后牙区种植支持单冠长期修复效果及影响因素分析

许嘉琳,赵 鹏,张先玉,吴豪阳

郑州大学第一附属医院口腔种植科 郑州 450052

种植义齿以其美观、咀嚼效能高、无需磨削正常邻牙组织等优点,受到越来越多牙列缺损患者的喜爱,已经成为修复牙列缺损的首要手段。由于种植体设计和制作工艺的进步,种植体的5 a存留率可达97.2%,10 a存留率可达95.2%[1]。但随着种植体使用寿命的延长,种植体并发症发生风险也在增加。种植并发症根据其属性可分为生物并发症、美学并发症、机械并发症和工艺并发症,因机械并发症和工艺并发症发生与修复密不可分,通常统称为修复并发症[2],主要包括修复体崩瓷、脱粘接、基台及螺丝松动、基台及螺丝折断和种植体折断。本研究回顾性分析接受后牙区种植支持单冠修复的742例患者的资料,聚焦于修复并发症的发生情况,对种植支持单冠的长期修复效果进行评价,并分析修复并发症发生的影响因素,以期对维持种植修复体的长久稳定提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2010年1月至2015年12月在郑州大学第一附属医院口腔种植科行后牙区种植单冠修复且行使功能达5 a以上的患者。纳入标准:①种植时年满18岁,邻牙无严重牙周病及根尖周疾病,或在种植时邻牙病变已得到控制。②行后牙区种植支持单冠修复,且上部修复体完成并行使功能5 a以上。③病历资料记录完整,影像学资料完整,有定期复诊记录。排除标准:种植体已植入但尚未完成戴牙。本研究已得到该院伦理审查委员会的审批(批准号:2021-KY-1138)。

1.2 操作方法术前对拟种植区域做全面的检查和评估,根据种植部位骨量条件确定种植方案。种植体植入后3～6个月,确定完成骨结合后,进行印模制取,修复上部结构。永久修复体的固位方式[3]采用螺丝固位(34颗)、粘接固位(812颗)或非螺丝非粘接固位(254颗),修复体材料包括金属烤瓷冠(88颗)、氧化锆全瓷冠(758颗)或聚合瓷冠(254颗),粘接固位使用U200自粘接树脂型水门汀(美国3M)。螺丝固位的修复体顺螺丝通道方向戴入,确认被动就位后,以规定的扭矩拧紧,封闭螺丝孔。非粘接非螺丝固位的修复体(Bicon聚合瓷一体化基台冠)采用敲击固位。上部修复体就位后调牙合、抛光。修复完成后即刻拍摄X射线片,确认修复体是否完全就位,周围是否有粘接剂残留,未完全就位或周围有粘接剂残留者给予处理。所有种植体的上部结构修复过程均由固定的3名修复医师完成。

1.3 观察指标资料采集截至2022年4月31日。①种植体存留:采用Misch等[4]提出的存留标准,即仍能行使功能的种植体定义为种植体存留。②修复体成功以及存留情况:根据Tey等[5]的标准,修复体成功定义为修复体在整个病历记录期间没有发生任何并发症,失败是指在病历记录中修复体已被更换或是需要被更换,存留指病历记录中修复体仍在原位行使临床功能。③修复并发症发生情况:修复并发症主要包括崩瓷、粘接固位的修复体发生脱粘接、基台及螺丝松动、基台及螺丝折断和种植体折断。以病历记录发现并发症的时间作为修复并发症的发生时间。

1.4 统计学处理采用SPSS 21.0分析。应用χ2检验和两独立样本t检验比较两组性别、年龄、不良咬合习惯、修复体位置,牙位、基台类型、修复体材料等的差异,将差异有统计学意义的变量纳入Logistics回归模型进行分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料本研究共纳入742例患者,年龄18～78岁,中位年龄48岁;种植修复体1 100颗,修复体行使功能(8.0±1.3) a。

2.2 种植体的存留率种植7～12 a后,1 100颗中有13颗种植失败,其中1颗因为种植体折断而拔除;1颗自行松动脱落;其余11颗因种植体周围炎导致种植体周围骨吸收,出现种植体松动而取出。13颗中有1颗在拔除1 a后再次种植,未录入再次种植修复的数据。种植体存留率为98.8%。

2.3 修复体成功及存留情况933颗种植修复体未发生并发症,修复成功率为84.8%。945个上部修复体仍在患者口中行使功能,修复体存留率为85.9%。

2.4 修复并发症的发生情况1 100颗修复体中167颗发生修复并发症,修复并发症发生率为15.2%。85颗种植单冠修复体发生崩瓷,发生率为7.7%。812颗粘接固位修复体中有52颗发生脱粘接,发生率为6.4%。42颗修复体出现基台及螺丝松动,发生率为3.8%;仅有5颗出现基台及螺丝折断,1颗发生折断。发生上述修复并发症的种植单冠,155个选择返厂重做,其余的经过调改、重新粘接或紧固螺丝后继续使用。

2.5 修复并发症的影响因素分析

2.5.1崩瓷的影响因素分析 崩瓷发生和未发生组患者的临床特征比较见表1。崩瓷影响因素的Logistic回归分析见表2。不良咬合习惯和聚合瓷冠是崩瓷的危险因素。

表1 崩瓷发生和未发生组患者临床特征的比较 例

表2 崩瓷影响因素的Logistic回归分析

2.5.2脱粘接的影响因素分析 脱粘接发生和未发生组患者的临床特征比较见表3。脱粘接影响因素的Logistic回归分析结果见表4。不良咬合习惯和磨牙牙位是脱粘接的危险因素。

表3 脱粘接发生和未发生组患者临床特征的比较 例

续表3

表4 脱粘接影响因素的Logistic回归分析

2.5.3基台及螺丝松动的影响因素分析 基台及螺丝松动发生和未发生患者的临床特征比较见表5,影响因素的Logistic回归分析见表6。个性化基台是基台及螺丝松动的危险因素。

表5 基台及螺丝松动发生和未发生组患者的临床特征比较 例

表6 螺丝及基台松动影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

与国外的同类研究[1,6]比较,本研究种植体在后牙区获得了较高存留率,但修复体存留率略低。但是这些研究报道的牙位并不区分前牙区和后牙区。有研究[7]指出,后牙区修复并发症发生率大于前牙区,这可能是本研究修复体存留率稍低的主要原因。

本研究结果显示不良咬合习惯和聚合瓷冠是崩瓷的危险因素,不良咬合习惯和磨牙牙位是脱粘接的危险因素,个性化基台是基台及螺丝松动的危险因素。低年龄组脱粘接和基台及螺丝松动的发生率较高年龄组高,这可能是由于高龄患者的咀嚼力减退与饮食习惯改变所致。发生脱粘接、崩瓷、基台及螺丝松动等修复并发症的患者大多有磨牙症、紧咬牙、喜食硬物等不良咬合习惯,这种不良咬合习惯会导致修复体过度负载,更容易发生修复并发症,甚至导致种植失败[8]。对于咬合负载过大的患者,咬合面可以减少颊舌径并降低牙尖高度。对于夜磨牙的患者,制作颌垫分散咬合应力;同时应建立种植体相互保护牙合,避免产生咬合高点[9]。

作者发现聚合瓷冠的崩瓷发生率要高于烤瓷冠和全瓷冠,与近期的一项研究[10]结论相同。聚合瓷是一种类瓷树脂材料,兼顾了陶瓷的硬度和树脂的高弹性。有学者[11]认为,树脂基质陶瓷的弯曲模量较小,容易发生崩瓷。但是聚合瓷的弹性模量与天然牙接近,对种植修复体受力可以起到缓冲作用,减少修复体并发症的发生因此被推荐在种植体上使用[12]。烤瓷修复体与氧化锆全瓷修复体的崩瓷发生率差异无统计学意义,这与以往研究[13]的结果相同。崩瓷的发生提示牙冠承受了过重的咬合应力,为避免发生更严重的修复并发症,遇到发生崩瓷的患者时,需要医师仔细排查应力集中点。对于后牙区面积较小的崩瓷,可以直接抛光,而对于大面积反复崩瓷的患者,可以改做全金属或者全氧化锆冠[14]。

本研究中脱粘接的发生率略高于同类研究[1,6]。这可能与患者在后牙区牙列缺损后缺失修复治疗意识,导致对合牙伸长,无法保证充足的修复空间有关。在Worni等[15]的研究中,固位丧失的发生率主要取决于粘接剂的类型和基台高度。在临床治疗过程中需要严格控制修复的适应证,对于对颌牙伸长的患者要正畸压低或者调磨对颌天然牙。本研究结果显示磨牙牙位是脱粘接的危险因素,这可能是由于磨牙所承受的咀嚼力和咀嚼效能大于前磨牙[16]。发生脱粘接的修复体,大多通过再次粘接继续使用,对于反复脱落的修复体,可以通过更换大直径、表面粗化处理过的个性化基台增大固位力。

有研究[17]结果显示成品基台的抗断裂性能、抗疲劳性能、螺丝部位的稳定性、内部适合性和边缘适合性均优于个性化基台,成品基台的使用可以减少机械并发症和生物并发症发生的风险。本研究中基台与螺丝松动低于国外同类研究[1,6],是因为大多数患者选择粘接固位的牙冠[18]。此外,预负荷是基台螺丝稳定的关键,在戴冠过程中应遵守制造商推荐的扭矩值,减少基台与螺丝松动的发生率[19]。

本研究的局限性在于数据代表性不足。另外,由于国产种植体起步晚,本研究所纳入的种植体多数为进口种植,在今后的研究中应增加对国产种植体的分析。

综上所述,长期行使功能的后牙区种植单冠获得了可预期的成功率,其中不良咬合习惯和聚合瓷冠与崩瓷有关,不良咬合习惯和磨牙牙位与脱粘接有关,个性化基台与基台及螺丝松动有关。建立完善的随访和复查机制,及时解决种植修复体出现的问题,是提高修复体寿命、减少患者椅旁操作时间的关键。