食管癌病人经济毒性现状及影响因素研究

吕 扬,朱清淼,刘 畅,王诺筱萱,刘欣哲,孟 越,王 镇

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院,北京100021

恶性肿瘤是疾病治疗负担最重的高成本经济支出病种之一。国家癌症中心于2012年-2014年针对全国1.5万例癌症病人调查显示,77.6%认为疾病治疗给其带来了沉重的经济负担[1];尤其随着近些年新型肿瘤诊疗技术及精准治疗靶向及免疫药物的不断出现,恶性肿瘤生存期明显延长;同时也为病人及家庭带来了高额的治疗成本。“经济毒性”(financial toxicity,FT)这一术语由美国学者Zafar等[2]于2013年提出,指在癌症治疗过程中所产生高昂费用对病人及家庭带来的负面影响。这一概念自提出即在肿瘤领域引起广泛共鸣,昂贵的治疗成本给病人及家庭带来的抑郁、焦虑等心理压力,迫使病人改变甚至被迫中断肿瘤治疗,造成疗效不能达到预期,生活质量下降,生存期缩短[3]。遏制“灾难性治疗支出”,减轻肿瘤治疗造成的沉重经济负担,不仅是医学热点话题,更是重要的世界性民生问题[3]。2022年2月,国家癌症中心发布了全国癌症统计最新数据显示[4]:食管癌居恶性肿瘤发病率第6位,死亡率第5位。由于食管癌发病区域多集中于农村地区,早期发现率低;加之术前多采取放疗、化疗等多种新辅助治疗手段,手术时间长、创伤大,术后由于禁食所需多种营养制剂支持治疗;且由于患病多集中于老年人,合并多种慢性病,术后易发生多种并发症,康复时间迁延漫长[5-6]。尽管发病率呈现持续下降趋势,但食管癌作为我国传统高发癌症病种,疾病负担仍然较重[4]。食管癌是癌症经济毒性的重点防治与关注人群。了解食管癌病人经济毒性的发生、流行状况,明确其重要的影响因素,可帮助临床医护人员精准识别面临经济毒性高风险病人,同时可为国家政府及临床管理者制定有效的卫生政策及干预措施提供重要的科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2022年2月—8月,采用便利抽样法选取国家癌症中心北京某肿瘤医院胸外科就诊的食管癌病人作为研究对象。纳入标准:①病理诊断为食管癌,经胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除管状胃代食管颈部吻合手术的病人;②年龄≥18岁;③能够独立阅读和填写问卷。排除标准:①存在其他严重的脏器(心脑肾严重病变),精神病史及认知功能障碍病人;②合并其他类型癌症;③拒绝或因其他原因无法参加研究。本研究已获得医院伦理委员会批准(审批编号:NCC2022C-307)。

1.2 方法

1.2.1 测量指标及研究工具

1.2.1.1 一般资料

回顾国内外相关文献[7-8],结合食管癌疾病特征,编制病人一般资料问卷,包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况等社会人口学资料,以及治疗及疾病相关资料,如术前接受放疗、化疗、免疫治疗情况及合并慢性病史等。

1.2.1.2 经济毒性

采用中文版病人报告结局的经济毒性综合评分量表(Comprehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures,COST-PROM)[9]评估病人经济毒性状况。2017年由于慧会等[10]翻译成中文版引入国内。中文版COST-PROM内容效度为0.820,Cronbach′s α系数为0.889,是目前应用最广泛的经济毒性测评工具。量表由11个条目组成,使用Likert 5级评分法,总分0～44分,分值越低,经济毒性越严重;总分≤22分被判定为高经济毒性。

1.2.1.3 心理韧性

采用Connor-Davidson心理韧性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)测量[11]。该量表用于评估个体心理弹性水平。量表共包括10个条目,各条目采用1～5分5级计分,总分10～50分,得分越高代表心理弹性水平越高。该量表信效度良好,适合在我国成人中应用。

1.2.1.4 压力感知

采用压力知觉量表(Perceived Stress Scale,PSS)测量。该量表由美国研究者Cohen等于1983年编制[12],2003年由杨廷忠[13]编译和修订,用以测量个体感知到的压力或应激水平,在国际广泛用于压力测量,在国内具有良好的信效度。该量表共4个条目,各条目采用1～4分4级计分,总分4～16分。

1.2.1.5 自我效能

采用美国Lev EL教授研制的癌症病人自我管理效能问卷(Strategies Used by People to Promote Health,SUPPH),又称健康促进策略问卷[14]。我国学者钱会娟[15]将其汉化调试。中文版SUPPH共包括28个条目,总量表Cronbach′s α系数为0.970,各维度Cronbach′s α系数为0.849～0.959。采用5分值计分方式,1～5分分别表示没有信心、有一点信心、有信心、很有信心、非常有信心。分数越高表明个体自我效能感越强。

1.2.1.6 社会支持

采用Zimet等[16]编制的领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)测量。量表含12个自评项目,采用Likert 7级计分法,1分表示“极不同意”,7 分表示“极同意”,总分由所有条目分值累加,得分越高,社会支持程度越高。该量表各维度Cronbach′s α系数均大于0.8,内容效度和结构效度较好[17]。

1.2.2 资料收集

将所有问卷整合通过问卷星编制成电子版,并生成独立二维码。于病人手术后稳定康复期出院当天,取得病人知情同意后,由研究团队指导病人扫二维码,并采用统一指导语指导病人独立填写,对阅读能力欠佳者,由研究者逐条阅读协助填写。问卷当场填写并收回,确保可靠性。本研究共发放问卷198份,排除10份无效问卷(填写时间<30 s),最终回收有效问卷188份,有效回收率为94.9%。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象一般资料

188例病人年龄为39～78(60.99±8.26)岁;其中89.4%为男性;66.0%来源地为城市,34.0%为农村;文化程度以专科/高中为主(44.1%);94.7%为已婚;就业情况:43.6%为退休;医疗付费方式以城镇居民基本医疗保险为主(50.5%);20.2%有商业保险;术前129例(68.6%)病人接受化疗,化疗次数2～6次;术前28例(14.9%)病人接受放疗,放疗次数2～36次;术前63例(33.5%)病人接受免疫治疗,免疫治疗次数2～4次;84例(44.7%)有慢性病疾病史(糖尿病、高血压、心脏病等);住院天数为7～37(12.67±4.45)d。

2.2 COST-PROM得分

COST-PROM总分为(20.78±6.86)分。188例病人中,有136例(72.3%)总分≤22分,具体条目得分及排序见表1。

表1 COST-PROM各条目得分排序(n=188)

2.3 CD-RISC、PSS、SUPPH、PSSS得分

CD-RISC得分为10～50(33.84±8.07)分,处于中等水平; PSS得分为4～16(12.56±2.52)分,处于较高水平;SUPPH-28得分为55～140(95.01±22.78)分,处于中等水平;PSSS得分为12～84(60.99±14.25)分,处于中高等水平。

2.4 经济毒性单因素分析

单因素分析结果显示,不同来源地、医疗付费方式、术前接受化疗、术前接受免疫治疗、总住院天数、社会支持水平、压力感知水平、自我效能水平的食管癌病人经济毒性总分差异有统计学意义(P<0.05),详见表2、表3。

表2 食管癌病人COST-PROM分类变量单因素分析(n=188)

项目例数(%)COST-PROM总分(x±s) 统计值P职业 事业单位/公务员 55(29.3)21.740±6.612 企业/工人53(28.2)22.110±6.811 公司职员10(5.3)21.430±7.635F=1.7030.132 个体户10(5.3)21.290±6.601 自由职业者13(7.0)21.000±9.165 其他47(25.0)17.740±5.950医疗付费方式 公费医疗23(12.2)22.810±5.076 城镇居民基本医疗保险95(50.5)21.570±7.154 农村合作医疗60(31.9)18.540±6.961F=3.9280.010 自费 6(2.3)24.330±1.528 其他 4(2.3)20.000商业保险 有38(20.2)21.650±6.138t=0.7250.470 无150(79.8)20.560±7.042术前化疗 是 129(68.6)19.080±6.928t=-2.9320.016 否59(31.4)22.500±6.461术前放疗 是28(14.9)20.000±7.165t=-0.5360.593 否160(85.1)20.920±6.830术前免疫治疗 是 63(33.5)18.210±8.529t=-2.7220.009 否125(66.4)22.080±5.447其他慢性疾病 无 104(55.3)20.410±7.133t=-0.6850.495 有 84(44.7)21.250±6.536

表3 连续变量与食管癌病人经济毒性Pearson相关分析(n=188)

2.5 经济毒性影响因素的多因素分析

以经济毒性总分作为因变量,以单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量,进行多元线性逐步回归分析。自变量赋值如下,居住地:城市=1,农村=2;是否化疗:是=1,否=0;是否免疫治疗:是=1,否=0;其他年龄等连续性变量,以实际数值代入。结果显示:医疗付费方式,社会支持不是经济毒性的影响因素;来源地、住院天数、术前化疗、术前免疫治疗、压力感知、自我效能是食管癌病人经济毒性的影响因素,可解释总变异的32.2%。见表4。

表4 食管癌病人经济毒性多元线性逐步回归分析(n=188)

3 讨论

3.1 食管癌病人经济毒性问题严重,亟待关注

本研究显示,食管癌病人COST-PROM得分为(20.78±6.86)分,有136例(72.3%)病人总分≤22分,判定为高经济毒性,说明72.3%的食管癌病人都遭受严重的经济毒性问题。此外,目前国内研究采用COST-PROM量表同比测量,食管癌病人COST-PROM得分低于国内乳腺癌(21.2±8.1)分[18]、前列腺癌(21.0±4.0)分[19]及肿瘤内科化疗病人(21.72±7.9)分[20],同向比较表明食管癌病人较其他癌症病人其经济毒性更严重,亟待卫生政策管理者及肿瘤领域医护人员广泛关注。

具体条目中,经济毒性表现明显的内容为:有足够的存款、退休金和资产来支付治疗费用,我对目前的经济情况满意及在我的掌控范围之内、我的治疗自费额度比预期的要多很多等得分较低;表现不明显的内容为担心不能维持目前的工作和收入、不能像以前那样工作而感到沮丧等。分析原因主要为食管癌大多受累中老年病人,本研究病人平均年龄为60岁,且绝大部分都已退休,因此患病对其工作及收入影响较小,其经济毒性主要表现在因为治疗费用高而导致的经济压力,与其他多受累年轻病人的癌症病种(如乳腺癌),其经济毒性的内容表现有所不同[18]。

3.2 食管癌病人经济毒性影响因素

3.2.1 来源地与住院天数

本研究中,病人一般资料中只有来源地是影响因素,来源于农村的病人其经济毒性问题更严重。由于食管癌全程治疗费用较高,使得来自经济收入较低的农村病人更容易成为经济毒性的受累人群。然而,来源地是目前纳入回归模型唯一的人口学资料,年龄、职业、工作状况甚至医保付费方式对经济毒性无明显影响,与其他国外内研究结论有所不同[7-8,18]。可能由于本研究只选择了1所肿瘤医院食管癌术后病人,且样本量有限,建议日后基于多中心大样本量研究,证实更多的与食管癌经济毒性有关的人口学因素。

此外,研究显示住院天数越长,病人经济毒性越严重,与其他研究指出,住院天数是病人高额负担治疗费用主要影响因素的结果一致[21]。住院时间越长,一定程度上代表病人病情更复杂,肿瘤侵袭更严重,所需术后恢复时间越长;此外,住院天数的延长也在一定程度上代表病人术后出现并发症多,如出血、吻合口瘘、肺部感染等,会额外增加用药及治疗花费,加重病人经济负担。此研究结果也提示,全程、有效、精心的围术期护理可以帮助病人降低术后并发症,如协助病人早期下床、早期预见性判断及精准防治病人术后多种并发症的发生,帮助病人加快术后恢复,减少额外药物及治疗费用,缩短住院时间,是帮助病人降低经济毒性的重要举措[22]。

3.2.2 治疗状况如化疗及免疫治疗

本研究结果显示,术前接受化疗、免疫治疗的病人,其经济毒性状况较未接受病人更严重。2010年全美健康调查(NHIS)对1 556例癌症病人调查显示,存在复发、转移及接受化疗、放疗的病人其经济负担比例更高[23]。食管癌目前倡导新辅助治疗模式,即在手术前多接受放化疗及免疫治疗等多种治疗方式,便于病灶范围缩小,利于病人手术切除;然而,除了手术费用本身,术前的化疗及免疫治疗药物也给病人治疗费用带来了额外的经济负担。有研究者对湖北省城乡居民进行调查,部分抗肿瘤靶向药物及免疫药物即便是降价50%后再经医保报销,对相当一部分病人来说依然是很大的经济支出[24]。尤其是免疫治疗,作为一种新型治疗手段,是食管癌药物治疗领域的巨大突破,给食管癌病人带来了显著的生存获益;但进口免疫治疗药物价格昂贵,近年来随着大量国产免疫治疗药物上市并获得食管癌适应证,且通过国家医保谈判等价格大幅下降,未来医保覆盖的抗癌药物越来越多,相关国家政策医保政策的出台,将会有效降低癌症病人的经济毒性问题[3]。

3.2.3 压力感知与自我效能

除了来源地及治疗因素外,心理相关因素也是影响病人经济毒性的重要因素,也是临床医护人员有效帮助病人降低经济毒性的重要突破口。国内外其他研究也证实了社会心理学指标对经济毒性的重要影响,自费额度并不是导致病人经济毒性的唯一原因[8,25];进而更加印证了经济毒性的概念内涵,既包括客观的经济负担,又包括主观经济困扰[2]。

压力感知水平越高的食管癌病人,其经济毒性越严重。癌症的患病于病人而言,无论在躯体还是心理上,都是重大的甚至是致命的打击。无论是对于术后所带来的生理及心理的改变,或是由于患病高额治疗费用等诸多原因,都会加重病人压力及应激水平,压力感知水平越高,病人感受的主观经济负担越大,其经济毒性越严重[26]。自我效能对癌症病人从治疗到康复、术后身心状况、生活质量等具有重要影响。具有较高水平自我效能的病人,可以更好应对抗癌过程的负性情绪,具有更高的自我管理能力,可以更好应对治疗过程中及术后的副反应,治疗疗效更好,生活质量越好,康复效果越好[25]。因此,强化病人心理建设,多种心理干预手段的有效介入,帮助病人缓解压力及应激水平,减轻经济压力主观困扰,增强癌症自我效能,强化抗癌自我管理信心,减轻癌症相关症状所带来的药物、治疗、康复、护理费用等客观经济支出,提升生活质量,也是遏制食管癌病人经济毒性的有益策略[27]。

4 小结

本研究证实了食管癌病人经济毒性问题严重,亟待关注。来源地为农村地区、住院天数、术前化疗、免疫治疗、压力感知、自我效能是影响食管癌病人经济毒性的影响因素。经济毒性问题不仅仅是一个医学问题,更是社会问题。不同国家地区,经济毒性不尽相同。未来建议纳入更多的指标,全面探索及证实经济毒性的影响因素。本研究由于纳入研究对象大多来自我国北方地区,存在一定局限性,未来期望通过多中心大样本研究进一步探讨并验证研究结果。此外,建议对病人继续开展纵向追踪研究,关注经济毒性对病人生活质量、治疗依从性及远期预后的影响。