经阴道二维与三维超声对不同分型宫腔黏连的诊断价值

杨晓宇，陈雪梅，李文娟，杨志军

1.宝鸡市妇幼保健院超声医学科，陕西 宝鸡 721000；2.志丹县人民医院超声医学科，陕西 延安 717500；3.西电集团医院超声科，陕西 西安 710077

宫腔黏连是一种妇科常见疾病，是由子宫内膜创伤及感染、低雌激素水平、遗传等原因所致的子宫内膜损伤，患者常表现为痛经、月经不调或减少、闭经、周期性盆腔疼痛、流产等[1]。宫腔黏连还易导致妊娠妇女早期反复流产，妊娠晚期早产、胎盘植入，产后大出血等[2]。宫腔镜虽是临床诊断宫腔黏连的金标准，但该法为有创检查，会增加患者痛苦，甚至会加重患者病情，因此患者较为排斥该检查方法。但随着超声影像的快速发展，阴道超声凭借无创、便捷、廉价、可重复性等优势而被广泛应用于宫腔黏连的诊断中[3]。阴道二维超声检查虽然无创、操作简便，但因其无法观察子宫冠状面，致使子宫部分信息缺失，易导致漏诊、误诊[4]。经阴道三维超声则可以通过旋转直观、整体地展示子宫全貌，弥补二维超声这一缺陷，提高诊断效能[5]。目前阴道二、三维超声在不同宫腔黏连分型的诊断效能研究较少。基于此，本研究将分析阴道二维、三维超声对不同分型宫腔黏连的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年6~12月宝鸡市妇幼保健院经妇科诊断疑似宫腔黏连的80 例患者作为研究对象，所有患者均行二维、三维超声检查。患者年龄26~51 岁，平均(36.65±4.94)岁；体质量指数(BMI)20~25 kg/m2，平均(22.53±0.99)kg/m2；刮宫次数≥1次，平均(2.68±1.04)次。纳入标准：(1)处于生育期且为已婚妇女；(2)子宫及卵巢功能正常；(3)均伴有不同程度的月经量少、闭经及不孕等不良症状；(4)患者依从性高。排除标准：(1)患有其他严重的妇科疾病者；(2)语言表达或精神障碍者；(3)临床资料不全者。本研究已经医院伦理委员会审批通过(伦理审批号：LL20228683)，所有患者均已知情并签署同意书。

1.2 检查方法 嘱咐患者检查前排空膀胱，取截膀胱石体位。先行阴道二维超声检查，使用GE Voluson E8彩色超声诊断仪和RIC5-9-D探头，置于患者阴道区域，探头频率检查前调至5.0~8.0 MHz，对其子宫情况进行全面扫描，取得二维超声图后，则转三维超声检查，并将探头频率调为5.0~6.5 MHz，扫査角度调为120º。扫查患者宫颈、阴道后穹窿等部位，将取样框平行于内膜且位于内膜之上，启动数据采集系统采集子宫及其内膜数据，调整其三轴，以便获得患者子宫冠状切面标准且清晰的图像数据，随后利用采集的数据进行三维重建。

1.3 宫腔黏连诊断 (1)二维超声诊断标准[6]：符合以下任意一项即可诊断宫腔黏连，①子宫内膜厚度>5 mm，回声欠均匀；②子宫内膜厚度<5 mm；③子宫内膜出现异常低回声。(2)三维超声诊断标准[7]：符合以下任意一项即可诊断宫腔黏连，①子宫内膜与周围肌层分界不清，局部粗糙，回声不均，宫腔内伴不规则低回声带；②子宫内膜局部回声中断；③宫腔积液，子宫腔内呈串珠样无回声区。

1.4 宫腔黏连分型诊断 宫腔黏连按部位分为三型。中央型：前后宫壁存在黏连带或宫腔部分黏连；周围型：宫侧壁、宫底存在黏连或宫腔周边部分黏连；混合型：中央型和周围型同时存在。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件分析数据。计数资料组间比较采用χ2检验，采用Kappa系数进行一致性评价。以P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 宫腔黏连诊断 80 例患者中，经宫腔镜检查确诊72 例宫腔黏连，经阴道二维超声诊断60 例，其中57 例正确诊断；经阴道三维超声诊断67 例，其中65 例正确诊断。经阴道三维超声诊断宫腔黏连的准确率明显高于经阴道二维超声，差异有统计学意义(χ2=4.592，P=0.032)。经阴道三维超声诊断宫腔黏连的一致性检验Kappa值高于经阴道二维超声，见表1。

表1 经阴道二维、三维超声对宫腔黏连的诊断效能Table 1 Diagnostic efficacy of transvaginal two-dimensional and three-dimensional ultrasound in intrauterine adhesions

2.2 宫腔黏连分型诊断 宫腔镜确诊的72例患者中中央型39例、周围型15例、混合型18例。经阴道二维超声诊断的60 例患者中中央型32 例，正确的有28例；周围型12例，正确的有10例；混合型16例，正确的有12 例。经阴道三维超声诊断的68 例患者中中央型38 例，正确的有36 例；周围型14 例，正确的有12例；混合型16例，正确的有15例。经阴道二维和三维超声对中央型宫腔黏连的诊断准确率差异无统计学意义(χ2=1.252，P=0.263)，经阴道三维超声对周围型和混合型宫腔黏连的诊断准确率明显高于经阴道二维超声，差异有统计学意义(χ2=6.944、4.444，P=0.008、0.035)，见表2。

表2 经阴道二维、三维超声对不同分型宫腔黏连的诊断效能(%)Table 2 Diagnostic efficacy of transvaginal two-dimensional and three-dimensional ultrasound in different types of intrauterine adhesions(%)

3 讨论

宫腔黏连的病理机制为子宫内膜基底层损伤导致子宫腔、宫颈管的部分或完全闭塞，使得子宫壁发生相互黏连[8]。近年来，国家计划生育政策的改变，大力鼓励生育二胎、三胎，使得高龄孕妇人群增加，这类人群是妊娠高危人群，流产、早产、妊娠糖尿病、剖宫产、胎儿先天性畸形的风险明显升高，致使孕产妇宫腔手术增多，宫腔黏连的发生人数也相应增多[9]。宫腔镜检查可以了解患者是否存在宫腔黏连，明确黏连部位、程度及范围，但其将对患者带来一定的创伤，若将所有疑似患者均进行宫腔镜检查，将会导致高额费用且导致部分患者二次手术，增加患者身体痛苦及经济负担[10]。经阴道超声三维宫腔成像检查安全无创，且操作简便、价格低廉、重复性好，能客观有效地评价宫腔形态，适用于治疗前评估和治疗后对比及周期监测，从而减少宫腔镜检查次数并减轻患者痛苦和损伤[11]。

本研究结果显示，在宫腔黏连诊断中，经阴道三维超声的准确率、Kappa值分别为88.75%、0.545，高于经阴道二维超声的77.50%、0.250，经阴道三维超声对宫腔黏连的诊断效能更好。原因在于经阴道三维超声可从多个方位观察患者的内膜病变情况，且可快速、准确地将每个切面的子宫内膜完整图像呈现。此外，还可通过自由旋转功能，进一步观察冠状面图像，明确黏连部位及病变大小，避免因切面信息不全发生的漏诊。超声医生可通过阴道三维超声的透明和表面成像模式，更加直观地观察患者子宫内膜厚度、形态、连续性及宫腔形态，做出更为精准、全面的检查结论[12-13]。此外，本研究中经阴道二维和三维超声对中央型宫腔黏连的诊断准确率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而经阴道三维超声对周围型和混合型宫腔黏连的诊断准确率明显高于经阴道二维超声。提示经阴道二维超声对中央型宫腔黏连的准确率较高，但诊断周围型和混合型宫腔黏连存在一定局限性，这是由于经阴道二维超声须结合横、纵两个切面诊断，且子宫为曲面结构，当患者前屈或后倾过度时，二维超声不易显示子宫形态，检查医生多根据经验进行分析，诊断结果受主观因素影响程度较大，而经阴道三维超声可获得三个相互垂直的切面图像，可进行冠状面、矢状面、水平面三维立体的重建成像，使医生能够对病变部位、范围作出客观、准确的判断[14-15]。

综上所述，与经阴道二维超声相比，经阴道三维超声对周围型和混合型的宫腔黏连诊断准确率更高，可为宫腔黏连及分型的诊断提供参考。