腰椎退行性病变中、西医诊治研究进展

王瑞杰 张丽 王钢 方鹏飞 史泽蠢 李镇宇

摘要：腰椎退行病变以腰痛为主就诊，西医认为其发病因素复杂，中医认为“腰为肾之府”，多从肾论治。通过查阅不同医学理念对腰椎退行性病变及相关疾病的认识和治疗的文献后认为，腰椎退行性病变是临床常见的慢性疾病，严重影响患者的工作和生活质量，目前临床上治疗腰椎退行性病变方法多种多样，各种治疗方法均有特色，需要结合临床灵活用运，但中、西医结合治疗腰椎退行性病变疗效显著，逐渐成为临床治疗的主要方法之一。

关键词：腰椎退行性病变；中西医结合；治疗；进展

中图分类号：R681.5                            文献标志码：A

腰椎退行性病变发病率逐年上升，是目前临床常见慢性病、多发病之一。据调查，慢性腰背痛中有39%是由腰椎退行性病变引起的，而在伴有下肢放射痛的患者中所占比例达到了90%以上[1] 。本病病程长、反复发作，若治疗不及时或治疗不当会严重影响患者生活。腰椎退行性病变已成为影响公共健康的主要疾病之一，其临床治疗上仍缺乏有效手段，并不能彻底消除患者症状，疗程长、易复发，给患者造成很大的心理压力。如何有效治疗该病是每个临床医生值得思考探索的问题。文章从传统医学及现代医学的角度分析并认识腰椎退行性病变，探讨其治疗方法及临床疗效。

1病因及发病

1.1中医认识腰椎退行性病变源流

腰椎退行性病变临床主要是以腰背痛、腰部僵硬、下肢麻木、疼痛等症状为主。古代医籍无“腰椎退行性病变”之称，查阅中医典籍发现，该病属于中医学“腰痛、痹证、骨痹”等范畴，与本病临床症状相关的记载主要以“腰重、腰脊痛、腰背痛、腰腿痛、腰膝痛、腰脚痛、痿症等”病名出现[2]。《素问·脉要精微论》“腰为肾之府”。《素问·痿论篇》曰：“肾主骨，生髓，其充在肾”。《景岳全书》曰“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”。说明腰痛与肾、骨、精、髓的关系密切。肾精不足则骨枯髓竭，髓不养筋，而发为骨痿，故先天肾气不足，筋骨失养为发病的内在因素[3]。《黄帝内经·举痛论》曰：“经络流行不止，环周不休，寒气人经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，《杂病源流犀烛》云：“痹者，闭也。三气杂至，壅闭经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹”。《痹症论》中曰：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作疼、或凝结关节、或重着难移、手足偏废，故名曰痹。”《医林改错》记载“痛不移处”定有瘀血。故“不通则痛”，久而成痹；风、寒、湿等邪气侵袭也是引起其发病的因素之一[4-5]。

腰椎退行性病变一般为年老体弱、正气不足的患者，肝、肾、脾等多脏腑机能虚损，正虚内弱，功能减退，气血渐衰，气虚推动无力，血液运行迟滞，瘀阻经脉，气虚血瘀，经络不通，伴腠理疏松，卫外不固，风、寒、湿等外邪趁虚而入侵袭机体所致，故内虚为痹证之根，外邪为痹证之本[6]。

1.2现代医学对腰椎退行性病变的认识

随着人体年龄的增长、工作劳累、不当活动等因素，使腰椎及附属结构自然老化、退变，最终形成病生理、理性性改变，临床诊断为“腰椎退变性疾病”。流行病学研究显示：从事重体力劳动者的发病率高于非重体力劳动者，男性稍多于女性。人口老龄化、长时间保持坐姿而缺少运动，均与腰椎退变性疾病发生密切相关，且腰椎退变性疾病患者中青少年所占比例越来越高[7]。

1.2.1  发病机制

腰椎退变的发生有着极其复杂生理、病理及一系列的生物化学机制，并且还受以下几种因素的影响：不良体位、过度负荷、直接损伤、慢性劳损、慢性炎症等[8]。腰椎退变的病理改变主要表现为：

（1）腰椎间盘、纤维环的退变

目前普遍认为，腰椎退变的首要因素是椎间盘的退变[9]。腰椎间盘组织承受人体复杂繁重的运动并分散负荷，随着年龄的增长，软骨终板逐渐磨损退变，纤维环及其附著处松弛，髓核组织含水量逐渐下降，椎间盘的弹性随之减退。不断积累出现椎间盘、纤维环的退变[10]。

（2）关节突、滑膜的退变

在腰椎间盘发生退变的同时，由于腰椎生物力学的改变，代偿性出现椎间小关节受力不均，关节软骨、化膜囊出现无菌性炎症、变性、破裂、增生、变厚。

（3）骨质增生

因椎间盘、关节突及其腰椎附属结构的力学关系发生了改变，为了对抗腰椎的压力的变化，相互之间产生病理刺激，相应的会出现骨质增生、骨赘形成。

（4）椎板及韧带的变化

随着腰椎退变的出现，病变阶段相邻椎板的间隙变小，韧带韧性下降，炎性刺激导致韧带增生肥厚，进一步出现椎管狭窄。

（5）肌肉退变

随着年龄的增长及生物力学关系变化，肌肉出现松弛、疼痛，代偿性进一步加重了腰椎稳定性丧失，疼痛、退变加重。

（6）脊柱-骨盆矢状面失衡

腰椎及附属结构的退变，导致脊柱-骨盆矢状面平衡丧失，据研究，脊柱-骨盆矢状面平衡状态与脊柱疾病的发展息息相关[11-12]。脊柱骨盆正常的矢状面曲线的病变将会严重影响躯体的力学平衡，导致躯干矢状面失衡，腰椎活动时代偿性压力增加，从而加重腰椎退变的进程[7]。

1.2.2 临床表现

腰椎退行性病变常常伴有腰椎间盘突出症的病史，除此之外，还包括腰椎管狭窄、腰椎滑脱、椎间盘源性腰痛和腰椎退行性侧弯等疾病，而腰椎退变又是这5类疾病的发病基础，其典型的临床表现有：（1）腰部疼痛、僵硬，休息后可缓解；（2）下肢麻木、疼痛，出现沿神经分布区域的放射性疼痛、麻木感；（3）部分患者有间歇性跛行、大小便障碍、性功能障碍、腰部酸胀无力等，主要是腰椎长期受压，引起脊髓的神经根受压症状，严重者出现下肢瘫痪。

2临床治疗现状

2.1中医治疗

腰椎退变主要发病人群为中老年人，由于机体渐衰，脏腑虚衰、肾气不足，内生或外感寒、湿、痰等病邪阻塞经络，引起经络痹阻，故在临床治疗中以补益肝肾、通痹止痛、舒筋活络为主要治疗方法。而中医的治疗方式多种多样，如中药口服、外敷，针灸治疗、手法治疗、牵引治疗、火罐疗法、练功疗法、艾灸等，均能起到相应的疗效。牛喜信[13]等研究认为杜仲腰痛丸联合中药热敷治疗腰椎间盘突出症能够减轻患者的疼痛，改善患者腰部功能。马同[14]等研究发现仲腰痛丸联合消定膏能改善腰椎间盘突出症术后下腰痛的临床症状。王瑞杰[15]等临床治疗证实中药溻渍联合中频脉冲电治疗腰背痛，能减轻患者腰部疼痛，改善腰部功能。岳凌云[16]等采用针刺结合艾灸仪治疗寒湿腰腿痛患者，可有效缓解疼痛，恢复腰腿部活动功能。梁桂忠[17]临床研究发现，采用针刺夹脊穴与太阳膀胱经腧穴，结合照射电磁波和拔罐治疗腰椎退变，可消除病变局部脊椎神经水肿，调整局部毛细血管通透性，疏筋通络，而使患者的症状和体征能得到较好较快的恢复。可见，不仅中药内服能达到补益肝肾、通痹止痛、舒筋活络等治疗目的，中医外治也能明显缓解患者症状，研究发现，中药外治在腰腿痛患者的治疗中可有效促进疏通经络，促进血液循环，进而促使较快恢复[18]。

2.2现代医学治疗

2.2.1  药物治疗

腰椎退变西药治疗主要以止痛为主，临床以非甾体类抗炎药为主，如双氯芬酸钠缓释片、塞来昔布、布洛芬等。另外，氨基葡萄糖、硫酸软骨素等保护软骨的药物临床应用也较频繁。于鸿凯[19]研究证实布洛芬缓释胶囊结合运动疗法治疗腰椎骨质增生症疗效显著。周广军[20]等研究发现氨基葡萄糖治疗腰椎小关节骨性关节炎，可以保护关节软骨、可以减轻腰椎小关节增生肥大。张南强[21]研究发现硫酸氨基葡萄糖可以有效改善腰椎关节软骨的代谢，延缓病情发展。氨基葡萄糖能持续改善患者椎间盘源性下腰痛，且氨基葡萄糖够明显的降低患者体内炎性介质白细胞介素（IL-6）的浓度[22-23]。曾凡强[24]研究发现超声经皮透入硫酸氨基葡萄糖可抑制软骨退变，可以作为治疗骨关节炎关节软骨退变的有效方法。

2.2.2 手术治疗

椎弓根螺钉内固定融合术是严重腰椎退行性疾病的首选手术方案，主要方式有 PLTF、ALIF、TLIF、OLIF 等[7]。腰椎融合可有效恢复患者椎间隙高度和腰椎稳定性，缓解患者疼痛症状，控制疾病进展。目前，微创手术治疗越来越受到人们的关注，如脊柱内镜的快速发展，已成为同类手术中对病人创伤最小、疗效肯定、容易被患者所接受的微创疗法，其他的微创技术如 MIS-TLIF、等离子、激光、臭氧等消融手术等都各有特色，临床随访疗效均可靠。但手术的实施，需要医生严格把握手术适应症，避免把手术适应症扩大化，造成医疗资源浪费、患者经济负担增加及增加患者痛苦等不良影响。临床还需要大样本量、长期随访，以便进一步研究其长期疗效。

2.3中西医结合治疗

经文献检索发现，使用单一某一种方法治疗腰椎腰椎退行性病变的研究较少，联合多种方法治疗退变性疾病逐渐成为临床治疗的主要手段，尤其中西医结合治疗呈多样化、普遍化，因其疗效肯定，方法简便易用，逐渐被越来越多的患者所接受。林宇经[25]等研究证实用运推拿、电针、核心肌群锻炼及非甾体类抗炎药相结合的综合治疗方法可改善腰椎症状功能，提高腰椎稳定性。李胜吾[26]等研究认为电针推拿配合硫酸氨基葡萄糖口服是治疗腰椎退行性骨关节病有效方法。石锐[27]等研究发现盐酸氨基葡萄糖联合低剂量非甾体类抗炎药能明显改善患者的疼痛症状、腰椎功能和生活质量。盐酸氨基葡萄糖是临床治疗腰椎关节突关节骨性关节炎的有效药物，且能避免非甾体类抗炎药相关并发症风险[28-29]。手术联合中医治疗的方式也越来越多，中医用于术后康复疗效显著，赵继荣[30]等研究发现消定膏联合杜仲腰痛丸可显著缓解腰椎术后轴性下腰痛。杨镇源[31]等研究发现腰椎管减压术后给予杜仲腰痛丸可改善微循环，预防血肿形成和抑制炎症反应，提高手术疗效。

3腰椎退行病变临床诊疗趋势

腰椎退行性病变是人类直立行走、不断承受体重压力以及在生物力学等多种因素作用下的发展结果，是脊柱退变性疾病的首要发病基础。不管是中药、西药、手术治疗或中西医结合的治疗方案，若能有效减缓腰椎退行性病变的临床症状，减少并发症，缓解患者腰腿部疼痛、改善患者腰腿部功能的治疗方法，我们都应该积极探索。但是目前研究大多为临床观察，且樣本量较少，疗效标准尚未统一，因此还需要实行大样本临床研究，统一疗效标准，同时加强分子生物学及免疫学的相关研究，为临床提供更可信的循证医学依据，从而为治疗腰椎退行性病变提供新的临床思路。

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