君药及十枣汤君药刍议

崔国宁 周静 李晓刚 蔡胜芹

【摘 要】

十枣汤出自《伤寒杂病论》，历来对十枣汤的君药争论不休。根据十四五规划教材中定义的君药是针对主病或主证起主要治疗作用的药物，是方中不可或缺，且药力居首，通过分析十枣汤发现其中最不可缺少的药是大枣。故，十枣汤中大枣为君。通过考证古代及当代学者对君臣佐使的认识，认为应将君药定义为：君药首先是指针对主病或主证起主要治疗作用的药物，其在方中不可或缺；其次，君药在方中的药味较少，不论何药在作为君药时的用量比其作为臣、佐、使药应用时要大，这样对解释十枣汤中何者为君是有益的。

【关键词】

君药；十枣汤；中医

【中图分类号】R289.1   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）06-0011-03

Views on the Immaturity of JunYao and Ten Jujube Tangjun Medicine

CUI Guoning ZHOU Jing* LI Xiaogang CAI Shengqin

Department of Prescription Science， School of Pharmacy， Guizhou University of

Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550000， China

Abstract：

Shizao Decoction comes from “Treatise on Febrile Diseases and Miscellaneous Diseases”.There has always been an endless debate on the monarch medicine of Shizao Decoction. According to the definition in the textbook of the 14th Five-Year Plan， the monarch medicine is the medicine that plays the main role in the treatment of the main disease or the main syndrome.Through the analysis of Shizao Decoction， it is found that the most indispensable medicine should be jujube.By researching the understanding of ancient and contemporary scholars on the monarch， ministers and envoys， the author believes that the monarch medicine should be defined that the sovereign medicine refers to the medicine that plays a major role in the treatment of the main disease or main syndrome， and it is indispensable in the prescription;Secondly， the monarch medicine has fewer medicinal flavors in the prescription， and no matter what medicine is used as the monarch medicine， the dosage is larger than when it is used as the minister， assistant， and envoy. This is useful for explaining who is the king in Shizao Decoction.

Keywords：

Junyao; Ten Jujube Soup; Traditional Chinese Medicine

十棗汤出自《伤寒杂病论》，由甘遂、大戟、芫花和大枣组成，具攻下逐水的作用，是攻逐水饮之代表方。本方中大戟、甘遂、芫花三药性峻猛且毒性大，易伤正气，所以，在服法上将三药为沫，用大枣汤服以缓解其峻烈之性及毒性。十枣汤在临床上用于臌胀一症的治疗取得较好疗效［1］。其实，臌胀一症有多病，如肝硬化腹水、腹部结核腹水、肝癌腹水、血吸虫病腹水等［2］。因君臣佐使定义存在界限模糊，导致《方剂学》中不少处方君臣主次不分，构方无序，十枣汤便是其中一首方，所以应该对君药进一步定义以区别臣药，这样有助于区分十枣汤中的君药问题。

1 君臣佐使古代记载

《神农本草经》中最早记载君臣佐使，原书云：“上药一百二十种为君，主养命以应天，无毒，多服久服不伤人，欲轻身益气不老延年者，本《上经》。中药一百二十种为臣，主养性以应人，无毒有毒，斟酌其宜，欲遏病补虚羸者，本《中经》。下药一百二十种，为佐使，主治病以应地，多毒，不可久服。欲除寒热邪气、破积聚、愈疾者，本《下经》。”表明君臣佐使最早是指《本经》中药物上、中、下三品来化分［3］。其次，在《素问·至真要大论》中记载：“帝曰：‘善。方制君臣何谓也？岐伯曰：‘主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上下三品之谓也。帝曰：‘三品何谓？岐伯曰：‘所以明善恶之殊贯也。”岐伯认为针对疾病的主药为君药，辅佐主药者为臣药，与臣药呼应者是使药，药物上中下三品的划分是用之以明药性有无毒。后世医家分别持不同观点，如张元素《医学启源》中有云：“力大者为君”，“为君最多，臣次之，佐使又次之，药之于证，所主同者，则各等分也。”李杲继承《内经》中的观点，认为君药针对主症而设且用量最多，臣药、使药治疗兼症且药量少于君药。张景岳在《类经》云：“主病者，对证之要药也，故谓之君。君者味数少而分两重，赖之以为主也。佐君谓之臣，味数稍多而分两稍轻。”

2 当代学者对君臣佐使认识

有学者［4］认为君药是指针对主病或主症起主要治疗作用的药物且用量要大，这为中医学的临床疗效和学术评判起到较大地促进作用；陆寿康［5］认为中医临床处方必须遵循君臣佐使配伍关系，处方中各药的剂量应按君臣佐使关系逐级递减，主病的主药、君药用量须大，而佐使药宜量小而指向明确，将君药与佐使药相对用量配比差距显著之方称为大小剂量成方，提出绝不可君臣、主次不分而“等量”处之，否则会影响该方临床疗效。李飞［6］认为方剂中的君药，是针对主病、主证起主要治疗作用的药物，而臣药是辅助君药治疗主病、主证的药物，二者的区别是根据药力（包括药性、药量等）大小决定的。使药是方剂中具有引经与调和作用的药物。至于佐药，《内经》中未曾明确定义，但有“君臣佐使”“君一臣三佐五”“君一臣三佐九”之说，表明佐药在方中占有的药物较多。仝小林等［7］依据主治为君、兼治为臣、八纲为佐、引经为使的原则，选择对疾病有靶向治疗作用的中药或中药功能团为君药，以对君药有协助作用的中药或功能团作为臣药，再根据病性之寒热虚实属性选择佐药，先定君，再定臣，后定佐使，可使处方在不脱离辨证论治基础上，组合有序，以实现针对现代疾病的靶向治疗。综上，以上学者从药量、药力、主治证等方面对君药进行了定义，其说法莫衷一是，但理论依据来源不离《内经》“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上下三品之谓也”。及古人关于“力大者为君”这样一种思维模式。

3 十四五规划教材中对君臣佐使的定义

许二平等［8］主编的十四五规划教材《方剂学》中认为君药是指针对主病或主证起主要治疗作用的药物；臣药指辅助君药加强治疗主病（主证）或针对重要兼病（兼证）起主要治作用药物；佐药分佐助药、佐制药及反佐药；使药分引经药，调和药，根据以上对君臣佐使的分法，极易导致处方中君、臣界限模糊，不少处方甚至主次不分，构方无序。李冀等［9］编撰的十四五规划教材《方剂学》中认为君药是指针对主病或主症起主要治疗作用的药物，方中不可或缺，且药力居首，这样定义比以上定义较好。在邓中甲［10］主编的新世纪全国高等中医药院校规划教材《方剂学》中，对君臣佐使有一段说明，认为“在任何方剂组成中，君药不可缺少。一般来说，君药的药味较少，而且不论何药在作为君药时其用量比作为臣、佐、使药应用时要大”。举例：麻黄汤中的君药为麻黄，麻黄用量比其在阳和汤中作为佐药时的用量要大；桂枝汤中君药为桂枝，桂枝用量比其在五苓散中作为佐药时用量要大。所以，有必要对君药进一步地限定，以确定君药在方剂中的地位。

4 “君药”考

《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”在古代典籍文献中，单用“君”或“主”者比比皆是，但复合用“君主”一词却并不多见，表达的意义有名词词义的“公主”和主谓联动的词组用法（“主”作动词“主持、掌管”解），晋唐以后，合指古代国君、帝王、诸侯或国家统治者的意思［11］。“官”旧称担任国家或政府职务的人员。《易·系辞下》曰：“百官以治。”现在军队和外交界也还沿用，如：军官、武官、外交官［12］。此处君主之官指的应是“心”象征着像古代君王一样主持、掌管着一个国家。那么，在一个方剂中，君药就象征着君王一样，处在一个较高的位置，起着君主掌管、主持国家机器正常运行，发挥这样一个职能的药物。臣药就象征着像宰相一样辅助君药掌管，主持国家机器正常运行，发挥这样一个职能的药物。此外，国不可一日无君，君药在方剂中应该不可或缺。因此，结合上文关于君药的论述，君药应该定义为：君药是指针对主病或主证起主要治疗作用的药物，其在方中不可或缺；其次，君药在方中的药味较少，不论何药在作为君药时的用量比其作为臣、佐、使藥应用时要大。这几个方面为并列关系，使得君药与臣药区分开来。

5 十枣汤“君药”刍议

5.1 大枣为君 十枣汤攻逐水饮，主要用于水饮停蓄胸胁之胸水、腹水性属实者。此种水饮实证，非一般化饮渗利之品所能胜任，必须峻攻、猛逐，速战速决，方克有济。方中甘遂、大戟、芫花均为逐水峻药，可使脏腑、经隧、胸胁积水迅速去除。方中并配大枣缓和诸药烈性，培补脾胃正气，以共奏攻逐水饮之功。此方在仲景治水方中，为最峻烈的一方。甘遂、大戟、芫花禀性最毒，三者举而并用，有夹攻水邪窠穴之力，如此必然会伤及脾胃，故取大而肥者红枣十枚煎汤送服，一则顾其脾胃，防攻逐伤正，且能培土制水；一则缓其峻毒和诸药烈性，实为以毒攻毒又尽善尽美之代表方，为了告诫人们驱邪不忘扶正，故以“十枣”命名［13］。 笔者认为，本方取名十枣汤还有三点，一是用来区分甘草，其均具有调和药性的特点，张仲景担心医者忽视十八反，起到提醒之目的；二是大枣益气补脾，加“十”字体现顾护脾胃的重要性，从反面衬托其他三味药的峻烈之性；三是本方以十枣汤命名是为了告诫后人在应用本方时不要忘记用大枣冲服，突出大枣在本方中的重要作用。陈亦人《伤寒论译释》中将“大枣”立为君药，原书云：“十枣汤内的大戟、芫花、甘遂都是逐水猛药，而甘遂之力尤峻，最易损伤脾胃，故用大枣为君以培补中气，并借以解毒制水。”［14］柯琴《伤寒来苏集》中云：“然邪之所凑，其气必虚；以毒药攻邪，必伤及脾胃…然此药最毒，参术所不能君，甘草又与之相反，故选十枣之大而肥者以君。”吴谦的《医宗金鉴》卷二十六-三十三中亦有云：“然此药最毒，参术所不能君，甘草又与之相反，故选十枣之大而肥者以君之，一以顾其脾胃，一以缓其峻毒。”

5.2 君药不可或缺 在西汉·司马迁《史记·准阴侯列传》中记载：“上尝从容与信言诸将能不，各有差。上问曰：‘如我能将几何？信曰：‘陛下不过能将十万。上曰：‘于君何如？曰：‘臣多多而益善耳。上笑曰：‘多多益善，何为为我禽？信曰：‘陛下不能将兵，而善将将，此乃信之所以为陛下禽也。且陛下所谓天授，非人力也。”十枣汤中遂、戟、芫花攻逐水饮，如同韩信攻城伐寨，无所不能，而大枣则如同高祖刘邦善于驾驭将领，在方中发挥君主一样的职能，其在方中不可缺少，故为君药。

5.3 君药用量最大 李杲《脾胃论》云：“君药分量最多，臣次之，使药又次之，不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”张元素云：“为君最多，臣次之，佐使又次之。药之于证，所主同者，则各等分。”其都认为君药用量最多，臣药、使药药量少于前者。在十枣汤中，大枣用量最多。此外，十枣汤中“君药”不能局限为10枚大枣，也可以是多于10枚，因为方中的遂、戟、芫花禀性不仅最毒，而且功效最猛，用大枣煎汤送服，意在防止这几味药药性太过猛烈而伤及正气，其次，大枣补中益气，能培补脾胃正气，体现了培土制水之法。有研究［15］表明加味十枣汤［大枣20枚，甘遂0.5～1 g（<60岁1 g，≥60岁用0.5 g），大戟0.5 g，芫花0.5 g，炙黄芪30 g，生晒参12 g］联合胸腔化疗治疗肺癌恶性胸腔积液33例，疗效显著提升，此化裁方用大枣20枚。现代临床应用本方，大枣一般用至10～15枚左右［16-17］。

5.4 其他证据佐证 大枣为君在《神农本草经》中，大枣为上品，甘遂，大戟，芫花为下品，上品为君，下品为佐使。再者，十枣汤出自《伤寒杂病论》，书中方名多以其君药命名。目前，十枣汤在临床上应用时，还可将甘遂、大戟、芫花打成粉装入胶囊，从小剂量1～3 g起，用大枣汤冲服，再依据证候逐渐增加剂量，或者与补益药交替服用，这些措施都是为了缓和甘遂、大戟、芫化的峻烈之性［18］。综上，十枣汤中大枣为君至关重要。

6 结语

君臣佐使是组方的基本结构，是体现治法，保证疗效的主要手段，只有有目的地、合理地使用君臣佐使才能更好地发挥其对临床的指导作用，所以临床辨证用药时不应该局限于君臣佐使的定义，此外，对于临床上病机复杂的患者，常常会把多个经方组合起来应用，分析时只需分清主次，按照各经方的功用组合即可，但是在学术方面，应该讲清十枣汤大枣为君意义所在，这样有助于学生更好地理解本方并大胆应用。为进一步厘清君药与其他药的区别，结合以上论述，笔者认为方剂中君药应该定义：君药是指针对主病或主证起主要治疗作用的药物，其在方中不可或缺；其次，君药在方中的药味较少；不论何药在作为君药时的用量比其作为臣、佐、使药应用时要大，这样也有助于理解将十枣汤中大枣为君的用意。

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（收稿日期：2022-06-24 編辑：陶希睿）