力，减少胃残余量，促进消化吸收。因而良好的营养吸收使得试验组患儿具有更好的行为神经发育结局。其次，有研究[13]指出，IPAT 指导下规范患儿的体位摆放，通过发育支持定位，也可降低生理和神经系统异常的发生率。第三，早产儿的发育还需要适当的视、听、触觉等刺激，以促进神经网络的建立，有助于行为神经的发展。在IPAT 指导下，患儿肩部向前环绕身体，手触摸脸部，有利于其触觉发育，刺激神经元发育及突触间的连接，从而改善患儿的行为神经发育[14-15]。

3.使用IPAT 指导低出生体重早产儿体位摆放可减少医源性非骨缝闭合性头颅畸形发生率。本研究结果显示，使用IPAT 指导低出生体重早产儿体位摆放可减少医源性非骨缝闭合性头颅畸形的发生率。有研究显示，体位管理是预防早产儿头颅畸形的重要措施[16]。本研究中，执行IPAT后，患儿头部位置定位在中线至距中线小于45 度的位置，且每次评估后均需更换方向，有效避免了由于长期固定位置导致的斜头或平头畸形。此外，躯体和四肢的良好支撑减少了患儿体位的移动，也可有效减少头颅畸形的发生。还有可能与执行IPAT 前，对科室全部护士进行了体位管理重要性的相关培训，使护士对早产儿体位管理更为重视，执行力更强相关。

4.使用IPAT 指导低出生体重早产儿体位摆放对降低住院期间合并症的发生无明显效果。执行IPAT 体位指导后，患儿住院期间的合并症发生率虽有所降低，但与对照组相比并没有显著性差异，该结果与文献报道结果并不一致[11]。究其原因，可能与本研究和文献研究中的早产儿样本数、出生体重和住院时间等基础数据不同有关。第二，笔者认为，IPAT 的体位指导可能有助于改善或预防部分合并症。如，有学者[17]指出，发育支持定位可促进早产儿生长发育，减少呼吸暂停的发生，改善肺和胸壁呼吸同步，促进呼吸功能发育。体位管理后，患儿手部置于脸旁的时间增多，便于患儿吸吮，锻炼吸吮能力，减轻胃残余量和反流，促进消化功能发育。良好的营养摄入也可减少贫血等并发症的发生几率。这些因素或许可导致患儿相关合并症发生率有所下降。但IPAT 的体位指导可能无法对其他合并症起到作用。如败血症、视网膜病变、脑室周围白质软化等早产儿合并症很难通过体位管理达到明显的改善效果。

综上所述，在鸟巢式护理基础上对低出生体重早产儿进行IPAT 体位干预，可缩短其全肠内营养时间，促进生长发育和行为神经发育，并减少住院时间和医源性非骨缝闭合性头颅畸形的发生率。由于研究者精力与经费受限，本研究的研究场所单一，可能会影响到样本的代表性。此外，体位管理对低出生体重早产儿各合并症发生率的影响结果还需更为科学合理的研究设计逐一验证。