导航护理模式对中重度癌痛患者的干预效果

钟芳萍 李龙香 钟明艳

癌性疼痛（癌痛）指的是癌症、癌症相关病变以及抗癌治疗所引发的疼痛[1]，是中晚期肿瘤患者最常见的症状之一[2]。癌痛已成为癌症患者继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征。据报道[1，3]，癌痛患者中有50%为中重度疼痛。虽然癌痛的规范化治疗在全国逐渐普及，但是调查显示未缓解的疼痛仍然普遍存在[4]。癌痛若得不到有效缓解，会加重患者焦虑、失眠、食欲减退、乏力等身心症状，严重影响患者的生命质量与满意度。控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的临床治疗手段。我院自2020 年9 月起将导航护理模式应用于中重度癌痛患者中，取得了满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020 年9 月—2022 年8 月在医院住院治疗的120 例中重度癌痛患者为研究对象。纳入条件：经影像学及病理学检查确诊为恶性肿瘤；年龄大于18 岁；疼痛数字评估量表（NRS）评分≥4 分；意识清楚，语言交流有效。排除条件：患有严重的智力或认知功能障碍、精神疾病；非癌性疼痛；严重脑、心、肝、肺、肾功能障碍；预计生存时间≤3 个月。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组60 例。对照组中男34 例，女26 例 ；平均年龄54.47±10.80 岁；文化程度：小学26 例，初中19 例，高中及以上15 例；肿瘤部位：肝、胆、胰16 例，肠道15 例，肺部14 例，妇科3 例，鼻咽3 例，其他9 例；临床分期：Ⅳ期52 例，III 期8 例；既往有癌痛药物镇痛史34 例；现有骨转移20 例；NRS 评分4.33±1.89 分。观察组中男35 例，女25例 ；平均年龄52.03±10.80 岁；文化程度：小学25例，初中17 例，高中及以上18 例；肿瘤部位：肝、胆、胰17 例，肠道13 例，肺部14 例，妇科4 例，鼻咽2 例，其他10 例；临床分期：Ⅳ期50 例，III期10 例；既往有癌痛药物镇痛史31 例；现有骨转移23 例 ；NRS 评分4.48±2.00 分。两组患者上述基础资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会审查、批准，入选患者及家属均签署知情同意书。

北部湾是我国大西南的海上通道，也是著名渔场。随着海上运输作业越来越繁忙，船舶通航密度越来越大，维护海上交通安全愈加重要。粤桂海事部门高度重视北部湾区域海上交通安全，广东海事局局长陈毕伍、广西海事局局长黄军根带队乘坐南海最大的海事执法船“海巡31”轮参与本次巡航行动。粤桂海事部门共出动海巡船艇4艘、执法人员48名，巡航里程约500海里。巡航期间，海事执法人员对琼州海峡、北部湾、石油平台、中越边界中线、白须公礁水域、防城港航道等通航水域进行巡查，查处海上船舶违法违章行为，维护正常通航秩序，防范船舶污染海洋环境，保障水上交通运输安全。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规多学科协作团队（MDT）模式的疼痛护理，MDT团队由肿瘤医疗、药学、疼痛、放疗、介入、心理等专家组成，每月定期召开MDT专题会议2 次及以上。实施责任制整体护理，责任护士根据MDT 专家的建议，对分管患者进行癌痛认知干预，发放癌痛宣教手册，指导患者进行疼痛评估及疼痛应对，告知患者在规范药物镇痛的基础上，辅以分散注意力、冥想、松弛训练、耳穴疗法、音乐治疗等非药物方法能够更好地控制疼痛程度。科室在每位患者床头的醒目位置设置疼痛护理提示标识、悬挂疼痛评分表。该疼痛评分表在NRS 分级法的基础上，辅以对应的面部表情评估、主诉疼痛程度分级的说明，图文并茂，便于患者理解与记忆。建立癌痛患者出院回访制度，分别于患者出院的第1、2、4、6 周进行回访，每月召开癌痛患者健康教育会1 次及以上。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，实施导航护理模式的疼痛护理，具体方案如下。

（1）早期启动：导航护士在患者入组后24 h内对其进行疼痛认知、症状管理、心理社会支持等方面的综合评估，在充分了解患者疼痛史、既往镇痛方式、疼痛耐受性、疼痛应对方式以及患者疼痛控制的预期目标的基础上制订护理导航计划。将患者疼痛程度报告是否真实、疼痛自我评估是否准确、是否存在对阿片类药物成瘾性的顾虑、是否能够正确使用镇痛药物被列为首次评估的重点内容。

（2）个体化教育：导航护士针对患者癌痛治疗过程中易出现的认知方面误区，予以有预见性的信息支持，不断提升癌痛患者的自我管理能力。对于新发疼痛的患者，重点是纠正患者“疼痛是疾病变得更加严重的表现”“止痛药容易上瘾”等错误认知，反复讲述镇痛治疗的重要性，教会患者准确评估疼痛程度，使患者尽快树立无需忍痛的理念；在患者口服镇痛药的初期，及时指导患者正确服用阿片类药物与药物不良反应有效应对的方法，对最常见、最持久不良反应便秘如何预防与应对给予重点宣教；对于镇痛效果未达到预期目标的患者，告知患者主动报告疼痛以便得到及时、有效地处理，切勿自行调整镇痛药物用量。

“海水无风浪不高，大树无风枝不摇。”从国企“一把手”频发的案件来看，国企的一些“一把手”一路走来贪婪成性，自毁前程，是有深刻原因的。

护理干预前，两组患者治疗依从率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组患者的治疗依从率均高于干预前，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

（4）患者对疼痛护理满意度：采用美国Risser疼痛量表评价患者对疼痛护理满意度[7]，该量表包括专业技术能力、教育关系、信任关系3 个维度共21 个条目。计分方法为非常同意5 分、同意4 分、一般同意3 分、不同意2 分、非常不同意1 分，若问题是负向叙述题，采用反向计分。评分越高表示患者对疼痛护理满意度就越高。

（5）小组联动：导航护理小组定期对疼痛护理质量进行专项检查，每月≥2 次；定期召开导航护理质控分析会，排查影响导航护理实施效果的因素，每月≥1 次；组织拍摄疼痛的评估与宣教、疼痛患者回访、口服给药、经皮肤给药等疼痛宣教系列视频，以期达到疼痛宣教同质化、规范化、高效性的管理目标；设计制作导航护理模式疼痛评估单与计划单，使癌痛护理更加程序化、标准化，干预过程更具有连贯性与完整性。

1.3 观察指标

（2）疼痛程度：采用疼痛程度数字评估量表（NRS）评分对患者疼痛程度进行评估[5]，将疼痛程度用0～10 个数字依次表示，0 分：无疼痛；10 分：能够想象的最剧烈疼痛。轻度疼痛：1～3 分；中度疼痛：4～6 分；重度疼痛：7～10 分。

（1）治疗依从性：从是否掌握疼痛自我管理知识、是否接受放化疗、介入治疗等综合治疗方案、是否规律使用止痛药物、是否积极配合处理治疗后的不良反应4 个方面测评患者治疗依从性，患者完全听从以上4 个方面的治疗要求为依从性好；3 项听从治疗要求为依从性较好；≤2 项听从治疗要求为依从性差。总依从率=（依从性好+依从性较好）/总例数×100%。

（3）全程管理：导航护士再次对患者进行疼痛综合评估，每周≥1 次。全面、动态掌握患者的认知能力、症状管理、心理社会支持等方面的变化，密切观察患者镇痛治疗的疗效，关注口服镇痛药物患者有无受到持续便秘的困扰。将评估结果及时发送至疼痛管理MDT 微信群中，在MDT 专家指导下进行个体化、全程疼痛管理。对于接受放化疗、靶向、免疫、介入等抗癌治疗的患者，导航护士全程跟踪、持续指导，在MDT 专家指导下对治疗中常见的化疗性周围神经炎、放射性神经损伤等并发症予以预见性的护理干预。持续关注出院患者癌痛的自我管理状态，鼓励患者书写疼痛日记，为患者提供MDT团队支持下的院外延续护理及远程癌痛教育。

于干预前、干预后1 个月，比较两组患者在治疗依从性、NRS 评分、生活质量评分及患者对疼痛护理满意度评分。

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

其实无论是叶霭玲还是白丽筠，我都无法搞定。我现在的状态就好像一句俗话形容的：老汉挑担——一头塌了，一头抹了。并不是她们对我的争夺，而是我要努力去讨好双方，结果一方也不得好。

出口方面已经临近尾期，截至上周，国内港口二铵存量在42万吨左右。虽然印度和巴基斯坦仍有新单出现，但是近期的出口价格一再下滑，企业的心态也有点稳不住了，目前出货量较少。据海关统计，1-8月份中国磷酸二铵出口总量为401万吨，和去年同期的397万吨相比基本持平。

1.4 数据分析方法

（3） 生活质量：采用EORTC 开发的生命质量核心量表（EORTC QLQ-C30）[6]评价，该量表包括1 个总健康状况，5 个功能领域（躯体、角色、认知、情绪和社会功能），3 个症状领域（疲劳、疼痛、恶心呕吐），6 个单一条目（气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难）。功能领域、整体健康评分越高，症状领域评分越低，表示生活质量越好。

2 结果

2.1 两组患者干预前后治疗依从率比较

（4）MDT 集体讨论：导航护士全程参与每月2 次的疼痛护理MDT 团队例会，将对患者有影响的生理、心理、社会支持等方面的障碍和需求收集、整理、反馈至MDT 各专家，记录、整理MDT 各专家的发言，并将MDT 专家意见与建议及时反馈至患者及家属，搭建患者与MDT 沟通的桥梁。对于近期频繁出现爆发痛或对疼痛控制不满意患者，导航护士组织MDT 团队专家及时介入，对止痛药剂量、联合用药、止痛治疗方式的选择等影响疼痛控制效果的因素进行多学科讨论。在多学科讨论前1 d，导航护士整理患者化验、检查、影像、病理等相关资料发送至MDT 团队微信群，以便MDT 团队成员提前了解患者的基本情况。

表1 两组患者干预前后治疗依从率比较

2.2 两组患者干预前后NRS 评分比较

护理干预前，两组患者NRS 评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的NRS 评分均降低，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后NRS 评分比较（分）

2.3 两组患者干预前后EORTC QLQ-C30 生活质量评分比较

护理干预前，两组患者EORTC QLQ-C30 生活质量中功能领域、症状领域评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者症状领域评分均低于干预前，功能领域评分高于干预前；组间比较，观察组患者症状领域评分低于对照组，功能领域评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

在建筑工程项目中必须做好测绘工作才能开展后续的工作，而且测绘技术的准确度和科技水平直接影响着测绘数据的准确性，对建筑工程的质量和施工进度都产生着极大的影响。在任何建筑工程项目的开始阶段都需要对项目进行规划以及实地考察，了解施工现场的地形、地形比例以及施工现场的水文地质条件等，而这些都需要测绘人员利用测绘技术来获取数据并进行分析[1]。

认识到教学内容的价值，就要将这些有思维价值的内容在教学中发挥作用，让其落实在课堂中，体现出生命力，那就必须理解教学．只有理解了教学，才能设计出好的数学活动，通过这些活动，数学内部的育人价值得以生存，并能放大，数学的活动才真正的有意义，才能使学生真正感受到数学的力量，也只有通过这些活动，数学才不会是纸上谈兵，借题发挥的空洞学科．

表3 两组患者干预前后EORTC QLQ-C30 生活质量评分比较（分）

2.4 两组患者干预前后对疼痛护理满意度评分比较

护理干预前，两组患者对专业技术能力、教育关系、信任关系及总满意度评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者对专业技术能力、教育关系、信任关系及总满意度评分均高于干预前，但观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后疼痛护理满意度评分比较（分）

3 讨论

癌性疼痛的病理机制复杂，可引起机体出现严重的应激反应，从而影响机体各个系统功能，导致患者病情恶化，形成恶性循环[8]。癌痛控制被世界卫生组织列为癌症治疗的重点[9]。癌痛属于身心综合性疼痛，其发病机制复杂，临床表现多样，组建多学科合作团队进行疼痛管理已成为广泛共识[10-11]。有研究表明[12]，MDT 并非都作出了优化的临床决策，且所有决策也不是全部得到执行。医疗资源的缺乏、现行医疗体制的弊端使得不同科室和人员之间难以实现真正的协作[13]，需要专业人员来承担团队内各学科间的衔接、措施实施的评估及反馈、治疗效果的监控[14]。导航护理建立在多学科协作的基础上，由导航员为癌症或其他慢性疾病患者提供全面照护，将患者、多学科团队与相关支持系统有机联系起来，是促进患者康复的新颖干预策略[15-16]。护理是多学科协作中的重要组成部分，护士与患者接触最为密切，是患者最直接、最连续的照顾者，对患者就医过程中生理、心理、社会和精神等各方面的障碍最为了解，可提供患者与医疗团队之间有效的信息通道，是导航员理想的选择对象。肿瘤科护士承担导航员的角色在国外已有较多研究，在我国导航护理的发展仍处于初级阶段[15]。

本研究结果显示，护理干预后观察组患者NRS评分低于对照组，治疗依从率、对疼痛护理满意度评分高于对照组，表明导航护理模式能有效减轻癌症患者的疼痛程度，提高患者癌痛治疗依从性及对疼痛护理满意度，此结论与薛淑枝等[17]、王晓庆等[18]、刘春艳等[19]的研究结果基本一致。有研究显示[8-9，20]，在多学科模式疼痛管理过程中，患者癌痛控制的效果与MDT 协作碎片化且决策未充分考虑患者的个体差异；患者缺乏足够的信息支持、与MDT 沟通不畅；护士对癌痛认知、评估及干预能力欠缺等因素有关。本研究通过在MDT 团队中设立导航护士岗位，全程为患者代言，搭建患者与MDT沟通的桥梁，充分发挥MDT 团队的专科优势。通过具有良好合作意识、协调能力、专业能力、教育能力、沟通能力的导航护士全程参与的癌痛管理，全面、动态评估癌痛患者的就医障碍，充分满足癌痛患者生理、情感、社会等方面健康需求，以患者为中心，制订个体化、连续性的导航护理计划，充分考虑患者的个体差异，在MDT 支持下实施有针对性的癌痛教育及有预见性的护理干预，提升癌痛患者的认知与行为能力，指导患者正确应对癌性疼痛。导航护士全程监控癌痛管理措施的落实，关注癌痛患者的就医体验，引导、鼓励和督促患者进行疼痛自我管理，使患者获得高质量的生理、心理、社会照护。此外，自导航护理开展以来，通过导航护士对责任护士进行实时疼痛控制指导，不断提升责任护士发现问题、解决问题的能力，对年轻护士快速成长亦起到了导航的作用，提高了护理团队疼痛控制的整体水平。

癌性疼痛是长期、反复性的疼痛，对患者的日常活动、自理能力、心理情绪、睡眠状态及社会交往都有负面影响[4]，导致患者的生活质量进一步下降。控制癌痛已被WHO 列为癌症综合管理的4 项重点之一[19]，对改善患者的生活质量有着重要意义。本研究结果显示，护理干预后，观察组患者症状领域评分低于对照组，功能领域评分高于对照组，提示导航护理模式能有效减轻癌症患者疼痛、疲乏、负面情绪、睡眠障碍等诸多临床症状，从躯体功能、认知功能、情绪功能、社会功能等多个维度改善中重度癌痛患者的生活质量，此研究结果与王丽慧等[3]、刘春艳等[19]、姚小琴[21]报道的研究结论基本相符。

综上所述，导航护理模式能有效减轻中重度癌痛患者的疼痛程度，提高患者的治疗依从率、对疼痛护理的满意度，提升患者的生活质量。导航护理模式在我院尚处于探索阶段，由于本研究样本量较小，对研究结论支持力度有限，因此仍有待进一步扩大样本量研究验证。