叙事循证视角下共享决策的发展前景探讨

许向媛 郑粉善

摘要 以共享决策作为技术与人文双轨平行诊疗医学实践的契合点，挖掘其在叙事循证医学模式互动中的应用价值，以期为共享决策及其相关研究提供新思路、新方法。

关键词 共享决策；叙事医学；循证医学；应用价值

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.009

循证医学是将现有最佳研究与医生临床专业知识以及病人的价值观或期望相结合的科学［1］，作为医学中一种新的思维模式在临床决策活动中发挥作用。随着精准疗护的兴起，医护人员在决策时常常依赖于高质量的临床证据与实践指南，将“疾病”作为诊疗的中心，而不是“患有疾病的人”，人本主义思想逐渐边缘化。基于“技术至善主义”“以人为本”的医学人文精神，叙事医学作为一种具有人文属性的医学模式开始出现［2］。该医学强调尊重和理解病人个人价值观，使临床护理决策更具有温情，是人文精神从理论走向实践的重要工具。叙事医学与循证医学的有效融合是技术与人文的交汇，共享决策作为这两种医学整合的交汇点在临床护理领域具有重要挖掘价值。

1 共享决策及其模式

1.1 共享决策的内涵

共享决策是一种临床医护人员和病人使用现有最佳证据做出医疗决策的方法，这种方法强调病人的自主权并鼓励病人参与［3］，现已成为以病人为中心的健康照护的顶峰［4］。决策在共享的同时，医护人员会将病人的个人背景、知识、需求、价值观和疗愈目标等一同纳入进来，在遵循循证证据的基础上，提出具有针对性的疗护计划。这一以病人为中心的健康照护模式将病人的观点作为治疗过程中不可分割的一部分，鼓励医护患三者在疾病诊疗的全程进行互动，建立疾病疗愈的伙伴关系。

1.2 医护患共享决策四步模式

共享决策模式分为医患平等共享决策、以医生为主导的共享决策、以病人/家属为主导的共享决策、跨专业共享决策共4种类型［5］。随着病人自主权意识的提高以及生物－心理－社会新医学模式的推广，医患平等的共享决策模式开始成为临床护理决策的主流。在共享决策的临床实践过程中，鉴于护士与病人的密切关系和独特的专业知识，专科护士越来越被认为对医生决策的制定具有重要补充作用［6］。护士作为支持病人参与医疗决策但不为病人做出决定的决策教练，在共享决策中的加入将进一步促进以病人为中心的护理。医护患共享决策流程主要包含以下四步：医患双方均参与决策的各阶段；双方充分信息共享；医护人员在给出疾病治疗选项及其风险时，病人也要充分表明个人的价值观与偏好；达成决策［7］。

2 叙事医学与循证医学的整合

2.1 循证医学

循证医学是一门旨在帮助医生在整合当前最佳证据、临床专业知识和病人价值观的基础上做出医疗决策的科学［8］，是医学实践的一种范式。最佳研究证据、医者的临床经验以及病人的意愿需求作为循证医学的三要素，缺一不可。然而，在当今医疗实践中，医护人员习惯将最佳研究证据作为开展诊疗的核心，至于另两个要素即临床经验和个人价值观，则仍停滞在概念阶段［9］。循证医学是基于理论和数据的科学，其“最佳证据”的获取建立在临床科学试验以及数据与概率等概念之上，无视病人的主体性、特异性以及认知、偏好等感性因素［10］，在医学、护理领域中仅寻求疗护的一般规律，将医学实践的重点从“个体病人”偏离至“群体病人”。这种以疾病和医护人员为中心，将临床试验证据简单盲目地应用于个体病人的诊疗方法，在一定程度上忽视了医学的人文属性。

2.2 叙事医学

叙事医学由哥伦比亚大学的Rita Charon博士最先提出，指的是临床医护人员通过对病人的病痛故事进行认知、吸收、阐释并为之感動，继而提供充满尊重、共情与生机的医疗照护的医学［11］。叙事医学在日常疗护中增加了同情和倾听病人的人文关怀，不仅可以促进病人和医务人员的关系，还能够增强病人的整体医疗保健［12］。叙事医学不仅仅关注患病器官，更关注患病个体的整体情况，包括他的患病感受、心理痛苦以及社会经济因素对治疗的影响等［13］。通过倾听病人叙述的病痛故事，医护人员能够在隐晦的信息中找到治病的线索，在理解病人感受的同时引发自我反思，实现医护患间的良好互动，做出符合病人价值观的医疗决策。叙事医学强调病人的异质性，鼓励病人在疾病诊疗中充分发挥个人的主观能动性，它不仅是弥补技术遗憾的方式，更是疗愈病人内心的解药［14］。叙事医学使医学人文真正落地。

2.3 叙事循证医学

2.3.1 叙事循证医学的起源及内涵

由于叙事医学与循证医学遵循于两种不同的哲学范式，存在客观量化与主观质化的潜在冲突，引发医学界的广泛讨论。诸多学者指出叙事医学与循证医学之间并非对立关系，而是将侧重点集中于疾病的不同方面，两者的有机结合可使客观医疗行为与主观价值需求相联系，由此叙事循证医学构想应运而生［15］。当前叙事循证医学尚没有明确的概念，可主要概述为叙事医学与循证医学在一定条件下相互整合的发展理念［16］。随着叙事循证医学实践的不断摸索，其已建立起自身独有的技术体系和实践方法，突出表现在现有诊疗体系的变化方面，其内容包括以下四个方面：多学科的团队诊疗替代传统的专家诊疗；整体化的诊疗方案替代现有的临床路径；以主动疗愈替代被动治疗；病痛康复指数替代以疾病客观数据主导的疗效判断方式［17］。

2.3.2 叙事循证医学的发展

哥伦比亚大学的Rita Charon博士及其同事在2008年的The Lancet上发表了1篇题为《医学的艺术：叙事循证医学》的文章，且已成立相关团队致力于研究这两种医学的理论整合与实践应用，随后开发出叙事循证医学模式实践模型。Meza J P和Passerman D S通过提出“6A”叙事循证方案（即：Acquire、Ask、Access、Assess、Apply、Assist）来支持叙事、循证医学的整合，并将其应用于临床实践中［18］。此外，有学者凭借叙事循证医学PACT模型，将临床客观数据与医－护－患间的不同观点进行共享与整合，形成一个医护患平等对话的整体，实现了叙事、循证这两种医学的整合需求，而综合叙事护理模式作为PACT模型的拓展也开始在护理领域中得到应用［16］。叙事循证医学的出现，为“最佳科学证据”与“最贴切个体证据”的联结提供了契机，通过“叙事的循证化”与“循证的叙事化”两种实践手段，着力于整合“找证据”与“听故事”，在给予病人医学科学证据的同时也为其提供医学人文关怀［19］，实现技术与人文的交融，为实现人性化医疗提供更多可能性与可行性。

3 叙事循证医学模式促进共享决策实践

共享决策作为一种参与治疗的决策方法，已经成为当代循证医疗保健的重要组成部分［20］，是医疗实践中寻找最佳临床证据、医护人员专业知识、病人价值观的最佳结合点。而且，这一决策模式与叙事循证医学的诊疗思维一致，能够认识到病人参与医疗、护理决策的合理性［21］，在决策共享的同时有利于医护患形成治疗同盟，促进疾病的共同管理，使共享决策在临床实践中真正落地（叙事循证医学在共享决策中的实践指向见图1）。叙事循证医学模式不仅为共享决策提供了技术与人文双轨平行诊疗的实践平台，还将共享决策的实践意义、病人的价值观作为决策依据的必要性作了充分的理论解释，为大数据时代背景下“叙事”“证据”“共享”等新理念的催生发挥了积极作用［22］。

4 叙事循证医学视角下共享决策的应用价值

4.1 强化决策沟通，改善医患关系，降低决策后悔

叙事循证医学模式下的共享决策强调医护人员在医患沟通中要恰当地接纳病人的叙事语言，并通过通俗易懂的语言，将复杂的医学知识简单化［23］，打破医－护－患间的沟通壁垒。在给予病人疾病治疗方案及其风险、益处的同时也将病人的具体病情、社会背景、生活方式等因素纳入到决策中来，且在决策互动的过程中倾听病人的意愿并及时进行反馈，最终达成医患双方都满意的决策。这样的决策制定方式，不仅能够加强病人对疾病的认知与了解，还充分发挥了医患双方在决策制定中的沟通作用，进一步平衡了双方由于信息不对称带来的决策不对等［24］，巩固了医护患间的信任合作关系，有利于提高病人在疾病疗护中的依从性，减少医患矛盾，降低决策冲突和后悔。此外，精细阅读、反思性写作和平行病历的书写等叙事活动，也能够帮助医患双方提升沟通能力，达到有效沟通，可作为医疗实践中医护人员叙事能力培养的选择路径［25］。

4.2 增加决策信息，促进医－护－患共情，提升决策质量

故事是共享信息和知识的载体，是进行科学研究的一部分。在叙事循证医疗实践中，病人通过叙述自己的生命故事，让医护人员作为故事的参与者也融入这种病痛情境中，想病人所想，思病人所痛，继而彼此产生共情，凝结成一个感知病痛的共同体，成为对抗病魔的战友和伙伴［17］。在认知病人病痛故事的过程中，医护人员可通过病人的叙事语言，掌握更丰富的生物医学信息和文化讯息，探索导致其痛苦的個体化因素，为疾病的诊断补充特有的主观性证据，进而形成综合、客观、有价值的决策方案。

叙事循证医学具有延展性，主要体现在医护人员对病人故事的解读和反思。在决策制定的过程中，医护人员把病人的体验、经历加入至诊疗活动，进一步衡量当前的决策方案与病人个体的匹配程度，在设身处地为病人考虑的同时反思自己在医疗、护理实践中的不足，最终设计出对病人身心最有力的疗护方案，为其提供更优质的医疗服务［26］。

4.3 丰富共享决策实践，满足医－护－患需求，体现生命意义与价值

叙事循证医学作为一种以病人为中心的医疗照护模式，始终关注病人在疾病疗护中的主体需求，在评估生理指标的同时还注重其心理状况的变化，将病人看作一个不可分割的整体，为共享决策的人性化发展注入更多的人文思考和干预。 这种诊疗模式的转变，使医护人员不再是居高临下的决策权威者，而是拿着证据与病人共同商讨如何应对疾病的合作伙伴［27］。他们在关注病人灵与肉的同时，也丰富了自我对疾苦、生死的认知与理解，激发出对生命的同理心和敬畏心。在提供全面、人性化医疗服务的同时，也真正实现了其自身的医学工作价值，社会需求也得到满足。在决策交流过程中，医患双方作为生命故事的参与者与践行者，共同将医学提升到有情、有趣、有灵的层面，真正体现出医学的整体意义和价值，最终可达成医学事实、医学价值和人性需求相统一的决策方案［28］。

5 小结

叙事循证医学模式作为一种新的疗护方式，在理论支撑、情感支持的基础上进一步促进了医－护－患三者间的同理体验与人文交流，将病人作为诊疗实践的主体纳入决策的参与，提高了医－护－患间的共情能力，为共享决策领域提供了新的研究视角，是践行以人为本医学理念的有效途径。该模式的应用使共享决策在兼顾技术与人文的基础上进行医疗实践，有益于临床决策过程的补充和完善，为临床诊疗护理路径提供了新的发展契机。但目前来看，在我国临床护理研究领域内，叙事循证医学模式与共享决策相结合的研究还较为缺少，研究类型主要集中在综述、横断面、影响因素等，在相关测量工具的开发、医护人员循证与叙事能力培训课程体系的构建、系统且规范的评价体系的建立等相关内容较为缺失。因此，今后的研究者应进一步深入挖掘和探讨叙事循证医学模式中共享决策的应用价值，以便促进共享决策领域研究的完善和发展。

参考文献：

［1］ HESS DEAN R.Evidence－based respiratory care［J］.Respiratory Care，2021，66（7）：1105－1119.

［2］ 毛胜.医学人文精神对临床医学重要性的分析［J］.职大学报，2021（2）：117－119；124.

［3］ CHEN H H，XIONG Y Q，ZHANG Z N，et al.Theoretical model and measurement of shared decision making in web－based pharmaceutical care consultation［J］.Digital Health，2022，8：20552076221089794.

［4］ 杨林宁，郑红颖，赵丹，等.医生对医患共享决策认知的质性研究［J］.中国全科医学，2022，25（10）：1213－1219.

［5］ 朱懿珍，张爽，关玉珠，等.共享决策在ICU中的应用进展［J］.中华护理杂志，2021，56（2）：289－294.

［6］ DANIQUE W，BOS VAN DEN H，MAUREEN T，et al.The role of hospital nurses in shared decision－making about life－prolonging treatment：a qualitative interview study［J］.J Adv Nurs，2021，77（1）：296－307.

［7］ NATASHA H，WASSIF HODA S.General dental practitioners′ perceptions of shared decision making：a qualitative study［J］.British Dental Journal，2022，232（4）：227－231.

［8］ DANIJEL N，DAVORKA V，VALERIJA B L，et al.Awareness，attitudes，barriers，and knowledge about evidence－based medicine among family physicians in Croatia：a cross－sectional study［J］.BMC Family Practice，2020，21（1）：88.

［9］ 樊代明.试论医学的正确实践（三）——临床思维的转变与循证医学的完善［J］.医学争鸣，2020，11（3）：1－10.

［10］ 杨晓霖，贺劭丹，王华峰.虚构叙事中的医学人文启示：从循证医学到叙事医学［J］.中国医学人文，2019，5（4）：6－12.

［11］ 高翠峰，范晓明.叙事医学：医学人文新思路［J］.中国医学人文，2018，4（5）：12－15.

［12］ UNGKAI H Y，YITZU C，CHANG Y C.Initiating narrative medicine into dental education：opportunity，change，and challenge［J］.Journal of the Formosan Medical Association，2021，120（12）：2191－2194.

［13］ GUO L P.What is narrative medicine？［J］.Journal of Zhejiang University： Medical Sciences，2019，48（5）：467－473.

［14］ 严楠，王仲.星河长明功不唐捐——叙事，让光照进深渊，让医学洒满星光［J］.中国医学人文，2021，7（11）：59－61.

［15］ 闫媛媛.基于循证与叙事构建肠造口适应实践模式［D］.太原：山西医科大学，2021.

［16］ 闫媛媛，王磊，王梦瑶，等.叙事循证医学模式在护理中的应用［J］.解放军护理杂志，2021，38（7）：78－81.

［17］ 夏锋，韦邦福.叙事循证医学与癌症治疗［J］.医学与哲学（A），2014，35（1）：11－14.

［18］ 刘联，蓝云.国内外叙事医学研究综述［J］.锦州医科大学学报（社会科学版），2017，15（1）：55－57.

［19］ 王永炎，商洪才，牟玮，等.强化医学人文理念，直面新医改学习叙事医学［J］.现代中医临床，2015，22（1）：1－4.

［20］ TAMMY C H，CHRIS D M，RAMAI S，et al.Teaching clinicians shared decision making and risk communication online：an evaluation study［J］.Evidence－Based Mental Health，2021，26（5）：253.

［21］ 李敏谊，李博.从混合方法研究的视角反思循证医学与叙事医学的整合［J］.中医杂志，2020，61（18）：1604－1607；1616.

［22］ 牟瑋，黄宇虹，李艳芬，等.基于叙事医学、循证医学的中西医临床共同决策模式构建初探［J］.中医杂志，2020，61（18）：1598－1603.

［23］ 陈秋平，邵明义，毕倩，等.基于叙事循证医学对中医临床疗效评价问题的解决策略［J］.中国中药杂志，2022，47（2）：557－561.

［24］ 郭璐怡，高一飞.我国叙事医学在地化发展前景探讨［J］.医学与哲学，2021，42（8）：54－57.

［25］ 牛玉堃，魏海斌，陈飞.叙事医学视角下医患沟通能力提升的探讨［J］.中国医学伦理学，2019，32（2）：169－172.

［26］ 叶云婕，黄紫薇.叙事医学的发展现状及前景［J］.循证医学，2015，15（2）：108－112.

［27］ 张锦英，张洪江.循证医学与人性化医疗：实践现状、问题与原因分析［J］.医学与哲学，2019，40（23）：11－14；35.

［28］ 宝令玉，傅侃达.叙事医学之文本细读在人文医院建设实践中的应用［J］.叙事医学，2021，4（6）：394－398；420.

（收稿日期：2022－06－23；修回日期2023－02－07）

（本文编辑王雅洁）