悬吊运动治疗慢性腰痛疗效的Meta分析

杜丽梅,王晚红,丁 丽

1.甘肃省中医院,甘肃730050;2.甘肃中医药大学

慢性腰痛(chronic low back pain,CLBP)主要是以腰、骶及臀部疼痛为症状,并伴有神经、肌肉、骨骼生物力学紊乱的综合征[1]。据报道,慢性腰痛全球平均患病率为18.3%,40～69岁为易患人群,其女性患病率高于男性,慢性腰痛严重影响了病人的生活质量,成为病人就医的主要原因[2];目前其造成的医疗经济负担位居全球第六位,已成为世界重大公共卫生问题[3-4]。国内外治疗慢性腰痛的方法众多,如药物治疗、冲击波治疗、推拿治疗、电刺激治疗,但停止治疗后易复发,且费用昂贵,给病人心理带来较大的伤害[5-6]。因此,积极寻找关于治疗慢性腰痛的策略至关重要。运动疗法在慢性腰痛治疗中有着不可替代的作用,对慢性腰痛病人提高生活质量具有重要的意义[7]。悬吊运动训练或悬吊运动疗法(sling exercise therapy,SET)是一种特定形式的稳定训练,主要通过在不稳定的表面上进行机体感觉训练,使参与运动稳定性的神经肌肉力学正常化,重新训练肌肉运动单元,唤醒被抑制的动作,可以增强腰背肌肌力、改善功能障碍、防止肌肉萎缩、提高脊柱稳定性、缓解病人疼痛[8]。目前,国内外有关SET治疗慢性腰痛的相关报道较多[9-10],但大部分研究样本量较少,方法学质量较低,尚未有文献从SET针对慢性腰痛的治疗进行高质量的系统评价及Meta分析,缺乏高质量的循证医学证据。基于此,本研究通过详细的系统评价和Meta分析,对SET治疗慢性腰痛的疗效进行综合分析,以期为临床治疗的选择提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。

1.1.2 研究对象

符合国内外诊断标准的慢性腰痛病人,其性别、种族、国籍、病程、年龄不限。

1.1.3 干预措施

试验组采用SET治疗,对照组采用其他治疗。综合疗法如对照组采用其他治疗,试验组在对照组的基础上加SET治疗的也予以纳入,如针刺治疗与SET加针刺治疗比较。

1.1.4 结局指标

①视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS);②腰痛功能障碍指数评定量表(Oswestry Low Back Pain Disability Index,ODI);③疼痛数字评分量表(Numerical Pain Rating Scale,NPRS);④背伸肌力。

1.1.5 排除标准

①既往腰部手术史或腰部外伤史;②信息不全且无法获取相关数据;③重复发表的文献;④非中、英文文献;⑤综述等二次研究;⑥病人中途退出较多的研究。

1.2 文献检索策略

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、万方数据库、中国知网和维普数据库,检索国内外有关SET治疗慢性腰痛的随机对照试验研究,各数据库检索时限为建库至2022 年5月10日。另外,对所有纳入文献的相关参考文献进行逐一溯源,对符合纳入及排除标准的文献一并纳入。采用对主题词和自由词相结合的检索方式,中文检索词包括腰痛、腰背痛、下腰痛、下背痛、悬吊运动、悬吊训练等;英文检索词包括:sling exercise,suspension exercise,low back pain,low back ache,low backache,lumbar pain,backache,dorsalgia,LBP,lumbago。以PubMed为例,其具体检索策略如下。

#1 low back pain[MeSH Terms]

#2 low back pain*[Title/Abstract]OR low back ache*[Title/Abstract]OR low backache*[Title/Abstract]OR lumbar pain[Title/Abstract]OR backache[Title/Abstract]OR dorsalgia[Title/Abstract]OR LBP[Title/Abstract]OR lumbago[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 sling exercise*[Title/Abstract]OR suspension exercise*[Title/Abstract]

#5 #3 AND #4

1.3 文献筛选和资料提取

由2名本研究相关人员独立依据纳入和排除标准进行所有文献的筛选、提取相关资料并交叉验证纳入结果,如产生分歧,则通过第3名研究人员共同判断,再次检索数据并协商解决。文献筛选首先去重,再阅读文献题目,排除明显不符合纳入标准的文献,进一步阅读相关文献摘要及全文以确定最后纳入的文献。在提取资料过程中,如有需要,可以通过互联网平台,如电话、邮件联系原始研究者获取相关材料。提取内容主要包括:①基本资料(纳入研究文献的题目、第一作者、国家地区及发表年份);②纳入研究方法(随机对照方法、分配隐藏法、盲法等);③研究的基线资料(年龄、性别、样本量、病程);④试验组和对照组的干预措施(干预措施、疗程、治疗频次等);⑤结局指标(主要指标、次要指标、结果测量数据及随访时间)。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

质量评价由2名相关人员依次独立完成并交叉核对结果,如有分歧咨询第3名研究人员。偏倚风险采用Cochrane手册中RCT偏倚风险评价工具,从以下7个方面对相关文献进行质量评价:①随机序列的生成;②分配隐藏随机方案;③对研究对象及干预者设盲;④结果测评者的盲法设定;⑤结局数据的完整性分析;⑥研究结果的选择性报告;⑦其他方面的偏倚。

1.5 统计学方法

运用RevMan 5.4软件进行纳入数据分析,连续型定量资料选择均方差(mean difference,MD)或标准化均方差(standardized mean difference,SMD),当定量资料因评分系统及计算单位不同时采用SMD为效应指标;相同时采用MD,各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(confidence interval,CI)。定性资料采用比值比(odds ratio,OR)为效应指标,同时计算95%CI。研究结果间的异质性通过χ2检验(检验水准为α=0.05),并结合I2值分析异质性。若I2<50%且P>0.1时,异质性较小,则运用固定效应模型进行Meta分析;若I2≥50%且P<0.1时,表明存在统计学异质性较大,则应进一步分析异质性的原因,在消除异质性的影响后,运用随机效应模型再次进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检获得631篇,通过严格筛选,最终纳入12篇[11-22],涉及701例研究对象。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的基本特征见表1,最终纳入12篇[11-22]。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 偏倚风险评价结果

纳入的12篇文献[11-22]中,均有随机分配,其中6篇[12-14,17-19]采用随机数字表法,1篇[11]采用计算机随机分组法,其余文献均提及随机分组。在随机分配方案隐藏及盲法实施方面,其12篇均未提及。2篇文献[9,13]有报道具体的失访分析,其均为低风险,1篇文献[20]未描述失访分析,为高风险,其余文献结局数据均完整。在选择性报告方面,12篇均为低风险。偏倚风险评价结果见图2。

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 疼痛评分

纳入的12项研究[11-22]均报道了疼痛评分,其中9项研究[11-12,15-20,22]采用VAS,3项研究[13-14,21]采用NPRS。纳入的研究间异质较大(P<0.000 01,I2=77%),根据干预和对照措施的不同运用亚组分析,5项研究[11-12,17-18,20]比较了SET与中医治疗的疼痛评分,Meta分析结果显示试验组及对照组对病人疼痛的缓解差异有统计学意义[SMD=-0.79,95%CI(-1.01,-0.56),Z=7.11,P<0.000 1];7项研究[13-16,19,21-22]比较了SET与常规运动治疗的疼痛评分,Meta分析结果表明试验组与对照组对疼痛改善差异有统计学意义[SMD=-0.84,95%CI(-1.48,-0.20),Z=2.57,P=0.01]。见表2。

2.4.2 ODI评分

共纳入10项研究[11-12,14-19,21-22],报道了ODI评分,各研究间异质较大(P<0.000 01,I2=78%),根据两组不同治疗方式进行亚组分析,4项研究[11-12,17-18]比较了SET与中医治疗的ODI评分,结果显示两组不同干预方式对病人功能改善差异有统计学意义[MD=-4.61,95%CI(-8.03,-1.19),Z=2.64,P=0.008];6项研究[14-16,19,21-22],比较了SET与常规运动治疗的ODI评分,结果提示试验组较对照组对功能改善差异有统计学意义[MD=-3.54,95%CI(-5.80,-1.28),Z=3.07,P=0.002]。见表2。

2.4.3 背伸肌力

共纳入2项研究[16,19]报道了背伸肌力情况,异质性检验显示各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=72%),异质性的来源可能与文献的质量有关,则使用随机效应模型分析,Meta分析结果显示差异有统计学意义[SMD=6.22,95%CI(3.94,8.51),Z=5.34,P<0.000 01)],说明SET在增加背伸肌力方面优于常规运动。见表2。

表2 Meta分析结果汇总

3 讨论

本Meta分析结果显示,在缓解疼痛和改善功能障碍方面SET比常规运动疗法和中医治疗更有益,在增强背伸肌力方面,SET治疗比常规运动疗法更有效。近年慢性腰痛患病率明显增加,给社会和医疗带来了沉重的负担[23]。从解剖结构及生物力学角度看,慢性腰痛是由腰部结构不稳、不足以承受腰椎以上的负荷,从而引起腰椎稳定性下降。不良坐姿、局部核心肌力萎缩、椎间盘退变及功能异常都有可能导致腰椎稳定性下降[24]。而中医学认为引发慢性腰痛的原因有风寒湿邪入侵、肾气亏虚引起机体劳损、外伤;随着病情的迁延不愈,使腰局部气滞血瘀,不通则痛,从而引发疼痛。除此之外,慢性腰痛病人处于一种肌力减弱、腰椎结构不稳的薄弱状态。腰椎稳定性往往依靠小关节骨性结构、肌肉和韧带、中枢运动神经系统3个亚系维持。研究表明,深部核心肌肉腹横肌、多裂肌、盆壁肌和膈肌对维持脊柱稳定性起重要作用[25],依靠肌肉的主动收缩来控制脊柱小关节的稳定性[26]。疼痛会延迟腹横肌、多裂肌的收缩并抑制肌肉的活性,导致脊柱的稳定性变差[27]。

慢性腰痛以往最初的药物治疗只能针对病人的某种症状,只缓解了症状,而对病人的肌力及稳定性未起到作用。随着对慢性腰痛临床治疗认识的不断加深,SET疗法在医学领域受到广泛青睐。既往研究显示,SET疗法能显著减轻疼痛、改善功能、提高稳定性和协调性[28-29],其机制是提高躯干及四肢肌肉的活化,促进腰部感觉刺激的输入,激活躯干更深的肌群[30-31]。研究表明SET较常规疗法更能有效缓解慢性腰痛[32]。SET主要是针对肌肉骨骼疾病的一项新兴疗法[33],是由几个吊索安装在天花板上,通过将身体某些部位悬挂在悬吊系统上,使机体在一种不稳定状态下训练[34]。SET疗法主要通过在一种不稳定平面下募集更多的运动神经元,激活更多的肌纤维,增强肌力,使深部萎缩的肌肉充分暴露,有效地到达深层病灶,从而激活神经、肌肉系统,提高肌肉与神经传递,推动正确的收缩模式,缓解腰部疼痛,改善腰部功能障碍,增强躯干稳定性[35-38]。本研究结果显示,SET疗法与其他疗法相比,可改善腰部功能障碍,这与Koumantakis等[39]报道的研究结果一致。

本研究结果显示,SET可有效缓解病人疼痛症状,改善慢性腰痛病人的腰部功能障碍,提高背伸肌力。但本研究也存在一定的局限性:①纳入研究中对照组治疗方案不统一,这可能导致了研究间存在广泛的临床异质性;②由于语言及本研究的纳入与排除标准,导致纳入文献数量相对较少,可能影响结论的外推性;③纳入的研究全部提到了随机分组,但有一部分没有具体说明随机分组法的产生、分配隐藏法、盲法,这样可能造成一定的偏倚,从而影响研究结果。因此,未来需要开展多中心、大样本、高质量的RCT研究,为采用SET治疗慢性腰痛提供更可靠的临床依据。