基于多学科协作的围术期血糖管理对老年髋部骨折患者的护理效果

张敏洁 杨晨 颜屹丽 韦锡娟 王艳梅

根据调查数据显示，我国年龄在65 岁以上的人群中，髋部骨折的发病率达到了23.79%。老年群体因机体衰退，普遍合并有不同程度的骨质疏松，一旦发生骨折，患者需要长期卧床，其病死率可达到20%、永久性致残率可达到50%[1]。有研究数据表明，我国老年髋部骨折患者1 年内的病死率为11%～33%[2]。美国骨科医师协会老年髋部骨折诊疗指南中明确表示，手术仍然是目前治疗老年骨折的主要手段。但因患者术后极易出现血栓、切口感染、压力性损伤、泌尿道感染、呼吸道感染等并发症，是影响老年患者生活质量，导致其死亡的关键因素。2018 年全球8 大组织在权威医学杂志《INJURY》上联合发布了《全球行动呼吁》，其中强调了脆性骨折给人们健康带来的危害，激发了全球对脆性骨折的密切关注。随后关于髋部骨折发病机制的研究报道日益增加，多项研究成果均表明，骨质疏松症是糖尿病的慢性并发症之一，糖代谢紊乱可对机体骨密度带来直接影响，并增加机体全身骨折的发病风险[3]。同时，有研究者发现[4]，合并有糖尿病的髋部骨折患者，普遍表现出围术期血糖水平过高，在分析中发现当血糖达到7.8 mmol/L 以上时，术后并发症发生率升高。为此，加强对髋部骨折患者围术期的血糖管理，对促进髋部骨折患者术后恢复至关重要。本研究探讨多学科协作管理模式对老年髋部骨折患者围术期血糖水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1 月—2022 年6 月上海市浦东新区公利医院骨科髋部骨折合并糖尿病患者为研究对象。纳入条件：患者年龄大于60 岁；一次单侧髋部骨折（包括股骨颈骨折，股骨粗隆间骨折）；入院前已确诊为糖尿病，或入院前无糖尿病史，入院后FPG ≥7.0 mmol/L，HbA1c ≥6.5%；无明显手术禁忌并同意接受手术治疗，股骨颈骨折患者进行髋关节置换，股骨粗隆间骨折患者进行髓内固定术；术后获得完整随访。排除条件：有认知障碍、严重精神或视听障碍者，不能遵从医嘱；严重内科疾患有明显手术禁忌证；患有糖尿病足、糖尿病肾病等严重并发症者；骨折属于病理性或陈旧性骨折，本次外伤合并其他部位骨折； 不配合临床资料收集及随访资料不完整。按照组间基本特征具有可比性的原则，分为观察组和对照组，每组52 例。两组患者皆由同一医疗组负责。对照组中男31 例，女21例；年龄73.62±4.21 岁；病程2.74±0.45 d；BMI 24.20±3.84；手术方式：闭合复位固定术13 例，人工关节置换术39 例。观察组中男31 例，女21例；年龄73.81±4.57 岁；病程2.65±0.48 d；BMI 25.10±4.77；手术方式：闭合复位固定术16 例，人工关节置换术36 例。两组患者性别、年龄、BMI、手术方式的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会的审批；患者对研究知情并自愿参加本研究。

1.2 围术期血糖监测方案

①正常饮食患者。监测空腹血糖、三餐后血糖、睡前血糖；②禁食患者。每4～6 h 监测1 次血糖、手术当日至少每2 h 监测1 次血糖；③术中/持续静脉输注胰岛素的患者。术中1～2 h 监测1 次血糖，根据临床情况，适当增加监测频率；④转运交接前后。患者离开病房或回到病房即刻进行血糖检测；⑤其他情况。血糖≤3.9 mmol/L，及时给予纠正低血糖措施，并增加血糖监测频度，直至低血糖纠正；血糖＞13.9 mmol/L 或出现恶心、呕吐的症状时，应监测尿酮体，以及时发现酮症。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 采用常规骨科护理方法，由骨科护士落实患者住院期间护理措施及健康宣教，包括入院第1 天的环境介绍、住院注意事项，检查配合及注意事项；围手术期的护理，包括健康宣教、切口护理、饮食护理、心理护理、康复锻炼；患者出院的健康指导。针对患者血糖情况、相关并发症采用会诊模式治疗，护士落实相应措施及健康宣教。1.3.2 观察组 采用基于多学科协作的围术期血糖管理，具体方法如下。

（1）组建基于多学科协作的围术期血糖管理团队：由业务副院长担任组长，医务科科长、护理部主任担任副组长，大外科科护士长担任秘书，骨科、内分泌科、营养科、药剂科组成核心团队，康复科、麻醉科、心血管科、神经内科、呼吸科、泌尿科组成扩展团队。

（2）明确团队人员工作职责：①科护士长。负责建立团队规章制度，负责做好与其他专业治疗团队和医疗部门进行沟通协调工作，组织会议并做好记录，监督干预方案有效实施。②骨科责任护士。讨论前，准备好相关资料，了解患者治疗意愿与心理状况，以供团队成员参考；讨论期间，传达或补充患者信息及特殊治疗意愿；讨论后，及时向患者及家属解释讨论结果、根据方案落实各项护理措施及宣教、指引患者正确配合、对患者及时进行各项指标监测，反馈治疗效果；患者康复出院，落实出院宣教及随访。③各专科医生、护士。骨科医生负责患者的整体治疗方案制订及执行；内分泌专科护士对骨科责任护士进行糖尿病专科知识及技能培训，并加强对患者及家属糖尿病相关知识的宣教；内分泌科医生负责围手术期的血糖控制；营养科负责患者营养支持，制订个性化营养食谱，并加强对患者及家属饮食宣教；药剂科保证临床药物供应，为责任护士提供药物相关知识培训并考核，提供临床药物使用指导及监控；康复科负责指导患者功能锻炼与肢体功能恢复，并进行评价；麻醉科负责患者的疼痛管理；④心血管科、神经内科、呼吸内科、泌尿科负责防治围手术期患者相关并发症。

（3）基于多学科协作的围术期血糖管理实施方案：①方案实施前。由内分泌专科护士对骨科责任护士进行血糖监测、胰岛素使用、糖尿病最新指南等相关理论及技能培训与考核，并提供糖尿病相关宣教资料；营养师对骨科责任护士进行糖尿病饮食教育培训，并提供相关宣教资料；药剂科对骨科责任护士进行药物作用、注意事项培训和考核，并对临床药物保管进行指导；康复师对骨科责任护士进行肢体功能锻炼培训；麻醉师对责任护士进行镇痛泵使用相关知识培训。②方案实施期间。患者入院时，责任护士做好患者评估及资料采集，核心团队成员在患者资料完整24 h 内组织1 次病例讨论，床位医生及责任护士采用标准化医护交接模式汇报患者一般资料及精神心理状况，各专科医生、护士针对患者围手术期的血糖监控情况、饮食情况、功能康复与锻炼及疼痛情况、相关并发症等提出专科建议，指导团队成员在患者围手术期中的关注重点，制订最适合的个性化护理方案，予以落实及评估。其他时间通过微信群联系和讨论，实时监控骨科护士各项措施落实规范，听取骨科护士反馈，并负责对有本专业护理问题的患者和护士进行专业指导和协助。患者出现并发症时，召集相关扩展成员共同组织再次讨论，共同制订新的护理方案，并落实及再评估。药剂科保证临床药物供应。③患者出院时。责任护士落实患者出院时满意度测评、出院宣教、发放出院带药。④患者出院后。骨科责任护士落实患者出院1 周电话随访，4 周电话或微信形式督促患者复诊，术后1 年利用出院随访电子信息化管理进行问卷调查。

1.4 观察指标

（1）住院时间、术前等待时间。

（2）术后疼痛评分：采用NRS 数字评分法。满分为10 分，0 分为无疼痛，10 分为难以忍受的剧痛。

（3）血糖指标：包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）。

（4）住院期间并发症发生率：并发症包括泌尿系统、肺部感染、切口血肿、切口感染。

1.5 数据分析方法

运用SPSS22.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院时间、术前等待时间、疼痛评分比较

实施基于多学科协作的围术期血糖管理后，观察组住院时间、术前等待时间短于对照组，疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者住院时间、术前等待时间、疼痛评分比较

2.2 两组患者围术期血糖指标比较

两组患者术前FPG、2hPG、HbA1c 检测结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组患者FPG、2hPG、HbA1c 检测结果均低于术前，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期后血糖指标比较

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

实施基于多学科协作的围术期血糖管理后，观察组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

3.1 基于多学科协作的围术期血糖管理可改善手术指标

伴随着医学模式从单纯的生物医学向生物-心理-社会医学的转型，针对患者的复杂病历的围术期管理也逐渐实现了向基于多学科协作作模式转变。基于多学科协作作是基于不同专业成员下组建起了以患者为中心的诊疗医疗团队，针对患者的个体差异，通过小组讨论交流的方式制订系统化、规范化、个性化的护理干预方案，确保患者各方面均能够得到充分照护[4]。目前，基于多学科协作模式在抗栓干预[5]、炎症性肠病[6]、乳腺癌[7]等多个领域、多种疾病上均取得了显著成效，证实了基于多学科协作作模式对疾病防控、诊疗资源节省和诊疗时机优化、负性情绪和生命质量等各方面的显著效果。本研究以老年髋部骨折血糖异常患者为研究对象，通过组建以骨科、内分泌科、营养科、药剂科为核心成员，康复科、麻醉科、心血管科、神经内科、呼吸科、泌尿科为扩展成员的基于多学科协作作团队，构建老年髋部骨折患者“多学科合作整体化治疗和护理方案”。本研究结果发现，观察组患者住院时间、术前等待时间短于对照组，疼痛评分低于对照组。该结果表明实施基于多学科协作的围术期血糖管理后，患者的康复时间明显缩短，同时术后疼痛也得到了显著改善，并且缩短了术前等待时间。该结果与王峥嵘等[8]、田秀峰等[9]研究成果均一致，表明基于多学科团队协作模式下的护理干预方案，更利于患者的早日康复。田秀峰等[9]在研究中明确表示在骨科病房推行基于多学科协作模式能够最大程度上发挥各个学科的优势，故能够为患者构建起一个全方位的针对性护理体系，更利于患者的康复。此外，基于多学科团队协作下护理人员在跨学科协作期间，能够充分发挥自身专业特色和职业特点，打破学科壁垒，促进多学科更好合作与发展，为患者提供全程、系统、延续的整体治疗护理，达到最佳的康复结局。

3.2 基于多学科协作的围术期血糖管理可促进血糖控制

老年髋部骨折群体因年龄较大，不少患者均合并有慢性疾病，而其中糖尿病作为高发疾病，对骨折愈合的影响最为突出。有报道表示[10]，糖尿病患者手术切口周围毛细血管、成纤维细胞和胶原含量较少，这使得肉芽组织的生成速度非常缓慢，给术后恢复带来极大阻碍。另有研究者[11]对比围术期高血糖与非高血糖群体的手术死亡率，结果显示，高血糖群体的死亡风险升高了5～6 倍。李洁喜等[12]表示控制老年群体手术死亡率的关键要点在于稳定血糖水平。为此，针对髋部骨折患者在除了保障手术顺利治疗之前，还必须重视起对异常血糖群体围术期血糖管理，借助系统性的管理方案来避免血糖波动带来的不良结局。美国临床实践指南公共健康委员会在指南中明确表示必须系统地配合医师和患者制订适当的处置方案，以此来实现对医疗时效性的增强和患者临床结局的改善。本研究就老年髋部骨折患者血糖异常的特性实施基于多学科协作的围术期血糖管理，结果表明，在持续随访中了解到术后3 个月，观察组患者的血糖指标FPG、2hPG、HbA1c 检测结果均低于对照组。该结果与文献结果一致[13]。本次所组建的基于多学科协作作团队，对科室学科进行了细致划分，明确了科室成员以及护理人员的职责，同时为保障血糖控制效果，安排内分泌科护士参与骨科护士相关知识指导培训，保证患者能够得到更为专业、规范、全程的血糖管控。在开展围术期血糖管理期间，把握住血糖变化的关键节点，即术前摄食、术中胰岛素给药、转运应激反应、术后血糖波动，针对不同时间段、不同情况的患者制订了明确的管理要点，同时安排不同专业人员负责相应知识的指导，确保患者能够得到针对性管理的同时，也能够获取充足的血糖管理知识，为出院后的自我管控奠定基础。但本次研究结果与史君等[14]研究成果存在差异，其认为围术期患者发生血糖波动是正常情况，与患者焦虑、紧张等情绪有关，不用过渡担忧，但需要给予患者充分的安抚。但本次研究对象均为高龄骨折群体，一方面普遍合并有多种慢性疾病，另一方面血糖异常对患者康复的影响，故认为是否采取针对性的血糖管理，应当结合病例情况来确定，而本组样本在该模式下取得了较好的血糖稳定效果。

3.3 基于多学科协作的围术期血糖管理可降低术后并发症发生率

全身麻醉干预下的常规手术和侵入性操作必然会导致患者出现炎症反应，这种反应是机体面对刺激的正常反应。根据以往的研究成果来看，高龄骨折手术患者术后普遍表现出炎症反应，这增加了他们术后并发症的发生率[15]。国外有研究成果表明[16]，高血糖对全身系统病理生理的影响非常广泛，可对吞噬细胞和白细胞功能造成抑制，促使抗感染能力减弱，极易引发骨折愈合不良、切口感染和全身感染等并发症。还有报道发现[17]，针对血糖控制欠佳的患者，术后会呈现出持续性高血糖症，导致组织和血浆蛋白出现过度非酶糖化反应，使得蛋白质的功能与构型随之改变，而HbA1c 的升高可引发纤维蛋白原、组织缺氧等情况，致使血液黏稠度随之升高，凝血机制异常。为此，老年髋部骨折患者的血糖控制对术后康复有着直接的影响。本研究结果显示，观察组术后并发症发生率低于对照组。证实该方案对并发症的改善效果。倪叶彬等[18]在研究中对国内外研究成果进行了证据总结，表示在充分发挥医院资源，以临床实践为参照，能够有效实现对糖尿病群体术后切口感染的控制。凌青等[19]在研究中发现，针对冠状动脉搭桥患者围术期实施多学科团队管理模式，可帮助患者尽早康复。孟瑶等[20]在对《2020 年版围术期血糖管理专家共识》解读中指出，围术期的血糖管理能够有效降低相关并发症发生率。尽管上述报道与本次研究类型、疾病有所差异，但却均证实了围术期的管控能够达到对并发症的控制。

综上所述，在老年髋部骨折患者护理干预期间，实施基于多学科协作的围术期血糖管理，能够达到缩短患者康复时间、稳定血糖水平、降低并发症发生率的效果。但工作推进期间仍然遭遇了诸多困难，学科之间时间协调难度大，是否适用于大样本量仍然有待考察，未来工作和研究中将进一步优化。