体外受精-胚胎移植治疗中超重/肥胖女性有氧运动干预方案的构建

张 艳,杨孟叶,钮芳芳,钱佳蓉,唐 燕,李建芬

南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院,江苏215002

随着社会经济发展,人们的饮食习惯、生活方式有明显改变,超重、肥胖人群的比例在不断攀升。2018年的一项调查显示,我国育龄妇女超重率和肥胖率分别达到了25.4%和9.2%[1]。本中心数据显示,超重、肥胖人数达到了体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)治疗总人数的25%。超重、肥胖对行IVF-ET治疗病人的不利影响有:下丘脑-垂体-卵巢的功能失调、排卵障碍、导致需要更多剂量的促性腺激素、更高的卵巢刺激综合征和流产风险、增加周期取消率、降低活产率[2-5]。有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的长期、有规律的体育锻炼,被认为是一种简单、经济、有效减重方法。但目前超重、肥胖的不孕症女性的运动情况及依从性不容乐观[6-8]。计划行为理论(theory of planned behavior,TPB)由美国学者Ajzen提出,包含态度、主观规范、知觉行为控制、行为意志、行为五要素,该理论认为影响行为的因素都是经由行为意向来间接影响行为的表现,而行为意向受到行为态度、主观规范和知觉行为的影响[9]。研究发现基于此理论制定的干预方案能够有效提高目标人群的自我管理依从性和有效性[10]。本研究拟在计划行为理论的基础上,通过德尔菲法构建一套适合IVF-ET治疗超重、肥胖女性的有氧运动干预方案,为其提供理论依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

课题小组由8人组成,其中高级职称4人,中级职称4人;硕士4人,本科4人;其中3人曾经过系统地循证培训。课题小组的任务为文献查阅、拟订咨询问卷、发放回收问卷、数据统计分析。

1.2 构建方案初稿

以计划行为理论为基础,结合文献回顾形成方案初稿。课题小组成员检索中国知网、维普、万方、PubMed、ESHRE、ASRM等数据库近10年文献,中文检索词为体外受精-胚胎移植、超重、肥胖、有氧运动、方案、护理、构建等;英文检索词为IVF-ET、overweight、obesity、aerobic exercise、scheme、nursing、construct等,检索数据库中指南、证据总结、系统评价、Meta分析及原始文献,阅读检索结果的题目、摘要,对于符合要求的文献阅读全文进行初筛。小组成员对收集的资料进行整理归纳,经过2轮的小组会议讨论,对提纲中的各级指标进行逐条讨论,分析及修改,形成了方案的初稿,包括一级指标3个、二级指标8个、三级指标23个。采用Likert 5级评分法对各指标重要性及可操作性进行评分,重要性从“不重要”到“非常重要”依次计1～5分,可操作性从“不强”到“非常强”依次计1～5分,同时增设“修改意见”“需增加指标”“其他意见栏”供专家提出意见或者建议。

1.3 拟订专家咨询问卷

专家咨询问卷包括3部分:第1部分为致专家的信,介绍研究的背景、目的及咨询方法;第2部分为专家函询表,包括填表说明、各级指标条目评分表;第3部分为专家基本情况调查表,包括专家个人信息、判断依据及熟悉程度。判断依据对专家的影响程度来自实践经验、理论分析、参考文献、主观判断4个方面,程度均分为大、中、小3个等级。熟悉程度分为不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、较熟悉、非常熟悉5个等级。

1.4 遴选咨询专家

专家纳入标准:①自愿参加本研究并能持续参加本课题;②本科及以上学历;③中级及以上职称;④从事辅助生殖、内分泌或体育运动相关工作;⑤具备10年及以上的专业工作经验。

1.5 实施专家咨询

2021年7月—9月实施专家咨询。问卷以电子邮件或面对面纸质版本发放给专家,并要求2周内回复。第1轮问卷回收后,小组成员对于专家意见或建议进行归纳整理修改,形成第2版问卷,再次进行咨询。2轮咨询后专家意见趋于统一,结束咨询。指标筛选标准:重要性和可操作性评分均≥3.5分,且变异系数<0.25,予以保留。

1.6 统计学方法

运用Excel 2016、SPSS 23.0对数据进行双人录入及统计分析。定量资料采用频数、百分比(%)进行描述;整理专家的一般资料,计算专家积极性、权威程度、协调程度和意见集中程度。专家积极性以问卷回收率表示,权威程度以专家对指标的熟悉程度和判断依据的均值表示,熟悉程度从“不熟悉”到“非常熟悉”分别赋值0.2～1.0分,实践经验对判断影响程度从小到大分别赋值0.3分、0.4分、0.5分,理论分析对判断的影响程度从小、中、大分别赋值0.1分、0.2分、0.3分,参考文献及主观判断小、中、大三级均赋值0.1分,计算各位专家熟悉程度的均分和判断依据的均分,将两者相加除以2,即得出权威系数。协调程度以变异程度和肯德尔和谐系数表示,专家意见集中程度以均数和标准差表示。

2 结果

2.1 专家一般资料

共咨询15名专家,分别来自福建省、浙江省、吉林省、山东省、江西省、江苏省。函询专家一般资料见表1。

表1 专家一般资料

2.2 专家积极性、权威程度及协调程度

第1轮发放问卷18份,回收有效问卷15份,有效回收率为83%;第2轮发放问卷15份,回收有效问卷15份,有效回收率100%。专家权威程度为0.885和0.887。第2轮函询后,条目重要性和可操作性变异系数分别为0～0.17、0～0.19,肯德尔和谐系数分别为0.189和0.146,经χ2检验均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 指标修订结果

2轮专家函询后,结合专家意见和小组讨论,最终条目修改内容如下:增加三级指标1项,为“构建由专科医师、护士、运动专家组成的团队,进行监督与随访”;修改二级指标1项,将“饮食情况”加入“现状评估与认知建设”中;修改三级指标7项,包括“6个月内减去原体重的5%～10%”改为“6个月减去原体重的5%～10%,第1个月、第2个月减重2%～3%,第3个月、第4个月减重1%～2%,第5个月、第6个月减重1%～2%。针对严重肥胖者采用药物辅助治疗,若在头3个月体重下降≥5%,继续坚持药物辅助”,原条目制定的依据来源于2019中国超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识[11],本研究咨询的专家建议将减重目标具体到每个月,便于随时调整,同时专家根据美国生殖医学会2021年发布的肥胖和生育的专家共识[12],加入针对严重肥胖者药物辅助治疗减重目标的要求。另外,在三级指标中加入了其他修改内容在一般状况调查中加入“体重、婚姻状况、血生化项目”、运动方式中强调“3期考虑病人的卵巢增大或是在胚胎移植后,出于安全考虑,此时应充分告知病人避免剧烈运动及增加腹压的运动,以步行为主,同时应告知病人变换体位时动作亦缓慢。”同时加入“具体运动方式可根据病人基础、意愿以及熟悉程度选择”等。最终形成的干预方案包括一级指标3个、二级指标8个、三级指标24个,详见表2。

表2 基于德尔菲法构建体外受精-胚胎移植治疗中超重/肥胖女性有氧运动干预方案

层面 条目 重要性 评分(x±s,分)变异系数 可操作性 评分(x±s,分)变异系数Ⅱ-4 有氧运动理论及实践指导4.93±0.250.054.93±0.250.05Ⅲ-12 告知运动注意事项及终止运动指征4.87±0.340.074.87±0.340.07Ⅲ-13 协助病人下载心率监测软件,如心率记、指尖心率、知心心率等4.87±0.340.074.60±0.610.14Ⅲ-14 建立IVF-ET治疗微信平台,及时解答受试者的问题4.93±0.250.054.33±0.790.19Ⅲ-15 设定目标减重量及时限,6个月减去原体重的5%～10%,第1个月、第2个月减重2%～3%,第3个月、第4个月减重1%～2%,第5个月、第6个月减重1%～2%。针对严重肥胖者采用药物辅助治疗,若在头3个月体重下降≥5%,继续坚持药物辅助4.93±0.250.054.53±0.720.16主观规范(为病人提供全面的社会支持,形成有氧运动的良好习惯)Ⅰ-3 社会支持与随访激励4.87±0.340.074.67±0.700.16Ⅱ-5 家庭支持4.87±0.340.074.73±0.440.10Ⅲ-16 邀请家属与病人一起参加有氧运动知识小讲座4.80±0.400.094.87±0.340.07Ⅲ-17 鼓励家属共同参与运动计划4.87±0.500.114.87±0.340.07Ⅱ-6 同伴支持4.93±0.250.054.60±0.490.11Ⅲ-18 邀请减重成功者现场或通过视频分享运动体会及经验,鼓励病人坚持运动计划4.60±0.490.114.40±0.610.14Ⅲ-19 安排处于同一阶段的病人分享运动中的体验及问题,并分析其中的合理及不合理之处4.67±0.470.104.47±0.620.14Ⅱ-7 情绪管理4.87±0.340.074.67±0.600.13Ⅲ-20 心理咨询师积极倾听病人关于运动及疾病治疗情况的心声,纠正不良认知,并传授情绪管理技巧,每半月1次4.93±0.250.054.60±0.490.11Ⅱ-8 随访与激励4.60±0.610.134.47±0.620.14Ⅲ-21 构建由专科医师、护士、运动专家组成的团队,进行监督与随访4.80±0.400.094.80±0.400.09Ⅲ-22 发放运动日志,记录运动的日期、方式、强度、时长,每次上传至微信群4.87±0.340.074.67±0.470.10Ⅲ-23 建立病人随访档案,跟踪执行情况,每两日随访,每周汇总,每月记录体质量4.87±0.340.074.73±0.440.10Ⅲ-24 针对完成度高的受试者发放小礼品4.33±0.700.174.73±0.440.10

3 讨论

3.1 IVF-ET治疗中超重/肥胖女性有氧运动干预方案具有科学性和可靠性

计划行为理论认为影响行为的因素都是经由行为意向来间接影响行为的表现,而行为意向受到行为态度、主观规范和知觉行为的影响[9],本研究从态度、主观规范和知觉行为3个层面出发,构建有氧运动的干预方案,使该方案具有较强的科学性。本研究咨询的专家来自多个省份,包括生殖专科医生、护士、内分泌科医生及运动学专家,专业工作年限均为10年以上,具有丰富的专科知识及实践经验。2轮问卷回收率分别为83%及100%,表明专家对本研究的积极性高;权威系数大于0.7认为函询结果可靠[13],本研究中2轮咨询权威系数分别为0.885和0.887,表明专家意见较可靠;指标重要性及操作性评分的肯德尔和谐系数分别为0.189和0.146,差异有统计学意义,表明专家意见的协调程度较好。综上所述,该方案具有较好的科学性和可靠性。

3.2 IVF-ET治疗中超重/肥胖女性有氧运动干预方案的内容分析

有学者指出,在IVF-ET治疗前后2～6个月内形成较好的运动习惯,不仅能够获得较好的治疗结局,也能减轻不孕病人压力水平[14]。但目前国内对于行IVF-ET治疗女性的有氧运动干预方案报道尚少。本干预方案经过2轮的专家咨询,形成了3个一级指标:现状评估及认知建设、计划制定及实践指导、社会支持及随访激励,其中在第1个一级指标及其下属二三级指标中重要性评分满分条数最多,分别为现状评估与认知建设,病人的一般情况、运动状况及饮食情况评估,通过问卷调查病人运动状况及饮食情况,形成病人有氧运动的正确认知,说明每位专家认为做好病人的评估并让病人形成有氧运动的意识极其重要。

本研究方案立足于构建贯穿于IVF-ET整个治疗周期的有氧运动干预方案,同时结合各个治疗阶段给身体带来的不同影响,故将运动计划根据治疗的阶段性变化做了划分,具体体现在以下的三级指标中:根据IVF-ET治疗全过程,将运动计划分为治疗准备期、促排卵前期、促排卵后期-移植期,分别为1期、2期、3期;根据IVF-ET不同的治疗时期,运动原则、强度、方式应发生变化,这几项可操作性得分均较高,说明这一细分得到了专家的认可。

4 小结

本研究以计划行为理论为基础,同时通过文献回顾以及专家咨询法构建了有氧运动的干预方案,构建方法科学合理,内容可靠、可行、实用。干预方案贯穿整个IVF-ET治疗周期,且阶段分明,重点突出,体现了该方案兼具整体性和阶段性的特点。由于时间的限制,尚未进行该方案的临床实践,课题组下一步正准备运用此方案构建具体的运动方案并开展实践,以验证该方案的科学性及实用性,同时完善该方案。