基于“脾为之卫”浅谈大肠癌前病变的中医病机

林梅芳 付肖岩

【摘 要】

结直肠癌是常见癌症之一，西医对大肠癌防治的手段有限。通过探讨“脾为之卫”的理论内涵，以此为切入点讨论大肠癌前病变的中医病机。大肠癌前病变的中医病机为本虚标实，虚实夹杂。以脾虚为本，痰湿、瘀血、气滞、癌毒为标。充分认识大肠癌前病变的中医病机，可为防治结直肠癌提供思路。

【关键词】 脾为之卫;大肠癌前病变;中医病机

【中图分类号】R574.63   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）06-0001-04

Discussion on of Traditional Chinese Medicine Pathogenesis of Precancerous Lesions of

Colorectal cancer from “Spleen as the Defense”

LIN Meifang FU Xiaoyan*

The Second Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350003，China

Abstract：

Colorectal cancer is one of the common types of cancer， western medicine limited means of colorectal cancer prevention. To explore the theory connotation of “Spleen as the Defense”， as a breakthrough point to discuss traditional Chinese medicine pathogenesis of precancerous lesions of colorectal cancer.The traditional Chinese medicine pathogenesis of precancerous lesions of colorectal cancer is mainly deficiency and excess， based on the weakness of spleen， phlegm dampness，qi stagnation，blood stasis，cancer and toxin. Fully aware of the traditional Chinese medicine pathogenesis of precancerous lesions of colorectal cancer，for the prevention and treatment of colorectal cancer.

Keywords：

Spleen as the Defense;Traditional Chinese Medicine Pathogenesis;Precancerous Lesions of Colorectal Cancer

GLOBOCAN 2020年國际癌症研究机构提供的全球癌症的估计数据，数据提示全球结直肠癌（colorectal cancer，CRC）新发病例估计超过190万例，居恶性肿瘤第3位，CRC相关死亡人数居恶性肿瘤第2位［1］。2020年我国CRC新发病例55.5万例，成为第二大常见癌症，我国CRC死亡率暂居第5位［2］。我国人口众多，即使CRC发病率略有上升，也将会对面临风险的个人带来巨大威胁和巨大的经济负担。国内专家共识将结直肠癌前病变定义为： 与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括腺瘤、腺瘤病、与炎症性肠病（ inflammatory bowel disease，IBD）相关的异型增生以及畸变隐窝灶伴有异型增生者［3］。目前IBD的治疗多采用西药，但副作用和并发症多，结直肠腺瘤多通过内镜下摘除，但术后定期复查肠镜过程中高要求的肠道准备和经济压力无疑加重了部分患者的身心负担。大肠癌变机制主要有两个，其一为炎症性肠病→炎症性肠病相关的异型增生→肠癌途径;其二为正常黏膜上皮→腺瘤→腺癌途径。IBD从发病至癌变平均17年，腺瘤于5年、10年、20年发展为癌的累积率分别为2.5%、8.0%、24.0%［4］。大肠癌前病变进展至结直肠癌过程需要一定时间，若能在此过程中有效控制病变继续发展，或逆转病变，可达到有效降低肠癌发病率的目的，对于患者更是受益颇大。近年来，中医学在改善大肠癌前病变临床症状、预防结直肠腺瘤术后复发方面优势显著。中医理论认为疾病的发生、发展及转归与人体的邪正虚衰相关，“脾”的功能正常与否是决定正气盛衰的关键。本文以“脾”为着入点浅谈大肠癌前病变的中医病机，以期能够指导临床。

1 中医对大肠癌前病变的认识

由于历史条件限制，古人对本病的认识有限，中医古籍未见关于“大肠癌前病变”病名的详细记载及对其的区分。中医通过望闻问切诊疗疾病，西医医疗技术的快速发展如电子结肠镜的出现令医者的望诊范围得到了拓展，不再局限于体外的表现。通过肠镜检查可看到大肠癌前病变或表现为糜烂，或表现为隆起。大肠癌前病变常无症状，或症状不显，亦可伴随腹痛、黏液脓血便、腹泻、便秘等改变素日排便习惯等的警示症状。遂以下围绕大肠癌前病变的症状及内镜下表现加以讨论其中医病名。“肠澼”一词出自《素问·通评虚实论》。《古今医鉴》记载：“夫肠澼者，大便下血也。”即肠澼为便血。张景岳认为“痢疾一证，即《内经》之肠澼也”。“澼”指垢腻粘滑似涕似脓的液体，自肠排出。故“痢疾”可作为大肠癌前病变病名。另《灵枢·水胀》记载：“肠覃如何？……因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生。”“瘜”者，“寄肉”也（《说文解字》），“恶肉”也（《广韵》）。对于文中的“肠覃”一词的认识，《证治准绳·杂病》提到：“夫肠者大肠也，覃者延也。……有所系止而结瘕在内贴着，其延久不已，是名肠覃也。”综上，大肠癌前病变可归属于中医“痢疾”“肠澼”“瘜肉”“肠蕈”“癥瘕”“积聚”等范畴。大肠癌前病变病症复杂，病名虽多，然不可拘泥于其中。

2 脾为之卫理论及来源

《灵枢·师传》有云：“脾者主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶。”此处“卫”为何意？多篇古文对其进行了阐释，如《玉篇·行部》曰：“衞，护也。”《说文解字》中提到：“衛，宿衛也。从韋、从帀，从行。行，列衛也。”［5］《国语·齐语》：“以衞诸夏之地。”“衛”和“衞”两个字都是“卫”的繁体书写。认为“卫”乃守卫、防护之意。“脾者主为卫”应是指出脾有守卫、防护的作用。《素问·痹论》中有云：“衞者，水谷之悍气也。”指出“卫者”生于水谷，源于脾胃。另曰：“熏于肓膜，散于胸腹。逆其气则病，从其气则愈。”指出卫气循行于脉外，分布于肓膜、胸腹。卫气乃“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”（《灵枢·本藏》），发挥保护机体的免疫屏障作用，清除内脏邪气，防御外邪入侵。当卫气功能失常时，机体的守卫减弱，就会令病邪入侵。“脾者主为卫，五脏六腑之护卫也。”两处“卫”皆出于《内经》。由此推断，“脾为之卫”可能与卫气功能相似。《素问·奇病论》提到：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。”脾胃相互表里，相辅相成，“脾为脏腑之护卫”是基于脾胃运化功能正常的基础上，脾胃运化腐熟水谷，脾升胃降，小肠泌别清浊，共同化生气血津液以供养五脏六腑、四肢百骸。若“脾为之卫”功能失常，则气血生化乏源，卫气失于充养，不足以抵御外邪；当脾处于病理状态时，脾失健运，水谷蓄积，饮食失节可加重脾病，湿浊等病理产物内生，影响脏腑功能运行；脾不足以灌四傍，五脏六腑失去脾的护卫，依五行生克及脏腑表里关系相互影响，遂百病由生。

3 脾胃与肠的生理关系

藏象学说是中医学基础理论的重要内容之一，其与西医学最直观的不同之处在于，中医所指的脏腑并非是单一、具象的现代解剖学脏器，其生理功能可能囊括了西医多个脏器的功能。所以西医所指的肠道属于中医广义的“脾胃”范畴，这也符合中医的整体观念。《灵枢·本输》云：“大肠、小肠，皆属于胃。是足阳明（经）也。”人体经络内属脏腑，外络于肢节。脾与胃相表里，胃肠经气相接，关系紧密，胃气充足，胃肠生理功能正常，腠理充实，机体抗邪能力则强。脾胃运化津液，大肠主津，小肠主液，共同参与人体的水液代谢，调节人体的气血运行。当饮食不节时，脾胃运化失常，气血津液化生乏源，小肠的泌别清浊以及大肠的传导变化作用失去了脾气健运的前提，气血运行失常。此即“大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理。若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉”（《黄帝针经》）。在五行生克中，大肠属金，小肠属火，胃属土，火为土之母，子病犯母，金为土之子，母病及子。脾胃的功能状态常影响大肠、小肠的功能。

4 “脾为之卫”功能失常与大肠癌前病变

病机是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理。大肠癌前病变含有多种病理形式，笔者根据是否伴有不同程度异型增生将疾病病机分为两个阶段。

4.1 脾气虚弱，兼夹湿、浊、瘀等病理因素 IBD内镜下表现为肠粘膜多发糜烂、溃疡，主要临床表现为反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便伴里急后重等症状。结直肠腺瘤在内镜下多表现为黏膜隆起赘生物，主要临床表现可为腹痛、腹泻、便血等。中医认为大肠癌前病变临床诸症与“脾为之卫”功能失常关系甚密。《医权初编》有云：“饮食先入于胃，俟脾胃运化……浊气下入大小肠，是脾胃为分金炉也。”脾气健运，则五脏六腑得以维持正常生理功能；若脾失健运，水谷不能化，清阳不升，水湿无力运化，久聚生湿，则生飧泄；湿聚不行，久蕴成浊，两者相合蕴结于肠道，大肠传导失司，气机不畅，不通则痛，或脾虚肝乘，发为腹痛；脾主血，脾有生血之能，统血之功。脾失健运，气血生化无源，脉道空虚，血液则失于统摄，溢于脉外。气虚则血虚，血虚则气虚，两者相互依附，一损俱损。加之湿浊久蕴于肠道，热邪内生，久病致瘀，瘀热伤络，故见脓血便。“热附于血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”，瘀血不去，新血难生，气血愈虚，新肉难生。“有诸形于内，必形于外”，脾开窍于口，在体合肌肉，可见到IBD关节损伤、皮肤黏膜病变如口腔溃疡、结节性红斑等肠外表现［6］。湿性黏滞，胶着难清，病程缠绵，常致IBD久病难愈，难见速效。结直肠腺瘤亦是如此，即使已经切除，术后复查时有复发。肠道湿热积久，久病入络，阻滞气血，瘀血难行，临床上大肠癌前病变患者常有舌质紫暗、脉涩等表现，内镜检查可见肠道粘膜赘生物等肠络瘀阻之象。

4.2 脏腑功能失调，癌毒侵袭 周仲瑛教授在长期临床实践的基础上提出“癌毒”理论学说。周仲瑛教授认为“癌毒”是导致癌病的病机关键，其是在脏腑功能失调，气血郁滞的基础上，受内外多种因素诱导生成［7］。大肠癌前病变常因伴有异型增生导致癌变风险升高，大肠癌前病变的病机为脾气虚弱，气血津液分布失常，酿生湿浊、瘀血等病理產物，邪实壅盛搏结于肠道，肠络反复受损，积渐生变，癌毒渐成，出现伴异型增生的大肠癌前病变。癌毒的形成非一日之功，大肠癌前病变时癌毒已在萌芽阶段，此时临床常无症状或症状不显，若不及时干预，截断病势，则癌毒蓄积，与痰瘀互为搏结而成形，在至虚之处留着而滋生结为有形之物，耗脏腑精血自养而增生导致诸症皆呈［8］。

5 现代研究

IBD的病因和发病机制目前尚未完全清楚，涉及多方面因素，其中免疫因素在IBD发生、发展过程中发挥的作用尤为重要。肠上皮表面与肠腔中存在的大量微生物群落直接接触，但没出现慢性炎症的原因是肠上皮细胞在肠黏膜腔构成物理屏障［9］，防止细菌粘附和细胞旁扩散到下层的宿主组织，由杯状细胞合成的黏液层构成功能屏障，区分共生细菌和病原体，使黏膜未直接接触细菌，受到保护［10］。IBD患者黏膜免疫系统缺陷［11］，如Swidsinski等［12］发现IBD患者表现出黏膜表面相关细菌数量增加，提示肠道黏膜屏障失稳。卫气与现代医学中免疫系统具有“防御、调控、监视”等功能的认识相似。人体第一道防线是皮肤和黏膜。卫气则“循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸膛”（《素问·痹论》），抵外邪，除内邪，保卫人体。许朝进等［13］认为卫气具有防御、监督与自稳功能，卫气重要的物质基础是参与黏膜免疫的细胞分子，监督功能与γ/δT细胞相关，自稳功能与肠上皮细胞相关。说明脾胃运化精微为后天免疫系统的完善奠定了物质基础。张仲景指出“四季脾旺不受邪”，脾气健运是人体正气充盛的功能基础，气血津液充足的供养是人体正气的物质基础。临床数据证实中老年人是结直肠息肉的好发人群。分析原因可能是中老年人多数胃肠动力减弱，粪便于肠道停留的时间更久，反复刺激肠道黏膜，加之年老者多免疫力低下，外界抗原刺激的敏感性升高，最终引起肠道细胞克隆增殖、分化及凋亡失去平衡［14］。肥胖是CRC发病的危险因素。中医认为“肥人多痰，胖人多湿”，肥胖的病位在肌肉和脾胃，多由年老体弱或过食肥甘导致脾虚，水液停聚，酿生痰湿，导致气郁、血瘀等病理产物。幽门螺杆菌感染是发生CRC、结直肠腺瘤的危险因素［15］。脾胃衰，卫气“免疫屏障”作用渐弱，邪毒内生，幽门螺杆菌感染，胃酸分泌减少，影响肠道菌群，肠道黏膜屏障被破坏，促进结直肠腺瘤或CRC的发生［16］。

6 大肠癌前病变的中医治疗原则

综合古籍记载及西医学对大肠癌前病变的认识，总结大肠癌前病变的主要病机为脾虚基础上的痰、湿、瘀、癌毒搏结于肠道所致，其病位在肠道，涉及脾胃，病性多为本虚标实，虚实夹杂。其治疗应健脾扶正为本，祛邪防癌为要。《慎斋遗书》提到：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。”病久不愈，邪已去仍病，乃脾气虚弱，中焦不运，“脾为之卫”功能失常，邪可复来，应当扶正。“扶正”是一个慢性的过程，无法一蹴而就。健运脾胃应当贯穿于诊治疾病全程，尤其是IBD缓解期或结直肠腺瘤切除术后。现代研究［17］证实健运脾胃类的中药如四君子汤具有抗结肠癌作用，此以“健脾”扶助人体正气，祛邪抗癌。

7 小结

笔者从“脾为之卫”的概念和内涵出发，根据大肠癌前病变的临床表现及内镜下检查表现，论述其中医病机。结合西医对大肠癌前病变发病机制及高危因素的探究，发现其与中医病机有共通之处，证明“脾”的功能至关重要。基于中医“治未病”思想，已知“脾为之卫”功能失常将提高患大肠癌前病变及肠癌的风险，应根据个体情况进行干预，未病先防、既病防变、瘥后防复。正常肠粘膜发展为大肠癌前病变，常症状不显，临床多依托于肠镜检查结果或病理结果，若没有的话，此时应“辨病”与“辨证”结合，当无病可辨时，可先辨证，先“安未受邪之地”。在大肠癌前病变发展为肠癌的过程中，中医药无论何时干预都有可能逆转病变。

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（收稿日期：2022-04-04 编辑：陶希睿）