SPLM与MPLM治疗子宫肌瘤的疗效及对卵巢功能、宫颈局部微循环的影响

李娜，肖玲，何金秀，贾苗

1.汉中市南郑区人民医院妇产科，陕西 汉中 723100；2.汉中市中心医院产科，陕西 汉中 723000

子宫肌瘤是一种因女性子宫肌层细胞突变或内分泌紊乱等原因引发的良性肿瘤，近年来其发病率呈增高趋势[1]。子宫肌瘤临床症状主要表现为子宫出血增多、腹部包块、压迫膀胱、贫血等，对女性生殖健康具有一定危害。临床研究表明，在子宫肌瘤治疗中多采用药物干预、外科手术治疗等方式，但对于有生殖愿望患者肌瘤达到5 cm以上，且临床症状严重达到手术指征的，则需要外科手术进行干预[2]。目前临床在治疗子宫肌瘤患者外科手术手段研究众多，而随着女性对生殖健康重视以及医疗技术进步，相较于子宫全切术，经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术(SPLM)与多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术(MPLM)备受临床妇科关注[3]。但临床上对SPLM 与MPLM 的治疗效果，以及两种治疗方法对卵巢功能、宫颈局部微循环的影响仍存在争议。本研究主要探讨SPLM 与MPLM 治疗子宫肌瘤的疗效及对患者卵巢功能、宫颈局部微循环的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年2 月至2021年12 月期间在汉中市南郑区人民医院妇产科治疗的200 例子宫肌瘤患者的诊治资料。纳入标准：(1)符合子宫肌瘤临床诊断标准[4]，且经手术病理确诊，(2)病历资料完整，且能进行随访调查者。排除标准：(1)病历资料缺失者；(2)无法随访调查者。按治疗手术方式不同将患者分为治疗1组和治疗2 组各100例，治疗1组患者年龄31~45 岁，平均(29.51±5.84)岁；病程1~3 年，平均(2.00±0.50)年。治疗2组患者年龄30~45岁，平均(28.76±5.65)岁；病程1.5~3.5 年，平均(2.50±0.60)年。两组患者的年龄和病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核同意。

1.2 治疗方法 两组患者在上次月经结束后3~7 d 入院进行手术，患者入院后均进行后B超，血常规等基础检查，并做好手术准备。所有患者出院后均进行半年随访。

1.2.1 治疗1 组 该组患者采用SPLM 治疗。具体方法：对取膀胱截石位患者实施全身麻醉并建立静脉通道。从患者宫颈口放置好举宫器，固定患者子宫位。用手术刀从患者脐窝的内部纵向逐层切开患者腹部皮肤，放置好切口保护套后置入单孔入路操作平台。从切口置入气腹针在患者腹腔创建人工气腹并维持腹腔压力在12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，撤出气腹针并置入腹腔镜，探查患者腹腔，确定患者子宫肌瘤位置。用电凝刀将患者的子宫肌层解剖开探查到瘤体后，采用钝性分离方式将患者肌瘤分离并剔除，并将剔除的肌瘤装入标本袋送检。对患者子宫切口电凝止血、缝合、腹腔冲洗。确认患者切口等无出血点后，撤出手术器械，对患者切口进行缝合。术后密切监测患者各项指标，并进行抗炎、抗感染等治疗。

1.2.2 治疗2 组 该组患者采用MPLM 治疗。具体方法：对取膀胱截石位患者实施全身麻醉并建立静脉通道。从患者宫颈口放置好举宫器，固定患者子宫位。在患者脐孔上缘用手术刀做10 mm 左右长的切口，从切口置入气腹针在患者腹腔创建人工气腹维持腹腔压力在12 mmHg，再将腹腔镜从切口置入；在患者麦氏点做5 mm 左右切口及在反麦氏点做10 mm左右的切口置入穿刺导管等手术器械，作为手术的操作路径。用腹腔镜探查到子宫肌瘤位置后，用电凝刀切开患者的子宫肌层，并置入鼠齿钳用其钳夹钳住患者肌瘤，采用钝性分离方式，分离患者肌瘤的假包膜并对肌瘤剔除，装入标本袋送检。对患者子宫切口电凝止血、缝合、腹腔冲洗。确认患者切口等无出血点后，撤出手术器械，对患者切口进行缝合。术后密切监测患者各项指标，并进行抗炎、抗感染等治疗。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)治疗效果[5]：术后3 个月，对两组患者的治疗效果进行分析。显效：术后个3月患者的子宫肌瘤得到完全清除，临床病症消失，患者卵巢指标雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)、窦状卵泡数(AFC)等卵巢功能指标逐步恢复正常；有效：术后个3月患者的子宫肌瘤得到明显控制，临床病症及患者E2、LH、FSH、AFC等卵巢功能指标明显改善；无效：子宫肌瘤复发，患者卵巢功能指标并未改善，临床症状加重。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)临床指标：围术期间，记录两组患者术中失血量、手术时间、排气时间；术后24 h、48 h 疼痛程度，参照视觉模拟评分量表(VAS)对患者疼痛情况进行评分，其中最低疼痛程度0 分(无痛)，最高疼痛程度10 分，评分越高，疼痛越剧烈。(3)卵巢功能指标：两组患者术前、术后3 个月月经周期第2~4 天均采集空腹外周静脉血5 mL，以3 000 r/min 离心10 min，分离血清后冷冻保存待测，采用免疫荧光法检测患者E2、LH、FSH。术前、术后3个月月经周期第2~4天，对两组患者均进行妇科超声检查，检查并记录患者卵巢中的AFC 数量。(4)宫颈局部微循环指标：两组患者术前及术后7 d 采用微循环检测仪测定毛细血管管径、血流灌注情况。(5)并发症：比较两组患者治疗期间切口感染、胃肠道反应、尿潴留、局部血肿等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 治疗1 组患者的治疗总有效率为99.00%，与治疗2组的97.00%比较，差异无统计学意义(χ2=1.020，P=0.312>0.05)，见表1。

表1 两组患者的治疗效果比较(例)Table 1 Comparison of treatment effect between the two groups(n)

2.2 两组患者术中术后的临床指标比较 治疗1 组患者术中失血量、排气时间明显低(短)于治疗2 组，手术时间明显长于治疗2 组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组患者术后24 h 和48 h 的VAS 评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术中术后的临床指标比较(±s)Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients during and after surgery(±s)

表2 两组患者术中术后的临床指标比较(±s)Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients during and after surgery(±s)

组别治疗1组治疗2组t值P值例数100 100术中失血量(mL)92.85±10.36 121.79±11.29 18.887 0.001手术时间(min)70.36±13.68 54.35±10.52 9.277 0.001排气时间(h)19.78±4.68 24.16±4.38 6.833 0.001术后24 hVAS(分)5.94±1.02 6.11±1.09 1.139 0.128术后48 hVAS(分)1.78±0.26 1.75±0.21 0.897 0.185

2.3 两组患者手术前后的卵巢功能指标水平比较 术前，两组患者的E2、LH、FSH、AFC比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3 个月，两组患者的E2、LH、FSH、AFC 水平均较术前降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)，但术后3 个月，两组患者的E2、LH、FSH、AFC 水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的卵巢功能指标水平比较(±s)Table 3 Comparison of ovarian function indicators before and after surgery between the two groups of patients(±s)

表3 两组患者手术前后的卵巢功能指标水平比较(±s)Table 3 Comparison of ovarian function indicators before and after surgery between the two groups of patients(±s)

注：与本组术前比较，aP<0.05。Note:compared with that before operation in the same group，aP<0.05.

组别例数E2(pmol/L) LH(U/L) FSH(U/L) AFC(个)治疗1组治疗2组t值P值100 100术前152.86±10.98 151.97±10.88 0.576 0.283术后3个月130.33±8.76a 129.97±8.89a 0.288 0.387术前7.64±1.25 7.52±1.28 0.671 0.252术后3个月6.20±1.02a 6.15±1.02a 0.347 0.365术前7.84±1.29 7.79±1.19 0.285 0.388术后3个月6.29±1.02a 6.18±1.09a 0.737 0.231术前8.25±1.55 8.18±1.63 0.311 0.378术后3个月6.41±1.01a 6.51±1.08a 0.676 0.250

2.4 两组患者手术前后的宫颈局部微循环指标比较 术前，两组患者的毛细血管管径、血流灌注比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，两组患者的毛细血管管径、血流灌注均较术前升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，但术后7 d，两组患者的毛细血管管径、血流灌注比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的宫颈局部微循环指标比较(±s)Table 4 Comparison of cervical local microcirculation indicators between the two groups of patients before and after surgery(±s)

表4 两组患者手术前后的宫颈局部微循环指标比较(±s)Table 4 Comparison of cervical local microcirculation indicators between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：与本组术前比较，aP<0.05。Note:compared with that in the same group before operation，aP<0.05.

组别例数毛细血管管径(μm) 血流灌注(V)治疗1组治疗2组t值P值100 100术前5.74±0.57 5.77±0.58 0.369 0.356术后7 d 7.48±0.72a 7.62±0.67a 1.424 0.078术前0.94±0.15 0.92±0.11 1.075 0.142术后7 d 1.46±0.32a 1.44±0.27a 0.478 0.317

2.5 两组患者的并发症比较 治疗1 组与治疗2 组患者的总并发症发生率分别为6.00%，8.00%，差异无统计学意义(χ2=0.307，P=0.579>0.05)，见表5。

表5 两组患者的并发症比较(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)

3 讨论

近年来，子宫肌瘤已成为最为常见的妇科疾病，严重子宫肌瘤容易造成贫血、不孕及流产等，危害患者的身体及生殖健康。因此，对子宫肌瘤患者要进行积极干预[6]。鲁霞等[7]研究表明，除定期开展妇科超声检查及内分泌药物治疗外，对于达到手术指征，且症状严重的子宫肌瘤患者需进行外科手术治疗。

目前，临床常选用传统开腹手术、SPLM、MPLM手术等。徐英等[8]研究表明，传统开腹手术治疗子宫肌瘤，虽然操作简单，但手术创伤大，患者术后恢复时间较长。刘冬梅等[9]研究表明，SPLM、MPLM 手术切口小，便于患者恢复，目前已广泛用于子宫肌瘤患者的治疗。

MPLM 手术是目前临床最为常用的子宫肌瘤手术，手术过程中在脐部及双下腹上做3~4个小切口，在多个切口中分别置入腹腔镜和手术操作器械，在腹腔镜的作用下确定患者肌瘤部位，并用电凝刀切开患者的子宫肌层，对肌瘤进行假包膜分离、肌瘤剔除和创面缝合等操作，从而达到子宫肌瘤剔除效果[10]。相较于MPLM 多孔手术操作，SPLM 是在脐部边缘做一较长切口，将腹腔镜和手术操作器械均通过该切口进入腹腔，进行肌瘤假包膜分离、肌瘤剔除和创面缝合等操作[11]。王晓霞等[12]研究表明，由于SPLM 腹腔镜及手术器械只能从腹部的单一长切口进入进行操作，而在手术操作过程中需要频繁转动腹腔镜及手术操作器械反复确定手术范围、距离等，使得手术时间延长，且由于空间有限两组器械在操作过程中会发生相互干扰，导致手术时间延长，而MPLM 的多孔分置操作不仅手术视野清晰，且腹腔镜等器械不会相互干扰，能明显缩短手术时间。在本次研究中证实了采用SPLM 治疗患者手术时间明显长于MPLM 治疗的患者。

高青云等[13]研究表明，由于SPLM 比MPLM 切口创伤小，因此手术过程中的术中出血量明显少于采用MPLM 治疗的患者，且排气时间明显缩短，这一结论与本次研究相一致。而吴海燕等[14]研究表明，E2、LH、FSH、AFC 及宫颈局部微循环指标(毛细血管管径、血流灌注情况)是评估患者卵巢功能的重要指标。本次研究中还发现，术后3 个月，采用SPLM 治疗患者的E2、LH、FSH、AFC 及宫颈局部微循环指标(毛细血管管径、血流灌注情况)与MPLM 治疗患者的几乎一致，且均接近正常水平。因此，SPLM 和MPLM 两种术式治疗子宫肌瘤患者，患者术后卵巢功能与宫颈局部微循环均恢复较好，且两组治疗总效率均达到97%以上。

而谢鑫等[15]对500 例子宫肌瘤患者治疗研究发现，SPLM及MPLM均为腹腔镜下的微创手术，术中对患者卵巢的损伤“微乎其微”，术后患者并发症发生率均较低，安全性高。在本次研究中，SPLM 与MPLM治疗的并发症发生率均较低，均小于10%。进一步说明SPLM、MPLM 治疗的安全性均较好。本研究的不足之处在于，由于研究样本量容量较小，可能会存在一定的误差，但本研究为SPLM 与MPLM 治疗子宫肌瘤疗效及术后对卵巢功能等影响等方面研究提供了思路。

综上所述，SPLM 与MPLM 治疗子宫肌瘤均能明显改善患者术后卵巢功能、宫颈局部微循环情况，且两种方式安全性均较高，具有临床应用价值。