初次分娩孕妇血红蛋白与产后出血的相关性研究

时秀锋 孟冉 孟灿灿 董芳香

摘要 目的：评估初次分娩孕妇血红蛋白与产后出血的关系。方法：采用回顾性队列研究，选取2019年—2020年某三级医院分娩的6 032例初产妇为研究对象。结果：入选的6 032例孕妇中有1 179例发生贫血，发生率为19.5%；产后出血213例，产后出血发生率3.5%。调整混杂因素后，血红蛋白与产后出血呈负相关［OR=0.98，95%CI（0.97，0.99），P<0.05］；与血红蛋白≥110 g/L相比，血红蛋白100～110 g/L时产后出血风险增加57%［OR=1.57，95%CI（1.08，2.29）］，血红蛋白70～<100 g/L时产后出血风险增加163%［OR=2.63，95%CI（1.71，4.04），P<0.05］。随着血红蛋白逐级降低，产后出血风险增加幅度呈逐渐增加趋势（P<0.05）。结论：血红蛋白和产后出血为半U形曲线关系，血红蛋白低于121 g/L时，血红蛋白和产后出血呈负相关。贫血是产后出血的危险因素，轻度贫血亦能增加产后出血风险。

关鍵词 血红蛋白；产后出血；初产妇；队列研究；护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.026

产后出血是严重的公共卫生问题，也是发展中国家孕妇死亡的主要原因［1］。2016年全球范围内1/3以上的育龄期女性患有贫血，孕妇贫血是临床关注的重点［2－3］。孕妇贫血与产后出血的关系备受关注，然而研究结论仍存在争议。2019年的一项荟萃分析指出，孕期血红蛋白<110 g/L时，产后出血风险增加［OR=1.84，95%CI（1.42，2.37）］［4］。另一项荟萃分析指出，严重贫血时（血红蛋白<70 g/L）产后出血风险增加，但轻度贫血和中度贫血与产后出血无相关性［5］。这些结论均是基于非中国人的队列或病例对照研究，多数未调整混杂因素［4－5］。而种族差异、社会经济状况和孕龄大小对产后出血的影响却不容忽视［6－7］。目前，中国女性妊娠期贫血患病率在10%～40%，以轻度贫血最常见，其次为中度贫血，重度贫血少见［8－9］。本研究探讨初次分娩孕妇血红蛋白与产后出血的相关性，为临床筛查高风险孕妇和制定相关措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选2019年—2020年某三级医院产科病房住院的孕妇。纳入标准：①初次分娩；②年龄≥18岁；③妊娠≥37周；④单活胎；⑤要求经阴道试产者。排除标准：①血红蛋白数据缺失（入院至分娩前）；②死产；③妊娠期有输血史。

1.2 研究方法

本研究为回顾性队列研究，入选时间为2019年1月1日—2020年12月31日，观察时间为孕妇入院待产至分娩出院。医院要求所有孕妇在入院时进行血常规检查。资料来自医院HIS系统数据库，数据由专职人员收集，血红蛋白源于孕妇住院后首次血常规结果，匿名化处理后录入系统。本研究得到了医院伦理审查委员会的审查和批准。在队列的纳入过程中，排除了分娩前血红蛋白结果缺失（n=16）、死产（n=6）及妊娠期有输血史（n=5）的孕妇，最终有6 032例孕妇纳入研究。在参考相关文献的基础上［8－10］，贫血的定义为血红蛋白<110 g/L。其中，血红蛋白100～110 g/L为轻度贫血，70～<100 g/L为中度贫血，<70 g/L为重度贫血。血红蛋白≥110 g/L为对照组，血红蛋白<110 g/L为贫血组。产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量超过500 mL，剖宫产者超过1 000  mL［11］。体质指数（BMI）［12］＜18.5 kg/m2为低体重，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2为正常体重，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。

1.3 统计学方法

研究采用R（https：//www.r－project.org）和 Empower Stats统计软件（http：//www.empowerstats.com，X ＆ Y solutions，Inc.Boston MA）进行统计学分析［13］。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2 检验。在评估血红蛋白与产后出血的关系时，使用多变量Logistic回归分析，计算调整优势比（OR）和95%置信区间（CI）。根据STROBE指南推荐和流行病数据分析要求［13－14］，回归分析同时展现未调整模型、调整模型Ⅰ和调整模型Ⅱ，比较调整模型与未调整模型中的回归系数，判断是否有混杂因素及混杂因素的作用大小，评估血红蛋白与产后出血关系的稳定性。在协变量筛选时，如果混杂因素对血红蛋白的回归系数影响超过10%，就调整这个混杂因素［15－16］。基于广义相加模型，采用平滑曲线拟合分析血红蛋白与产后出血的非线性关系，并通过阈值效应分析寻找最佳拐点［17－19］。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

纳入分析的初次分娩孕妇6 032例，发生贫血1 179例，其中重度贫血2例，贫血发生率19.5%；产后出血者213例，产后出血发生率3.5%；未发生孕妇死亡的情况。对照组产后出血145例（3.0%），贫血组产后出血68例（5.8%）。贫血组与对照组相比，月经初潮年龄、孕期增重、流产次数、既往史（甲状腺病史和高血压病史除外）、家族史和分娩方式比较差异无统计学意义；孕妇年龄、体重、BMI、文化程度、居住地、工作状态、婚姻状态、既往甲状腺病史、高血压病史、新生儿体重和住院天数比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 血红蛋白与产后出血的关系

回归分析时，筛选出的协变量有孕妇体重、孕期增重、居住地、分娩方式、新生儿体重和住院天数。将血红蛋白按连续变量处理，调整混杂因素后，初次分娩孕妇血红蛋白与产后出血呈负相关［OR=0.98，95%CI（0.97，0.99），P<0.05］，见表2。将血红蛋白按分类变量处理，与血红蛋白≥110 g/L组比较，血红蛋白在100～110 g/L的孕妇产后出血风险增加57%［OR=1.57，95%CI（1.08，2.29），P<0.05］；血红蛋白在70～<100 g/L的孕妇产后出血风险增加163%［OR=2.63，95%CI（1.71，4.04），P<0.05］。见表3。由于本研究血红蛋白<70 g/L只有2例，样本量太少，未被纳入回归分析。从效应值的变化可以看出，随着血红蛋白逐级降低，产后出血风险增加幅度呈逐渐增加趋势。趋势性检验P<0.05，即血红蛋白每降低1个等级，产后出血风险增加的趋势显著。

2.3 血红蛋白与产后出血的平滑曲线拟合及阈值效应

调整孕妇年龄、体重、BMI、孕期增重、居住地、分娩方式、住院天数和新生儿体重后，血红蛋白与产后出血呈非线性关系（见图1）。进一步采用阈值效应分析，找到最佳拐点为血红蛋白121 g/L，拐点左侧血红蛋白与产后出血呈负相关［OR=0.96，95%CI（0.95，0.98），P<0.000 1］，拐点右侧血红蛋白与产后出血无相关性［OR=1.01，95%CI（0.99，1.04），P=0.24］。见表4。

3 讨论

3.1 分娩前血红蛋白水平与产后出血之间存在半U形曲线关系

鉴于妊娠期贫血的高发性，血红蛋白浓度与分娩结局的关系一直备受关注。妊娠早期产妇血红蛋白浓度与低出生体重儿和早产儿的关系呈U形曲线，但在妊娠中期或晚期，这些关系变弱或不存在［20］。为更好地预测母亲和胎儿的健康风险问题，许多学者对血红蛋白阈值问题进行了深入研究，结果显示，血红蛋白浓度<110 g/L，先兆子痫和产后出血风险增加，低出生体重儿、早产儿风险增加；血红蛋白浓度>130 g/L，先兆子痫和妊娠糖尿病风险增加，小胎龄儿和死产风险增加［4］。由于妊娠期血红蛋白浓度的动态变化性，不良分娩结局的多样性，本研究限定孕周≥37周，结局指标为临床上最常见的产后出血。在调整了一系列可能的混杂因素后，通过回归分析和平滑曲线拟合，验证了血红蛋白与产后出血存在半U形曲线关系，这与Omotayo等［5］得出的血红蛋白与产后出血呈倒J形关系相吻合。

3.2 贫血是产后出血的危险因素，轻度贫血亦能增加产后出血的风险

在国内，妊娠期贫血仍是公认的健康问题，孕晚期贫血发生率为24%［21］，三级医院产后出血发生率为3.8%～6.4％［22］。本研究中，贫血发生率19.5%，产后出血发生率为3.5%，可能与研究人群为妊娠≥37周的初次分娩孕妇有关，也可能与研究场所为单个三级医院有关。本研究出血量的判断综合采用面积法和称重法［23］，主要测量显性出血量，隐性出血不易观察，可能导致产后出血发生率低。这种情况使结果偏向无效假设，不容易发现血红蛋白与产后出血的关系。然而，本研究中，血红蛋白与产后出血为半U形曲线相关，贫血是产后出血的危险因素，这与相关研究［24－25］一致。另有研究指出，严重贫血时（血红蛋白<70 g/L）产后出血风险增加，轻度贫血和中度贫血与产后出血无相关性［5］，此结论来源于13篇临床观察性研究，由于文献质量不高，没有考虑混杂因素等，对这种关系需进一步检验［5］。本研究在验证贫血与产后出血的关系时，调整了可能的混杂因素，并尽可能地量化处理，与对照组相比，轻度贫血组产后出血风险增加57%，中度贫血组产后出血风险增加163%，趋势性检验差异有统计学意义（P<0.05）。这说明轻度贫血亦能增加产后出血风险，贫血越严重，产后出血风险越高。

3.3 局限性和不足

本研究为单中心、回顾性队列研究，检验结果只收集了孕妇的血红蛋白值，没有收集同期的红细胞比容、白细胞、血小板及凝血酶原等指标，也没有动态监测孕期血红蛋白的变化，以后可以对此做进一步研究。

4 小结

血紅蛋白和产后出血为半U形曲线关系，血红蛋白低于121 g/L时，血红蛋白和产后出血呈负相关。贫血是产后出血的危险因素，轻度贫血亦能增加产后出血的风险，需要引起重视。育龄女性应充分利用孕妇学校、产前营养门诊等特定区域，微信公众号和抖音等“互联网+”手段，学习孕期保健知识，按时产检，积极预防和治疗贫血［26－27］。这不仅降低孕晚期贫血发生率，还能改善分娩结局［28－30］。同时，为预防产后出血，医护人员应对所有孕妇在孕期、入院时，分娩时和产后分别进行危险因素评估，并制定对策［31］。鉴于产后出血发病原因的复杂性，血红蛋白对于临床医疗过程中的指导价值，尚需要进一步的临床试验予以证实。

参考文献：

［1］ SAY L，CHOU D，GEMMILL A，et al.Global causes of maternal death：a WHO systematic analysis［J］.The Lancet Global Health，2014，2（6）：323－333.

［2］ CHAPARRO C M，SUCHDEV P S.Anemia epidemiology，pathophysiology，and etiology in low－ and middle－income countries［J］.Annals of the New York Academy of Sciences，2019，1450（1）：15－31.

［3］ JUUL S E，DERMAN R J，AUERBACH M.Perinatal iron deficiency：implications for mothers and infants［J］.Neonatology，2019，115（3）：269－274.

［4］ YOUNG M F，OAKS B M，TANDON S，et al.Maternal hemoglobin concentrations across pregnancy and maternal and child health：a systematic review and Meta－analysis［J］.Annals of the New York Academy of Sciences，2019，1450（1）：47－68.

［5］ OMOTAYO M O，ABIOYE A I，KUYEBI M，et al.Prenatal anemia and postpartum hemorrhage risk：a systematic review and Meta－analysis［J］.The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research，2021，47（8）：2565－2576.

［6］ AATEKAH O，CATHERINE M，CHRISTOPHER L，et al.Anemia among women of reproductive age：an overview of global burden，trends，determinants，and drivers of progress in low－and middle－income countries［J］.Nutrients，2021，13（8）：2745.

［7］ ALEXANDER B J，CAN L，NAN G，et al.Association of gestational age with postpartum hemorrhage：an international cohort study［J］.Anesthesiology，2021，134（6）：874－886.

［8］ 刘晓曦，扆运杰，冯羿凯，等.中国妊娠期贫血流行状况分析［J］.中国生育健康杂志，2021，32（3）：210－215

［9］ LIN L，WEI Y，ZHU W，et al.Prevalence，risk factors and associated adverse pregnancy outcomes of anaemia in Chinese pregnant women：a multicentre retrospective study［J］.BMC Pregnancy Childbirth，2018，18：111.

［10］ 崔宇童，李笑天.孕期贫血与不良妊娠结局［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（5）：408－412.

［11］ 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）［J］.中华妇产科杂志，2014，49（9）：641－646.

［12］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.成人体重判定：WS/T 428—2013［S］.中国标准出版社，2013.

［13］ CHEN Q，HAO Q，DING Y，et al.The association between sarcopenia and prealbumin levels among elderly Chinese inpatients［J］.J Nutr Health Aging，2019，23（2）：122－127.

［14］ 陳常中.流行病学数据分析与易侕统计软件实现［M］.上海：上海科学技术出版社，2016：16－20.

［15］ JADDOE V W，DE JONGE L L，HOFMAN A，et al.First trimester fetal growth restriction and cardiovascular risk factors in school age children：population based cohort study［J］.BMJ，2014，348：14.

［16］ 施红英，陈常中，毛广运，等.基于Empower Stats的混杂因素筛选及其校正方法［J］.温州医科大学学报，2017，47（5）：361－365.

［17］ 林林，陈常中，余晓丹.应用Empower Stats软件分析阈值效应［J］.中华流行病学杂志，2013，34（11）：1139－1141.

［18］ LIN Y，HU W，XU J，et al.Association between temperature and maternal stress during pregnancy［J］.Environ Res，2017，158：421－430.

［19］ YU X，CAO L，YU X.Elevated cord serum manganese level is associated with a neonatal high ponderal index［J］.Environ Res，2013，121：79－83.

［20］ DEWEY KG，OAKS BM.U－shaped curve for risk associated with maternal hemoglobin，iron status，or iron supplementation［J］.American Journal of Clinical Nutrition2017，106（6）：1694－1702.

［21］ TAN J，HE G，QI Y，et al.Prevalence of anemia and iron deficiency anemia in Chinese pregnant women（IRON WOMEN）：a national cross－sectional survey［J］.BMC Pregnancy Childbirth，2020，20（1）：670.

［22］ 石慧峰，陈练，尹韶华，等.2016—2020年中国阴道分娩并发症发生现状调查［J］.实用妇产科杂志，2022，38（1）：13－17.

［23］ 王海丽，莫鹤凤，蔡蕾.产后出血量测评方法的研究进展［J］.护理学杂志，2020，35（6）：105－107.

［24］ JUNG J，RAHMAN MM，RAHMAN M S，et al.Effects of hemoglobin levels during pregnancy on adverse maternal and infant outcomes：a systematic review and Meta－analysis［J］.Ann N Y Acad Sci，2019，1450（1）：69－82.

［25］ MANISHA N，SHAKUNTALA C，SANYAL C S，et al.Relationship between anaemia，coagulation parameters during pregnancy and postpartum haemorrhage at childbirth：a prospective cohort study［J］.BMJ Open，2021，11（10）：050815.

［26］ 周子楹，关秀莹，崔楠，等.我国基于 “互联网+” 开展孕产期保健的研究进展［J］.中国实用护理杂志，2021，37（25）：1995－2000.

［27］ 中华医学会围产医学分会.妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南［J］.中华围产医学杂志，2014，17（7）：451－454.

［28］ HAIDER B A，OLOFIN I，WANG M，et al.Anaemia，prenatal iron use，and risk of adverse pregnancy outcomes：systematic review and Meta－analysis［J］.BMJ，2013，346：3443.

［29］ BUTWICK ALEXANDER J，WALSH EILEEN M，MICHAEL K，et al.Patterns and predictors of severe postpartum anemia after Cesarean section［J］.Transfusion，2017，57（1）：36－44.

［30］ 朱玲春.规范口服铁剂对合并高危出血因素妊娠期缺铁性贫血产妇产后出血率的影响［J］.中国妇幼保健，2021，36（13）：2963－2966.

［31］ 卢舒颖，刘宁，魏璐华，等.产后出血预防及管理的最佳證据总结［J］.护理学报，2020，27（12）：18－22.

（收稿日期：2022－07－03；修回日期：2023－02－22）

（本文编辑王雅洁）