屏幕暴露对孤独症谱系障碍儿童训练疗效及情绪行为的影响

施慧玲，刘颖，周洁

海口市妇幼保健院儿保科，海南 海口 571100

孤独症谱系障碍是一组以社会交往障碍、重复刻板行为及狭隘兴趣为主要表现的先天性神经障碍疾病[1]，发病机制不明，致残率高。现阶段缺乏针对孤独症儿童治疗的药物，目前康复训练仍是最主要的干预措施。据研究结果显示，早期过多的屏幕暴露会减少儿童的沟通机会，阻碍社交技能的锻炼，从而降低儿童的交流能力，增加自闭症行为的风险[2]。

屏幕暴露指过多接触手机、电脑、电视、ipad 等电子产品。随着社会发展，电子产品融入到人们的生活，并逐渐呈低龄化，电子屏幕在儿童的生活中变得越来越重要。不恰当地使用电子屏幕会对儿童的身心健康造成影响，早期屏幕暴露会引起儿童语言迟缓、注意力短暂、活动过度[3]等情绪行为问题，此外还会引起近视、头痛、睡眠障碍、肥胖等多种健康问题[4-5]。干预屏幕暴露时间能有效提高儿童的认知及情绪调控能力，减轻孤独症儿童社交障碍[6]。本研究拟调查孤独症儿童的屏幕暴露情况，研究屏幕暴露对训练疗效及情绪行为的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取海口市妇幼保健院儿童发育行为门诊2020—2022 年期间连续接受6 个月结构化治疗的120例3~6岁孤独症儿童为研究对象。纳入标准：(1)符合《精神障碍诊断和统计手册》(DSM-5)中所制定的孤独症谱系障碍相关诊断标准；(2)具备完整的病历资料；(3)患儿监护人知晓本次研究目的和内容，并同意参与。排除标准：(1)伴有其他神经障碍发育性疾病者；(2)有脑器质性疾病及严重的躯体疾病史者。根据美国儿科学会指南及我国《学龄前儿童3~6 岁运动指南》，将屏幕时间>1 h 界定为屏幕暴露[7-8]。采用回顾式研究方法，根据儿童近6 个月训练期间的屏幕暴露水平进行分组，屏幕暴露时间>1 h/d 为屏幕暴露组(n=68)，屏幕暴露时间≤1 h/d 为非屏幕暴露组(n=52)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 康复治疗方法 采用结构化教学及应用行为分析疗法对确诊孤独症的患儿制定个别化训练计划，安排康复治疗，每日训练时长为3 h，每周持续治疗5 d。每日训练内容包括：一对一语言认识训练30 min，社交游戏小组训练1.5 h，感觉统合训练1 h。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料调查表 在查阅文献的基础上自主设计一般资料调查表，其内容包括学龄前儿童年龄、性别、家庭状况、父母电子产品使用情况、儿童平均每天使用电子屏幕的时间(包括手机、电视、电脑、ipad、游戏机等，排除因学习而花费在屏幕上的时间)及习惯。

1.3.2 疗效评估 使用自闭症儿童心理教育评核(第三版) (PEP-3)评估孤独症儿童发育技能水平，协助判断症状严重程度。PEP-3 是根据美国北卡罗来纳州大学Division TEACCH 出版的PEP-3 量表翻译的评估量表，Cronbach'α系数为0.84[9-10]，是用于孤独症儿童干预疗效的评估工具。PEP-3 发展能力副测验包括认知、语言表达、语言理解、小肌肉、大肌肉、模仿6 个维度；儿童照顾者报告副测验包括个人自理、适应行为等维度，使用8 个维度的发育百分等级反映儿童的能力及病情严重程度以评价干预疗效，百分等级越高，说明孤独症儿童能力越好，病情越轻，疗效越好。

1.3.3 情绪行为评估 长处和困难问卷(SDQ)(父母版)广泛用于评估儿童情绪行为表现[11]，问卷共包含25个条目及5项附加条目，采用3级评分法(0分=不符合，1 分=有点符合，2 分=完全符合)，由家长根据孩子过去6 个月的行为来回答。行为维度包括情绪症状、品行问题、多动、同伴交往问题及亲社会行为，前4 个分量表的总分记作困难总分，影响因子由5 项附加项目的总和产生。困难总分或某行为因子异常，则判断该名儿童可能存在情绪和行为问题。各因子异常判断界限值为：困难总分≥17 分，情绪症状≥5 分，品行问题≥4 分，多动≥7 分，同伴交往问题≥4 分，亲社会行为≤4 分，影响因子≥2 分。问卷Cronbach'α系数为0.737[12]。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布和方差齐性，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验。统计检验采用双侧检验，差异显著性水平为α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孤独症儿童基本信息 120 例孤独症儿童中男性100 例(83.33%)，女性20 例(16.67%)；平均年龄(4.43±0.99)岁，其中3 岁23 例(19.17%)、4 岁44 例(36.67%)、5岁32例(26.67%)、6岁21例(17.50%)。

2.2 孤独症儿童屏幕暴露情况 68 例屏幕暴露儿童中3岁13例(56.52%)、4岁24例(54.55%)、5岁21例(65.63%)、6 岁10 例(47.62%)，年龄比较差异无统计学意义(χ2=1.83，P=0.61>0.05)；男童组58 例(58%)，女童组10例(50%)，性别比较差异无统计学意义(χ2=0.51，P=0.51>0.05)。

2.3 孤独症儿童屏幕使用习惯 62 例(51.67%)孤独症儿童最先接触的电子产品是电视。使用最多的电子产品前三位分别是手机50例(41.67%)、电视37例(30.83%)、平板电脑28例(23.33%)；电子产品主要功能分别为：看动画片61 例(50.83%)、看短视频22 例(18.33%)、玩 游 戏20 例(16.67%)、听 音 乐17 例(14.17%)；使用电子产品的主要原因分别为：家长忙家务48 例(40%)、家长忙工作36 例(30%)、哄孩子吃饭32例(26.27%)、孩子哭闹19例(15.83%)；46例(38.33%)家长表示有时或经常会边使用电子设备边陪伴孩子，35例(29.17%)儿童有时或经常睡前使用电子产品。

2.4 屏幕暴露对孤独症患儿训练疗效的影响 屏幕暴露组及非屏幕暴露组儿童干预前PEP-3 量表中的各项维度发育百分比级数比较差异均无统计学意义(P≥0.05)。干预6 个月后，屏幕暴露组儿童PEP-3量表中的8个维度发育百分比级数明显低于非暴露组儿童，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1和表2。

表1 两组孤独症儿童干预前的PEP-3 量表各项维度发育百分比级数比较(±s)Table 1 Comparison on the developmental percentages of 8 dimensions of PEP-3 Scale between the two groups before intervention(±s)

表1 两组孤独症儿童干预前的PEP-3 量表各项维度发育百分比级数比较(±s)Table 1 Comparison on the developmental percentages of 8 dimensions of PEP-3 Scale between the two groups before intervention(±s)

训练前各因子百分等级(%)t值P值认知语言表达语言理解小肌肉大肌肉模仿个人自理适应行为31.52±7.94 27.74±7.83 31.53±8.47 41.51±11.83 57.45±13.65 40.87±10.64 44.17±10.62 41.17±13.23 31.63±9.91 27.90±7.64 30.68±9.35 40.33±9.78 55.43±10.03 40.53±11.08 43.18±9.32 40.68±10.69 0.49 0.30 0.85 0.52 2.83 0.02 0.51 1.03 0.485 0.587 0.358 0.474 0.095 0.886 0.475 0.312非屏幕暴露组(n=52)屏幕暴露组(n=68)

表2 两组孤独症儿童干预后的PEP-3 量表各项维度发育百分比级数比较(±s)Table 2 Comparison on the developmental percentages of 8 dimensions of PEP-3 Scale between the two groups after intervention(±s)

表2 两组孤独症儿童干预后的PEP-3 量表各项维度发育百分比级数比较(±s)Table 2 Comparison on the developmental percentages of 8 dimensions of PEP-3 Scale between the two groups after intervention(±s)

训练后各因子百分等级(%)t值P值认知语言表达语言理解小肌肉大肌肉模仿个人自理适应行为非屏幕暴露组(n=52)63.60±15.59 60.60±16.79 64.58±16.24 73.12±16.76 76.38±18.55 69.31±18.94 67.19±16.81 62.04±16.84屏幕暴露组(n=68)40.97±9.16 42.81±8.98 45.64±10.82 53.39±10.53 59.56±9.53 51.86±13.72 55.72±7.61 54.06±8.56 84.70 57.90 51.74 50.36 37.43 36.89 21.22 12.26 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.5 屏幕暴露对孤独症儿童情绪行为的影响 屏幕暴露组儿童干预后的情绪症状、品行问题、多动、同伴交往问题、亲社会行为、困难总分、影响因子等7 个维度的异常检出率明显高于非暴露组儿童，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组孤独症儿童干预后的SDQ 各维度因子异常检出率比较[例(%)]Table 3 Comparison on the abnormal detection rates of 7 dimensions of the SDQ Scale between the two groups after intervention[n(%)]

3 讨论

3.1 孤独症儿童屏幕暴露情况 本研究中孤独症儿童屏幕暴露占比56.67%，高于王安运等[13]对于孤独症儿童的研究，也高于马颖等[14]、汪小燕等[15]对正常3~6 岁儿童的研究。在屏幕使用习惯方面，孤独症儿童使用最多的电子产品是手机、电视机和平板电脑，主要用于看动画片、看视频及玩游戏，原因主要为家长忙家务、忙工作、孩子饮食行为不良等，接近一半的家长会边使用电子设备边陪伴孩子，儿童睡前使用电子产品的现象较多。以上现象与社会经济发展、科技水平提高有关。随着生活节奏加快，家长陪伴儿童的时间不足，相当部分家长对屏幕暴露的危害认识不足，加之孤独症儿童存在较多的情绪行为问题，家长面临的养育困难较大，导致不恰当地使用电子产品作为安抚物和正强化物，引起屏幕暴露时间增多。

3.2 屏幕暴露对孤独症儿童训练疗效的影响 采用相同方法干预6个月后，屏幕暴露组儿童的认知、语言表达、语言理解、小肌肉、大肌肉、模仿、生活自理、适应行为8个维度的发育百分比级数均低于非屏幕暴露组儿童。据研究，过量的屏幕暴露会导致儿童出现多种不良行为习惯和健康问题，为儿童后期、青少年甚至成年期的身心健康埋下隐患[16]。孤独症儿童本身存在交流困难，导致比正常儿童的屏幕暴露风险更高[17]，过多的视屏时间使亲子交流时间不足，从而使社交互动进一步减少，导致儿童的自闭症状加重，对康复疗效会产生一定影响。孤独症儿童与正常儿童相比更有必要远离电子产品，增加室外活动及社交互动时间。

3.3 孤独症儿童屏幕暴露对情绪行为表现的影响 本次调查显示屏幕暴露组孤独症儿童长处与困难问卷的困难总分、亲社会行为、同伴交往问题、影响因子等各个情绪行为维度的异常率均高于非暴露组。情绪行为调节困难可以预测远期心理健康问题[18]，3~6岁时儿童情绪、品行、同伴交往等受到遗传、环境等诸多因素的影响，发育尚未稳定，处于发展的关键时期，这个时期屏幕暴露过多会进一步减少亲社会行为，使孤独症儿童的同伴交往动机减低，导致难以向同龄儿童观察学习情绪管理，使情绪调节能力发育延迟[19]。

综上所述，孤独症儿童屏幕暴露现象较突出。过度的屏幕暴露不仅会降低患儿训练疗效，还会对情绪行为发展造成一定影响。家长需要对孤独症儿童积极关注，增加亲子互动，养成合理的屏幕使用习惯，才能提供良好的教育环境，促进情绪与行为健康发展，提高训练效果[20]。