妊娠期肝内胆汁淤积症患者不良妊娠结局的危险因素分析

陈文丹 韩凤琼 张金凤 林悦 郭俊豪 宋爱峰 潘海燕

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)以妊娠中晚期的皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征,易引起早产、羊水污染、宫内窘迫和胎儿死亡等不良妊娠结局,发病率为0.1%～15.6%[1-4]。ICP导致胎儿发生不良结局的发病原因和机制尚不明确,可能与孕妇高激素状态、免疫、遗传、环境等因素相关[5-7]。ICP早期无特征性的临床表现,随着疾病的进展,不良妊娠结局的风险增大,往往对胎儿造成不可挽回的后果。

资料与方法

一、一般资料

纳入2019年6月至2021年12月在广州医科大学顺德妇女儿童医院的ICP孕妇365例,其中发生不良妊娠结局107例(29.3%),未发生不良妊娠结局258例(70.7%)。

二、纳入和排除标准

ICP纳入标准:诊断标准符合《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)》[8]。排除标准:①其他原因引起的瘙痒、黄疸和肝功能异常者;②合并严重心、肾、肺等脏器疾病;③无完整临床就诊资料。

三 、研究方法

收集患者以下资料:①人口学指标,包括年龄、身高、体重、民族、职业; ②妊娠基本信息,包括ICP发病时间、产妇类型,孕产史、妊娠合并症等;③孕期生化指标,包括血常规、黄疸三项、凝血功能、尿常规、肝功能、肾功能等临床生化指标。

四、统计学分析

结 果

一、 人口学指标

发生不良妊娠结局组与未发生不良妊娠结局组人口学指标比较,除年龄差异有统计学意义(P<0.05)外,其他指标均差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 两组人口学指标比较

二、 妊娠基本资料的比较

ICP发病时间、胚胎移植率、双胎妊娠率两组间差异有统计学意义(P<0. 05)。见表2。

表2 两组妊娠基本资料比较[例(%)]

三、临床生化指标比较

两组间的总胆汁酸( TBA)、直接胆红素(DBil)、ALT 、AST、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、球蛋白(GLB)、γ-谷氨酰转肽酶(GTP)、前蛋白(PA)、二氧化碳(CO2)、尿酸(UA)、搏动指数(PI)、脐动脉收缩压与舒张压的比值(S/D)、双顶径(BPD)、头围(HC)、腹围(AC)、股骨长度(FL)、血小板计数( PLT) 、血小板压积( PCT) 、血清钙(Ca)、血清铁(Fe)差异有统计学意义(P<0. 05),总胆红素(TBil)、间接胆红素(IBil)、脐带血流阻力(RI)、羊水厚径(AFD)、酮体(KET)差异无统计学意义(P>0. 05),见表3。

表3 两组临床生化指标比较(±s)

四、ICP不良妊娠结局发病风险模型分析

将上述差异有统计学意义的指标纳入多因素 logistic回归分析,以是否发生ICP不良妊娠结局为因变量,构建ICP不良妊娠结局发病风险模型。二分类变量直接纳入模型,多分类变量以哑变量的形式纳入模型,赋值见表4。

表4 变量的赋值

多因素 logistic 回归分析,其中TBA、FL、UA、年龄、AST、双胎妊娠差异有统计学意义(P<0. 05) ,见表5。

表5 多因素 logistic 回归分析结果

讨 论

ICP 是妊娠中晚期特有的一种并发症,对母亲和婴儿都有影响。ICP的发生具有明显种族、地域以及季节性差异,病因较为复杂,因此不同地域、人群ICP流行病学特点存在差异;对胎儿危害较大,可导致早产、新生儿黄疸等多种围产期并发症,因此需要对疾病进行及时诊断、及早发现疾病并进行科学干预[9-12]。

本研究结果显示,高龄、高总胆汁酸、股骨长度、双胎妊娠、高AST及高尿酸,增加了ICP孕妇发生不良妊娠结局的风险。

一项Meta分析表明,胆汁酸水平与新生儿不良结局有关,重度 ICP 母亲分娩的新生儿早产、羊水粪染、窒息、呼吸窘迫的风险均明显升高[7]。高浓度TBA水平影响胎盘正常血流灌注,加大胎儿宫内缺氧风险,伴有胎儿血氧分压降低、心肌收缩下降等从而引发宫内窘迫[13]。

正常情况下每天有1/5尿酸经肾脏排出,尿酸升高说明孕妇的肾脏功能受损,可以反映患者肝内胆汁淤积程度,若胆汁排泄存在问题,会一定程度导致尿酸排泄障碍,两者互相影响会进一步增加ICP发生。其可能的机制是血尿酸水平升高能够抑制氨基酸代谢,进而影响胎儿发育和孕产妇的妊娠结局。另外,血尿酸水平的升高会影响血管内皮细胞的发育,进而影响营养供应。此外,母体的高血尿酸能够直接刺激炎症通路引起炎症应激和功能障碍,使胎儿发育受到影响,最终导致不良妊娠结局[14]。随着年龄增长,包括子宫在内的器官机能均逐渐衰退,妊娠耐受力降低。子宫及子宫肌层血管发生硬化导致血流减少,使不良妊娠结局发生的概率升高[15-16]。此外,由于胆汁酸浓度过高可经多种途径对胎盘的功能产生不良作用,进一步阻碍胎儿的生长发育。不良结局组的孕妇AST比较高, AST位于肝细胞线粒体内,能及时反映胆汁淤积时肝细胞的损伤程度[17-18]。不良妊娠结局的孕妇双胎妊娠率比较高,其原因可能为双胎妊娠的孕妇雌激素水平升高,其代谢产物导致胆盐输出泵转运功能下降,从而引起胆汁酸蓄积,导致ICP 发病风险增加[19]。从而使不良妊娠结局发生的概率升高。

综上所述,年龄、总胆汁酸、股骨长度、双胎妊娠、AST及尿酸均为ICP孕妇是否发生不良妊娠结局的影响因素,应加强孕期监测,避免不良妊娠发生,以保障母婴健康。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。