危重病人谵妄非药物预防策略的证据总结

梁小娟,段俊芳,张 艳,许晨丽,宋墨君,王俊丽

山西医科大学第二医院,山西030001

谵妄是一过性的器质性脑功能障碍,是由多种因素引起的临床综合征,主要表现为突然发作的认知异常、感知觉障碍、意识水平低下、注意力不集中、转移注意能力下降等。重症监护室(ICU)谵妄是重症医学科最常见的医学问题[1]。全球研究表明,危重病人谵妄发生率高达23%～56%[2-4]。一旦发生,会导致病人无法配合临床处置,导致病人机械通气时间延长,ICU住院时间延长[5],病死率增加[6],并显著增加出院时认知功能障碍的发生率[7]。目前,越来越多的证据建议使用非药物干预预防谵妄[8-9]。但是临床谵妄的非药物预防缺乏基于证据的可操作性的最佳证据进行指导,缺乏临床实用性。护理人员不能以科学的方法预防及管理谵妄,难以满足临床需要,因此,对危重病人谵妄的非药物预防证据有待进一步进行分析和总结。本研究通过系统检索国内外关于危重症病人谵妄非药物预防的防护策略,并运用循证的方法对证据进行评价和汇总,最终形成最佳证据,为临床医护人员进行谵妄的非药物预防提供循证依据,为制订和规范危重症病人非药物预防谵妄策略提供借鉴和参考。

1 研究方法

1.1 问题确立

采用上海复旦大学循证护理中心的问题开发工具[10],包含PIPOST成分,形成此次循证护理的初始问题,即P(目标人群):危重症病人;I(干预方法):谵妄的非药物预防措施;P(应用证据的专业人员):ICU医护人员;O(结局):谵妄发生率、持续时间;S(证据应用场所):ICU,包含所有内外科、急诊、综合 ICU;T(证据类型):指南、证据总结、最佳实践、系统评价,以及与本研究主题密切相关的原始研究等。

1.2 系统文献检索

根据证据金字塔模型[11],自上而下依次检索如下数据库和网站:英国国家卫生和临床优化研究所(NICE)、加拿大安大略注册护士专业协会(RNAO)、苏格兰校际指南网(SIGN)、新西兰指南工作组(NZGG)、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、澳大利亚Joanna Briggs Institute (JBI)循证卫生保健中心、CINAHL、PubMed、EMbase、中国知网(CNKI)、万方数据库、医脉通指南网。检索谵妄、心理、重症等相关协会网站,包括美国谵妄协会(ADS)、欧洲谵妄协会(EDA),以获得谵妄指南、最佳实践声明等。采用主题词与自由词相结合的方式构建检索策略,中文检索词为:“谵妄”“ICU综合征”“精神错乱”“ICU精神病”“症状性精神障碍”“重症监护病房综合征”,英文检索词为:“delirium”“ confus*”“organic brain syndrome”“icu syndrome”“clouding of consciousness”“brain failure”“confusional state”等。各数据库检索时限选择从2010年1月—2022年2月。

1.3 证据的纳入、排除标准

纳入标准:①研究对象为综合ICU的成年病人,研究内容涉及ICU谵妄的非药物预防;②研究类型为指南、证据总结、系统评价、随机对照试验(RCT)等原始研究;③实验性研究中非药物干预的措施多为一种或多种干预方式联合使用;④发表时间为2010年1月—2022年2月;⑤主要结局指标为谵妄发生率和(或)持续时间;⑥文献语种为中文、英文。

排除标准:①干预措施属于药物、非药物混合性研究;②无法获取全文;③信息不全、质量评价不佳、重复的文献。

1.4 证据质量的评价标准

1.4.1 指南

本研究指南的质量评价标准使用的是英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[12]。包括6个领域、23个条目和2个总体评估条目,每个条目的评分为1～7分,计算每个领域条目得分总和,随后通过公式[(获得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%]将其标准化为该领域可能的最高分数的百分比[12]。

1.4.2 系统评价

本研究系统评价标准采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心系统评价标准(2016)[13]。该评价工具包含11个评价项目,评价者需对每个项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。

1.4.3 证据总结

需追溯文献中证据对应的原始文献,根据原始文献研究类型选择澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)相对应的评价标准[14-15],对文献的研究类型进行对应的质量评价。

1.5 文献质量评价过程

由2名具有循证护理学研究背景的人员独立完成文献的质量评价,对难以确定是否纳入本研究的文献或评价意见冲突时,由护理循证专家裁决。当不同来源的证据结论冲突时,本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先。

1.6 证据等级及推荐级别

本研究采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[16],根据所纳入文献的研究设计类型对其进行预分级,分为Level 1～5等级,根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性,结合证据的JBI证据推荐级别原则,由小组成员讨论确定证据的推荐级别为A级推荐(强推荐)或B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征

初步检索共获得相关文献2 246篇,经2轮的筛选及质量评价最终纳入21篇,其中证据总结3篇[17-19],指南8篇[8-9,20-25],专家共识1篇[26],系统评价9篇[27-35],文献筛选流程及结果见图1,纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献基本特征

2.2 纳入研究质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究纳入8篇指南,评价结果见表2。

表2 指南的质量评价

2.2.2 系统评价的质量评价结果

本研究评价的9篇系统评价,评价结果见表3。

表3 系统评价的质量评价

2.2.3 专家共识的质量评价结果

本研究评价共纳入1篇专家共识,6个条目评价[14-15]结果均为“是”,允予纳入。

2.3 最佳证据总结及分析

通过对危重病人谵妄非药物预防的证据进行汇总,从谵妄的培训、评估与筛查、防治策略和随访4方面对证据进行整理、合并,形成了54条最佳证据,见表4。

表4 危重症病人非药物预防谵妄的最佳证据总结

项目 推荐条目质量等级推荐级别13 应考虑躁动-镇静水平对谵妄筛查的影响A级防治策略 a)多学科干预14 对所有RASS镇静评分-3～-4分的病人常规进行谵妄筛查Level 1A级15 有多学科团队(包括医生、护士、药剂师、呼吸师、康复师)Level 1A级16 确保医疗团队了解病人病情A级17 参与每天1次的多学科查房,检查ABCDEF 的落实情况(镇痛镇静的个体化策略实施)Level 2B级18 与团队成员之间沟通与交流Level 2B级19 对于神经认知功能减退、精神障碍、神经血管疾病的病人出现谵妄症状时,由老年科或精神科专业人员进行诊断B级20 对发生干预后未转阴的谵妄病人可转诊康复师治疗(由专业人员即康复师) 主导的康复计划(专业评估、计划和训练))Level 1B级21 神经精神会诊Level 1A级22 对谵妄的情况进行交接班A级23 与病人、家属及多学科团队成员共同制定并实施针对性的多元非药物管理计划A级24 保持护理的连续性,尽量保证每位病人的护理人员相对固定Level 1A级b)满足生理及心理需求25 优化生理状态:体温、氧合、体液和电解质、血糖、营养、排泄、疼痛等A级26 肠道功能允许条件下尽早实施肠内营养Level 1A级27 采用适当的方式与病人沟通( 采用语言或非语言方式)Level 1A级28 定期与病人口头沟通:沟通时言语平静、态度温和,避免争吵/冲突,承认病人的感受并表示关心;沟通时言语应简洁明了,使用短句,并确保提供的信息满足病人文化、认知及语言上的需求Level 1A级29 采用弹性探视制度,鼓励家庭参与,改善社会剥夺Level 1A级30 鼓励访视者参与病人的定向力训练、护理和喂养并及时告知医疗团队其观察到的病人行为上的改变Level 1A级31 为病人及照顾者提供信息支持和谵妄管理教育,提供社会支持Level 1A级32 护士促进的家庭参与心理护理:利用每个家庭独特的沟通技巧,为他们提供一个与危重病人以结构化和有意义的方式互动的机会Level 1A级33 提供病人关于住ICU的原因、每日的诊疗和护理计划及开展相关诊疗和护理活动的原因,并鼓励病人参与到诊疗和护理过程中Level 1A级34 评估病人意识状况、镇静深度、肌力、血流动力学、氧合等情况Level 1A级35 采取早期分级活动锻炼Level 1A级36 早期活动方案:基于病人力量、平衡、血流动力学稳定性、能力的4期活动方案Level 1A级37 运用视觉、触觉、动觉、听觉等教学方法,对“ICU住院预期”进行个性化、多层面的术前教育,术后阶段性干预Level 1A级38 维持 ICU 室温在 21.1～23.8 ℃、营造熟悉的氛围Level 1A级39 向病人解释不熟悉的声音/设备/人员Level 1A级40 将病人熟悉的物品置于床旁,保证安全环境Level 1A级41 时间定向:放置时钟和日历于病人可视范围内,反复口头提醒病人当前的日期、时间Level 2B级42 地点定向:告知病人目前所在具体位置并提供位置相关的清楚标识Level 2B级43 人物定向:反复提醒病人关键人物(多学科团队成员、亲属)的身份Level 2B级c)感官干预44 减少夜间声光刺激,护理操作集中,以优化睡眠、维持或恢复自然的昼夜节律Level 2B级45 控制夜晚光线,在夜间避免用药和调节照明Level 2A级46 晚上使用眼罩、耳塞促进睡眠,提高睡眠质量Level 2A级47 适当的照明;保持环境安静;提供钟表和日历Level 2A级48 日间提供合适、充足的照明,但不建议采用光照疗法Level 2A级49 噪声的控制Level 2A级50 轻音乐(4次/日)、用眼睛或助听器改善病人的视觉和听觉障碍Level 1A级51 采用替代疗法,如芳香疗法、按摩、足浴、背部按摩、放松技术等促进睡眠Level 5B级52 不常规实施脑电双频指数(BIS)、脑电图、多导睡眠图等物理睡眠监测促进早期活动的实施B级随访53 随访,监测康复情况,评估长期认知障碍的可能性A级54 谵妄管理策略实施的质量检查A级

3 讨论

3.1 培训

证据1、证据2介绍了对护士及家属进行谵妄培训。谢静颖等[36]对护士进行谵妄知信行现状调查发现,护士对病人谵妄管理知识掌握不全,得分率不足60%,而70%的护士认为自己掌握的谵妄知识不足以满足工作需求,提示护士对谵妄预防相关知识欠缺,但态度及培训需求较高。基于以上证据,建议对护士进行谵妄知识及评估工具的培训,形成全面的知识体系,提高护士对谵妄非药物预防的认知程度。研究显示家属参与病人谵妄预防能够明显降低病人谵妄发生率,缩短住院时间[37]。因此,建议对病人家属进行培训,充分调动家属的积极性,允许家属参与病人的早期康复及心理护理。

3.2 谵妄早期评估与筛查

证据3～证据14介绍了谵妄早期评估及筛查的相关内容。谵妄的早期筛查受到越来越多的关注[38]。吴菲霞等[39]构建的联合谵妄预测模型能够早期识别谵妄,有利于护理人员采取预见性的护理措施。研究证明,结合风险预测模型实施谵妄预防及护理,能够降低谵妄发生率,缩短谵妄发生时间,改善病人预后[40]。基于以上证据,建议建立规范的谵妄风险评估流程。病人入院24 h内即完成谵妄风险评估,入院后每8 h或每班进行规律评估。同时建议ICU医护人员使用ICU意识模糊评估量表进行谵妄筛查,使用ICU谵妄筛查量表进行严重程度评估。

3.3 防治策略

证据15～证据52分别从多学科干预、满足生理及心理需求、感官干预进行详细说明,介绍了谵妄非药物预防策略。预防谵妄的非药物干预策略已经在多部指南中优先推荐。因此,建议医护人员基于以上证据,结合证据应用场所及病人意愿,制定个性化、多方式预防干预方案,并进行随时调整。

3.4 随访

证据53和证据54提出对谵妄病人进行随访。但是证据中对随访的时间节点及内容没有明确界定,只是建议医护人员进行随访,评估病人认知功能状况,以及进行谵妄预防实施策略的质量评价。

4 小结

本研究总结了关于危重症谵妄非药物预防策略的最佳证据,并为临床医务人员及医疗决策者提供了解决该护理问题的循证依据。但是证据的形成往往只是研究进行的第一步,最终目的是将高质量的证据转化为临床实践方案,使病人受益、为危重症谵妄病人非药物性预防护理实践提供参考,提高医疗服务质量。综上所述,临床证据使用者需要深入了解证据应用的过程,从而制定干预方案,指导护理人员根据最佳证据解决临床问题。