长期护理保险社商合作实践:青岛与海淀的比较

肖艳林,陈肖彬,张燕,吴素雄

温州医科大学公共卫生与管理学院,浙江 温州 325035

近年来,随着人口老龄化进程的加剧以及老年人口规模的不断增长,失能老人的长期护理需求也迅速增加。同时,随着少子化、小型化的家庭结构变迁,老年人抚养比率不断增长,传统的家庭照护功能在逐渐弱化,老年人长期照护问题走向社会化。基于此,建立社会性的老年人长期护理保险体系是应对老龄化危机、适应社会发展需求的现实选择。2012年,青岛市最先开始长期护理保险探索, 2016年,人社部颁布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》),提出在包括青岛、南通在内的15个城市开展长期护理保险试点工作。《指导意见》明确指出,社会保险经办机构可以探索委托管理、购买以及定制护理产品和服务等多种途径和方式,积极发挥有资质的商业保险机构的作用,探索社商协作,建立起符合地区实际的长期护理保险制度[1]。经过几年的探索与发展,各试点地区另辟蹊径,走出了各具特色的长护险之路,其中,值得一提的是青岛市等试点城市在试点方案中凸显了社商合作的新视角,呈现出长期护理保险多样化发展借鉴思路[2]。北京市海淀区虽不在试点城市之列,但也在自行试点社商合作形式的长期护理保险。从各试点地区的规范文件和具体实践来看,基于合作范围、职能划分、监管方式、盈亏机制等方面的差异,目前社商合作的主要模式可以归纳为以下两种:青岛市的委托代理模式,海淀区的补贴运营模式[3]。因此,本文立足于青岛市和北京市海淀区两个试点城市长期护理保险社商合作的具体实践,旨在分析其所呈现的优势和存在的问题,以及提出力所能及的优化见解。

1 长期护理保险社商协作的试点实践

自2015年国家发布《指导意见》以来,明确指出各试点城市要积极探索长护险方面的社商协作,各试点地区先后在此政策基础上制定了推动长期护理保险发展的政策性文件。2018年,青岛市制定印发《青岛市长期护理保险暂行办法》,2021年修订通过《青岛市长期护理保险办法》,2020青岛市医疗保障局、财政局印发《关于做好青岛市长期护理保险经办服务管理工作的通知》。2016年,北京市海淀区人民政府印发《海淀区居家养老失能护理互助保险试点办法》。两个城市在社商合作层面的具体实践不尽相同,为了更好了解并分析各地的实践做法,本文对这两个地区进行考察,比较其各自社商合作机制和应用特点。

1.1 青岛市社商合作实践

委托代理模式《青岛市长期护理保险办法》明确提出要引入社会化力量参与护理保险经办服务和管理[4],在具体实践中,涉及四大主体:医疗保障行政部门、长期护理保险经办机构(医保)、商业保险公司和护理服务机构(如图1所示)。首先,政府管理部门居于整个制度设计的顶层,负责总体统筹、经办机构和护理服务机构的行政管理工作。其次,护理保险经办机构负责长期护理保险的组织实施,具体包括资金收支、基金投资运营、定点护理服务机构管理和业务经办管理,这对医保机构来说工作量无疑是巨大的,因此,在这一环节引入商业保险公司,委托其承担部分长护险经办职能。通过政府招标,中国人民健康保险公司中标[5],扮演“出纳”角色,协助医保机构开展经办业务,具体负责参保人员失能等级评定、待遇给付结算、护理服务机构管理、评鉴考核等事项[6],此外,中国人民健康保险公司还拥有部分基金收支管理职能。青岛市的社商合作实践从本质上来说,属于政府主导下的公私合作机制[7],经办机构将部分经办职能委托给商业保险公司,商业保险公司参与长期护理保险经办管理,并根据服务人口、运行成本、工作绩效等因素收取经办服务管理费用[4]。一方面,极大减轻了医保机构的工作压力,另一方面也充分发挥商业保险机构的效率优势[8]。

图1 青岛市社商合作运行机制

1.2 海淀区社商合作实践

补贴运营模式海淀区长期护理保险社商合作实践严格意义上来说是一种“管办分离、社保搭台、商保竞技”的市场化运营模式[9]。在此种模式中,商业保险公司作为运营主体,发挥核心作用,政府行政部门发挥政策性引导和监督职能。2016年,海淀区政府与人寿保险北京分公司签订合作协议,由该公司在海淀区开展长期护理保险服务,政府提供一定的补贴。在具体实践中,涉及以下几个方面:一是人寿保险北京分公司对自愿投保的参保人进行核保、委托第三方评鉴机构进行失能等级评估;二是行政管理机构负责照护服务机构的准入审核、协议商业保险结构的监督管理以及对参保者进行补贴;三是人寿保险北京分公司作为经办机构,一方面与行政管理部门签订服务协议,负责参保者保费收缴、服务支付结算以及基金运营管理,另一方面,与照护服务机构签约,对其进行服务费用审核与结算支付[10](如图2所示)。

图2 北京市海淀区社商合作运行机制

2 长期护理保险社商协作的局限性比较

2.1 合作范围方面

引入商业保险公司参与长期护理保险经办管理的初衷是为了促进长期护理保险制度的健康发展。然而,这种合作实际发挥的效能却有赖于商业保险公司参与的程度[11]。青岛市社商合作实践中,商业保险公司参与程度仅限于部分服务层面的经办职能,而保险基金筹集与投资增值运营只能牢牢握在医保机构手中,与青岛市相比,海淀区商业保险公司参与深度则扩大至基金投资运营层面,从这点来说,青岛市社商合作范围显得不那么广阔,商业保险公司的优势不能完全显现出来。另一方面,存在合作的商业保险公司主体单一化的问题,譬如,青岛市仅中国人民健康保险公司中标参与长期护理保险经办管理,海淀区仅人寿保险北京分公司参与合作。合作主体单一化,存在两个弊端,一是商业保险公司缺乏竞争机制,形成一家独大,二是整个长期护理保险经办管理业务全部归于一家商业保险公司,工作量巨大,在兼顾长护险合作业务的同时也不能放弃其原有业务,这样一来,长护险经办效率势必会大打折扣,难符预期。

2.2 运营监管方面

从两地试点监管情况来看,青岛市商业保险公司仅参与部分长期护理保险经办业务,需要受到其委托方医保机构的监管,向医保机构汇报长护险经办业务工作,对委托方负责。海淀区商业保险公司即是唯一经办机构,受权于上级行政管理部门(民政局),受民政局老龄委监管。可以看出,在两地社商合作监管机制中,其监管主体均遵循“谁引入,谁监管”的内部监管原则[12],导致内部监管机构局限单一,力有不逮。此外,两地也未对监管方式、监管范围、监管内容等事项作出明确规定,因此,监管效果不得而知。第三方等外部监管能扩大监管范围,弥补内部监管主体欠缺的不足,提升监管效能,但是,两地也未有探索尝试。

2.3 合作稳定性方面

在长期护理保险试点实践中,引入商业保险公司实行社商合作是政府和市场资源配置的组合,是将市场力量引入公共产品和服供给领域的创新举措[13]。合作效果能否最大限度体现出来,取决于合作目标是否冲突,合作关系是否稳定。在合作过程中,医保机构希望通过合作发挥商业保险优势,促进长期护理保险健康发展,而商业保险公司天然的逐利本能可能与政府部门追求社会效益最大化的目标存在分歧。从两地实践来看,青岛市商业保险公司的盈利主要来源于医保机构按服务人口、运行成本、工作绩效等因素给予的委托管理费用,商业保险公司只有微利空间,合作机制对其激励性不强,长远来看会影响合作稳定性及合作效率。海淀区商业保险公司除接受政府管理部门补贴之外,还独立投资运营长期护理保险基金,盈亏由其自行承担。海淀区的自愿参保制度决定了商业保险公司的盈亏与否取决于参保人数与护理成本的多少,从这一点来说也会存在逆向选择和道德风险问题[14],这会将潜在客户排除在外,增加赔付成本,影响商业保险公司预期利润的实现和经营的可持续性[15],若能长期盈利,则合作关系持续,如盈利出现问题,基于理性商业保险公司就会选择退出合作,这就导致合作稳定性减弱。

3 长期护理保险社商协作的优化措施

本文针对上述长期护理保险社商合作试点城市存在的问题,提出优化路径(如图3所示)。

图3 长期护理保险社商合作优化路径

3.1 合理把握合作范围

由于制度视角不同,青岛市和海淀区长期护理保险社商合作中商业保险公司参与范围、参与程度均不同,如何合理划分合作范围,是必须要考虑的问题。首先,在监管到位的同时,政府机构要进一步放权,给予商业保险公司更多的职能。政府与商业保险机构之间要建立基于平等互惠的“公私合作伙伴关系”[16],长期护理保险服务给付的特殊性和失能等级评定的复杂性决定了这项工作的艰巨性和困难度。医保机构在承担巨量医保经办工作的同时难以兼顾长期护理保险的经办服务,将长期护理保险经办业务委托有资质的商业保险公司,不但可以减轻人力、物力、财力方面的负担,而且商业保险机构具有专业经办队伍和先进经办管理经验,具有不可比拟的市场经营优势[17],政府管理部门或者医保机构只需扮演好政策制定着与监督者的角色。其次,在引入商业保险机构的同时,要充分考虑市场竞争机制的作用。政府管理部门要采取激励措施鼓励各类商业保险公司积极参与竞标,多元的经办主体之间形成充分竞争,在避免一家独大的同时又能提升经办效率[18]。

3.2 科学布局内外监管

长期护理保险服务给付的特性,以及制度的公益性都要求政府部门加强对经办主体以及经办流程等的监管[19]。首先是行政管理部门的内部监管,单独倚靠医保机构的业务监管显然不够,因此,可探索成立政府部门间的监督评估管理机构,主体可包括医保机构、民政部门以及银保监机构等,科学制定专门的监督程序与监督机制,形成稳定运行的长期护理保险社商合作监管制度,这样一来,不但能减轻单独部门监管的压力,同时也能充分发挥集体监管的专业优势[20]。但是,在这个过程中需要注意监管部门间的职责定位和协调共同。其次,要探索发挥外部监管的可能。要积极探索高校、科研机构等第三方监管方式,一方面,无利益勾连的第三方机构具有更专业的监管技能,可能给出更公平公正的监管结果,另一方面,外部监管也能有效弥补政府内部监管的弊端与漏洞。通过合理布局内外监管机制,确保商业保险公司职权扩大的同时不会单纯逐利,使之保证市场盈利性与社会公益性的平衡。

3.3 建立长效合作机制

从目前两地的试点情况来看,长期护理保险的平稳运行关键在于社商合作机制中商业保险公司的积极性,因此,需要建立激励性的长效合作机制。医保机构以及负有政策制定、监督管理职能的相关行政部门在加强制度风险控制的同时提升商业保险公司积极性。而激励性机制的讨论焦点在于商业保险公司对长期护理保险基金所拥有的权限和盈利方式两个方面。在青岛市委托代理模式下,商业保险公司权限仅仅触及基金管理,盈利方式来源于相对固定的委托管理费用,海淀区的补贴经营模式扩大了商业保险公司的权限,商业保险公司的盈利除政府补贴外,还来源于基金增值收入。两相比较,后者对商业保险公司的激励性更大。因此,可从扩大商业保险公司职权和明确盈亏两方面着手。首先,在前述监管机制的完善下,政府部门逐步放权,给予商业保险公司更大的经营自主性,这与行业发展趋势亦是一致的。其次,要明确商业保险公司盈亏原则,确保商业保险公司“有利可图”,提高商业保险公司合作积极性。无论选择何种合作方式,以上方面均是必须考虑的。

利益冲突无