医养结合机构老年人慢性疼痛管理最佳证据总结

王瑞琪 黄欢欢 曹松梅 许文馨 肖峰 彭道梅 赵庆华

摘要 目的：全面检索和总结适用于医养结合机构的老年人慢性疼痛管理的最佳证据，为临床实践提供依据。方法：在Up To Date，BMJ best practice检索临床决策支持；在国际指南协作网（GIN）、苏格兰学院指南网（SIGN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、美国卫生保健研究与质量机构（AHRQ）、医脉通、国际疼痛研究协会（IASP）、澳大利亚疼痛协会（APS）等指南网检索相关指南；在the Cochrane Library、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心数据库、PubMed、CINAHL、CNKI、万方、中国生物医学文献服务系统等数据库检索关于老年人慢性疼痛管理的证据总结、专家共识和系统评价等相关文献，检索时限为建库至2022年1月31日。由4名研究者对检索到的文献进行评价和证据提取，并邀请10名相关领域专家对提取的证据进行FAME评价确定该证据在医养结合机构的推荐等级。结果：共纳入文献16篇，其中临床决策1篇、证据总结3篇、指南5篇、专家共识3篇、系统评价4篇。总结了7个方面共29条最佳证据，包括疼痛管理组织规范、疼痛评估时机与方法、疼痛评估内容与工具、非药物干预、药物干预、疼痛自我管理以及培训与教育。结论：现有医养结合机构老年人慢性疼痛管理的最佳证据表明，医养结合机构卫生保健人员在应用最佳证据时，应充分考虑所在机构的发展现状和机构资源，结合老年人的意愿，制定个性化的疼痛管理计划，促进医养结合机构慢性疼痛的规范化管理。

关键词 医养结合机构；慢性疼痛；管理；循证护理；老年人

慢性疼痛因发病率高，占用大量医疗卫生资源，已成为国内外共同关注的健康问题，在2017年全球疾病负担研究中被认为是导致残疾的一个重要原因［1］。慢性疼痛指超过组织病理学预期愈合时间，3个月及以上的不愉快的躯体感觉或情绪体验［2］。作为老年人常见慢性病，慢性疼痛在医养结合机构的发病率高达83%～93%［3－4］，嚴重影响老年人的生活质量和晚年幸福感［5］。2020年我国出台了《医养结合机构管理指南（试行）》［6］，致力于加强机构内部管理，提升管理质量和管理水平，疼痛管理作为机构管理的一项重要内容，被广泛关注。然而，目前医养结合机构对老年人慢性疼痛的管理并不乐观［7－8］，仅仅是痛时看诊，临时就医，还存在药物使用不规范，老年人经验主义处理等问题。国外已有研究制定了医养结合机构老年慢性疼痛管理方案［9］，然而国外管理方案在国内医疗环境的适宜性有待进一步探究；国内对于医养结合机构慢性疼痛管理还未形成规范化标准，没有针对医养结合机构的相关指南和专家共识。本研究旨在利用循证方法，通过系统检索、评价及总结医养结合机构老年人慢性疼痛管理的相关证据，为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

基于循证“6S金字塔模型”，从上向下进行检索，在Up To Date，BMJ best practice检索临床决策支持；在国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、苏格兰学院指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses′Association of Ontario，RNAO）、美国卫生保健研究与质量机构（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、医脉通、国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain，IASP）、澳大利亚疼痛协会（The Australian Pain Society，APS）等指南网检索相关指南；在the Cochrane Library、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心数据库、PubMed、CINAHL、中国知网（CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献服务系统等数据库检索相关文献。英文检索词采用“chronic pain/pain”“elderly/aged/older people/geriatric/senior citizen”，中文检索词采用“慢性疼痛/疼痛”“老年人/老年/老人”，检索临床决策、临床指南网以及专业学会网站。综合数据库采用主题词和自由词结合的方式进行检索，以“chronic pain/pain” “management/assessment/evaluation/measure/treatment” “aged/older*/elder*/ senior*/geriatric*” “systematic review/meta analysis/evidence summary/guideline”为英文检索词，以“慢性疼痛/疼痛”“老年人/老年/老人”“管理/评估/治疗”“证据总结/系统评价/专家共识/meta分析/指南”为中文检索词。检索时限为建库至2022年1月31日。以PubMed数据库为例，检索策略如下。

#1 （"chronic pain"［MeSH］）OR（pain［Title/Abstract］）

#2 （"aged"［MeSH］）OR（older people［Title/Abstract］）OR（elderly［Title/Abstract］）OR（senior［Title/Abstract］）OR （geriatric［Title/Abstract］）

#3 （"pain management"［MeSH］）OR（management［Title/Abstract］）OR（assessment［Title/Abstract］）OR（evaluation［Title/Abstract］）OR （treatment［Title/Abstract］）

#4 （systematic review［Title］） OR （evidence summary［Title］）OR（meta analysis［Title］）OR（guideline［Title］）

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2 证据纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为患有慢性疼痛的老年人；②涉及慢性疼痛管理的相关研究，包括慢性疼痛的评估、药物干预、非药物干预、自我管理等相关内容；③文献类型为最佳实践信息手册、推荐实践、指南、证据总结、系统评价和专家共识；④语种为中文或英文。排除标准：①重复发表、信息不全或已更新的文献；②无法获得全文的文献；③报告、计划书、草案、摘要等文献类型；④文献质量評价低的研究。

1.3 文献质量评价

指南采用临床指南研究与评价系统（appraisal of guidelines for research and evaluation instrument Ⅱ，AGREEⅡ）［10］进行质量评价。该量表共6个领域、23个条目，每个条目的分值为1～7分，得分越高说明该条目的符合程度越高，并根据各领域得分，评定推荐级别。由4名经过循证培训的研究者对指南进行独立评估，通过组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）对质量评价的一致性进行判断。

系统评价、专家共识由JBI对应的评价标准（2016年版）［11］进行质量评价；临床决策、推荐实践、证据总结文献的质量评价则追溯其原始文献，依据原始文献的文献类型进行质量评价，对于来源于Up To Date、BMJ、JBI等国际权威数据库的临床决策、推荐实践和证据总结则直接纳入。由2名研究者进行质量评价，若出现分歧，请第3名研究者参与讨论，最终形成一致结论。

1.4 内容提取与整合

由2名研究者独立对纳入文献进行内容提取和整合，并由第3名研究者检查核对。整合过程中，合并一致的证据，当不同来源证据冲突时，遵循保留不同结论、循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先、权威文献优先的原则。

1.5 证据等级

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014版）对证据进行分级［12］，根据研究类型的不同，将证据分为1～5级。因汇总的证据针对不同场景，为验证证据是否适合于医养结合机构，本研究邀请10名医养结合、老年护理和疼痛方面的专家召开专家论证会，考虑证据在医养结合机构的可行性、适宜性、临床意义和有效性，并确定证据的推荐级别，即A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

初检获得文献2 076篇，剔除重复文献，阅读标题及摘要后进行初筛，获得文献80篇，阅读全文复筛，最终纳入文献16篇［3－4，13－26］。其中临床决策1篇，证据总结3篇，指南5篇，专家共识3篇，系统评价4篇，纳入文献的一般特征见表1。

2.2 纳入文献的质量评价

2.2.1 临床决策的质量评价

本研究纳入1篇临床决策，来源于Up To Date，则直接纳入。

2.2.2 证据总结文献的质量评价

本研究纳入3篇证据总结，均来自JBI，则直接纳入。

2.2.3 指南的质量评价

本研究纳入5篇指南，各领域标准化百分比及推荐级别见表2。4名研究者对5篇指南评价结果ICC值均>0.75，提示评价者间一致性较好。见表2。

2.2.4 专家共识的质量评价

本研究纳入3篇专家共识，依据澳大利亚JBI循证卫生保健中心对意见和共识类文献的真实性评价，3篇专家共识均在5个条目获得“是”，在“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价为“否”。3篇专家共识质量较高，符合本研究纳入标准，均予纳入。

2.2.5 系统评价的质量评价

本研究纳入4篇系统评价，依据澳大利亚JBI循证卫生保健中心对系统评价论文的真实性评价，4篇系统评价研究设计较为完整，整体质量较高，因此纳入，质量评价结果见表3。

2.3 证据汇总

通过对老年人慢性疼痛管理的证据进行提取、汇总、合并、归纳，最终从疼痛管理组织规范、疼痛评估时机与方法、疼痛评估内容与工具、非药物干预、药物干预、疼痛自我管理、培训与教育7个方面进行证据总结，共形成29条证据。医养结合机构老年人慢性疼痛管理最佳证据汇总见表4。

2.4 FAME评价

邀请10名专家召开专家论证会，对汇总的证据从可行性、适宜性、临床意义和有效性进行了评价，剔除了不符合医养结合机构的证据，并形成了推荐级别，即A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。

3 讨论

3.1 以老年人为中心的多学科团队协作和培训教育是医养结合机构慢性疼痛规范管理的重要保障

证据［14－16］表明，以老年人为中心的慢性疼痛评估和管理可优化治疗环境并促进老年人疼痛的缓解。慢性疼痛是一种主观感受，在疼痛管理过程中应充分发挥老年人自身的主观能动性，使老年人参与到共同决策的过程中，这要求医养结合机构的卫生保健人员与老年人进行耐心的沟通和交流，充分了解其疼痛管理的目标，实现真正意义上的共同决策［27］。多学科团队协作共同应对慢性疼痛已形成广泛共识［28］，同时这也带来了来巨大挑战，医养结合机构卫生保健人员疼痛管理的能力不足和意识缺乏是进行规范化疼痛管理的障碍因素［29］，因此，对医养结合机构的卫生保健人员，包括医生、护士以及护理员进行培训和教育是疼痛规范化管理的关键驱动因素，可促进卫生保健人员疼痛管理行为和信心的改善［30］。

3.2 全面评估是医养结合机构老年人慢性疼痛管理的必要前提

指南［3，17，19］建议，应使用合适的评估工具对老年人进行全面的疼痛评估，包括老年人的病史、体格检查和生物心理社会评估，以确定疼痛类型、严重程度、疼痛原因和功能状态。虽当前疼痛评估工具较多，但常因老年人文化程度较低，存在视听障碍和认知功能障碍等，疼痛评估常常存在困难，因此，应根据老年人不同特征，选择个体化的疼痛评估工具［31］。相关研究表明，80%居住在医养结合机构的痴呆老年人患有慢性疼痛［30］，然而该群体并未得到充分的疼痛评估和管理，未经治疗的慢性疼痛会进一步导致老年人认知功能的下降和行为症状的发生［32］，因此，应充分识别痴呆老年人的疼痛情况并给予恰当的治疗。指南［3］推荐使用PAINAD、Abbey 、PACSLAC和 Doloplus－2量表用于痴呆老年人的疼痛评估。老年人慢性疼痛管理的目的是最大限度改善功能和提升生存质量［13，21］，因此，除关注疼痛评估外，还应对老年人的功能状态进行评估［3］，背痛可采用Oswestry残疾量表和罗兰莫里斯残疾问卷，髋关节和膝关节疼痛采用WOMAC指数，足部疼痛采用MFPDI指数。

3.3 高效适宜的干预策略是医养结合机构老年人慢性疼痛管理的主要内容

医养结合机构老年慢性疼痛管理的干预策略包括药物干预和非药物干预。因老年人常患有多种慢性病，考虑到药物干预的不良反应以及药物间的相互作用，老年人慢性疼痛管理优先选择非药物干预，其风险和副作用最小［33］。非药物干预常包括心理干预、运动疗法、物理疗法、微创介入和辅助疗法等［18，20，25］，目前一些新兴的疼痛干预方式，如疼痛神经教育也被证明对老年人慢性疼痛有效［34］。卫生保健人员经过评估可根据老年人的身体情况和个人意愿为老年人制定个性化的非药物疼痛治疗策略。

虽药物干预副作用较多，但其仍然是控制疼痛的主要途径，在用药前应充分了解老年人的既往病史，服药史以及在用药过程中应加强对不良反应的监测［21，35］。轻中度疼痛首选非阿片类药物［19］，阿片类药物推荐用于中重度慢性疼痛［36］。因阿片类药物副作用较为严重［37］，在用药前，医生应平衡阿片类药物和其他治疗的效果和潜在风险，必要时进行定期尿检以確定阿片类药物的血药浓度在安全范围内［36］。用药时护理人员应严格按照服药时间指导老年人服药，以免镇痛效果受到影响。但有研究表明，医养结合机构内未经治疗或治疗无效的慢性疼痛发生率很高［38］，这提示应该加强对机构卫生保健人员的教育和培训以提高其对慢性疼痛干预方式的掌握。

3.4 充分的自我管理是医养结合机构老年人慢性疼痛管理的重要补充

医养结合机构的老年人常患有多种慢性病，慢性疼痛因不涉及生命安全往往不是机构卫生保健人员关注的重点问题［39］，疼痛自我管理对于老年人则显得尤为重要。慢性疼痛自我管理是个体参与管理和控制慢性疼痛症状的过程，包括疾病管理、生活方式管理、角色管理和心理管理等，有效的疼痛自我管理有利于优化配置医疗卫生资源，促进功能恢复和生活质量提高［40］。证据［4，14，19］中建议将疼痛自我管理纳入到长期疼痛管理策略的一部分，并通过卫生保健人员的健康宣教和同辈支持促进老年人疼痛自我管理行为。因医养结合机构人力资源有限，可通过人工智能的方式促进老年人的疼痛自我管理，如专注于物理辅助的康复机器人、慢性病自我管理应用程序等，但是目前人工智能的安全性和对老年人群的适宜性还需要进一步验证［41］。

4 小结

本研究总结了目前关于医养结合机构老年人慢性疼痛管理的最佳证据，为医养结合机构卫生保健人员开展规范的慢性疼痛管理提供了实践依据。但本研究仍具有一定局限性，首先，纳入的文献主要为英文文献，因国内外医疗环境和医养结合机构的发展存在地域和文化差异，建议卫生保健人员在证据的临床应用阶段，充分考虑所在机构的发展现状和资源，构建本土化的慢性疼痛管理方案；其次，因为疼痛自身的复杂性，最佳证据的适宜性因人而异，建议卫生保健人员应结合老年人的意愿，制定个性化的疼痛管理计划。当前关于医养结合机构老年人慢性疼痛的本土高质量原始研究较少，未来应该积极探索适用于医养结合机构的老年人慢性疼痛管理策略，为本土指南和共识的制定提供证据。

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（收稿日期：2022－08－26；修回日期：2023－02－24）

（本文編辑王雅洁）