基于新媒体CGA 的协同护理对老年慢性病患者躯体功能及认知衰弱的影响

李艳丽 刘晓君 方立 雷雪 石霖 张俊丽 周艳丽 张淑玲

调查显示，65 岁以上老年人合并衰弱的发生率约为10%左右，85 岁以上老年人的发生率约为25%～50%[1]。慢性病和衰弱均是随年龄增长而出现的躯体缺陷累积的临床表现。慢性疾病的存在会导致衰弱的发生[2]。老年慢性病易导致患者认知障碍[1]。2013 年，国际专家小组将同时存在躯体衰弱和认知障碍，并且排除其他种类痴呆的综合征定义为认知衰弱（CF）[3]。CF 是影响老年患者健康结局的重要因素[4]，2015 年Ruan 等[5]将其分为可逆性CF和潜在可逆性CF 两种亚型,可逆性CF 是CF 的前驱期[6]。老年综合评估（CGA）是以老年患者为目标对象，从多层面进行全面评估老年综合问题[7-8]。进行CGA 评估可识别早期CF[9]。协同护理注重医护人员和患者及家属的协作。通过各专科人员的协同介入，使患者能够得到规范的指导[10]。老年慢病患者合并症较多，回归社区后存在更大的CF 风险。本研究对老年慢性病患者采用基于新媒体CGA 的协同护理模式进行干预，探讨该护理模式对患者躯体功能及认知衰弱的影响，现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年6 月—2021 年3 月郑州人民医院神经内科住院并出院后回归社区的老年慢病患者150 例为研究对象。纳入条件：年龄＞65 岁；存在慢性病（冠心病、糖尿病、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病等）；意识清楚，能独立完成量表测评；至少有1 名贴身陪护或家属能熟练使用手机微信。排除条件：严重失语、听力丧失、视力障碍及卧床；严重心肺功能障碍或合并多器官功能障碍；不能配合本研究；不能配合完成调查。其中男76 例，女74 例；平均年龄65.35±6.73 岁；平均月收入4538.23±231.35 元；平均病程7.82±2.49 d；平均用药种类2.85±1.27 种；平均慢性病种类2.36±0.46种；规律运动65 例，非规律运动的85 例。按组间基本资料具有可比性的原则将患者分为观察组61例和对照组89 例。两组患者性别、年龄、平均月收入、病程、用药种类、病种、规律运动方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 患者出院后采取常规护理随访模式。每月回访2 次由管床医生通过电话完成常规评估,指导用药及生活饮食注意事项。患者治疗时间均持续180 d。实施治疗方案为慢病患者出院前由护士给予CGA 评估，由协同护理小组制订出院后以患者为中心治疗方案；出院后每周重新评估1 次，并及时调整方案。后续的再评估通过远程医疗平台（微信或Intel 网络视频）远程执行。老年患者出现衰弱的病因可能是抑郁、低血压、贫血、甲状腺功能减退和维生素B12缺乏等[11]。排除以上疾病后，根据小样本预实验结果，为患者制订个体化综合预治疗方案：①运动。缺乏活动与慢病进展之间恶性循环。久坐行为与衰弱的发展呈正相关。减少久坐行为的措施包括在间断休息后进行短时间的体力活动如行车或步行形式的耐力运动训练。针对存在衰弱倾向的患者，采用结合阻力、耐力和平衡训练的多成分体育运动治疗。②营养。针对体重下降者，筛查可逆性原因，并充分补充优质蛋白质及适量热量供给。③认知。根据认知评估结果，对于出现中重度认知障碍患者，请神经科医师会诊，给予针对性改善认知药物，以及请康复科医师会诊，给予认知康复训练。④心理。患者如出现失眠、焦虑、疲乏等心理症状时，请心理科医师会诊，给予心理治疗或药物治疗。⑤用药管理。根据CGA 结果，合并多并发症患者，应随访检查他们的药物，在治疗原发病的基础上，优化服药方案以改善患者的功能状态。1.2.2 观察组 在对照组基础上给予CGA 的协同护理，首先成立CGA 评估及多学科协同护理小组，成员包括专职护士、老年医学科医师、神经内科医师、心理科医师、社区康复医师、营养师和社区护理人员；专职护士拥有5 年以上慢病管理经验的主管护师，事先经过CGA 评估训练，能够熟练及完整CGA 评估。根据老年患者衰弱评估与治疗中国专家共识[12], 老年综合评估技术应用中国专家共识[13]进行系统学习,并进行文献检索总结，医师讨论及小样本预试验制订基于Inter-CGA 评估治疗平台的专职护士负责协调的整体方案。患者出院前有专职护士进行简易CGA 评估，根据评估结果建档，与本院信息科合作，开发构建CGA 评估微信公众号。通过微信公众号联合医院网站平台，对患者出院后自动推送CGA 评估微信提醒。CGA 评估平台，包括入组患者微信推送问卷自动化，提供护理治疗方案自动化；根据微信反馈的CGA 评估结果及衰弱状态，专职护士整理总结后，定期交CGA 评估小组分析反馈，修订完善反馈治疗协同护理方案。具体护理方案如下。

（1）知识指导：通过新媒体平台向患者及其家人分发健康教育台账，向他们解释慢性病相关知识，如常用慢性病药物的作用和不良反应，以及日常饮食和生活方式指导。

（2）加强自我护理：责任护士网站平台及微信平台向患者及其家属讲解慢病知识，提供心理咨询，鼓励患者积极参与护理诊疗过程，患者通过自我护理和自我心理调节将慢性病控制在理想状态。

（3）心理护理：责任护士联合心理科专家通过微信视频通话认真、耐心地听取患者的诉求，配合家属对患者给予护理和支持，并根据患者个体心理特点进行心理护理。为患者提供一定的心理咨询和支持，向患者讲解良好的心态和情绪对战胜疾病、促进康复的巨大作用，希望患者能以愉快、轻松的态度配合治疗。

（4）医疗专业人员为患者建立档案：根据患者的病情制定护理计划，并聘请慢性病相关专家每周进行有关运动、饮食和疾病相关知识的微信小程序视频授课。神经科医师评估神经功能及给予用药监督指导；营养师负责监控患者营养状态并提出建议；老年科医师负责老年问题包括衰弱状态早期识别及治疗方案的制订；康复治疗师负责协助患者康复锻炼；社区护理人员协助患者指导用药方案及日常生活注意事项；专职护士通过微信提醒功能远程定期督导治疗计划的实施、预约门诊复诊,复评指标。

1.3 评价指标

（1）躯体功能评估：①步行功能检查。包括6 min 步行距离（6MWD）和10 m 步行时间，测定患者独立单次连续行走的距离及行走时间,评估下肢肌肉功能[14-15]；②握力。评估上肢肌肉功能，男性＜30 kg，女性 ＜20 kg 为肌力减低[16]；电子握力计测老年慢病患者单肢握力，左右手均进行测量，重复测量3 次，取平均值记录。③Fried 衰弱表型评分（FP），5 项内容，包括未知原因的体重下降、感觉疲惫、体力活动下降、步速减慢和握力下降，每个项目评测异常得 1 分，正常得 0 分，通过计算 5个项目总得分来判断衰弱情况。Fried 衰弱表型评分≥ 3 分则评估为衰弱[17]。

（2）认知评估：简易智能精神状态量表（MMSE）：用于轻度认知障碍测评，包括时间、地点定向力，记忆、注意力、计算力、回忆及语言等7 个维度，答题正确1 题计1 分，总分30 分，分数为27～30 分认定认知正常，＜27 分认定轻度认知功能障碍[6]。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理。计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较用t检验；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验，等级资料的比较用Wilcoxon 秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者躯体功能评分比较

护理干预前，两组6MWD、10 m 步行时间、握力及MMSE 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，观察组的6MWD 长于对照组，观察组的10 m 步行时间短于对照组，观察组的握力高于对照组，观察组的MMSE 评分高于对照组；上述各项指标组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者衰弱状况比较

护理干预前，两组患者的衰弱程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，观察组患者的衰弱程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者衰弱状况比较

3 讨论

流行病学提示，冠心病、 高血压病等慢性病与患者年龄相关，随着患者年龄的增长慢病患者的躯体衰弱是认知减退的危险因素[18]。慢性病种类被认为是衰弱的主要决定因素[2]。如果不积极治疗慢性病，患者逆转衰弱的可能性很小[19]。研究显示对慢性病相关的症状（如关节疼痛、呼吸困难、帕金森运动症状等）进行预防治疗可能会逆转衰弱[2]。因此，社区的居家老年慢病患者存在较大的CF 风险。因此，创新性的早期评估和“前置式”护理干预是改善老年慢病患者CF 的重要措施。

新媒体CGA 可以及时发现社区慢病患者衰弱的风险。一些过度治疗本身可能会导致衰弱（如过度的利尿、降糖、降压治疗等），因此为患有衰弱和慢性病的老年患者进行个体化评估非常必要。新媒体CGA 方法不仅可解决衰弱老年人的复杂护理需求，还能改善其出院后居家身体功能[20]。因此积极进行CGA 评估和治疗，可确保衰弱老年人获得有效护理干预。新媒体CGA 利用微信定期自动推送功能达到了监测回归社区居家慢病患者身体状态的目的。如果监测到新的变化趋势异常情况，由CGA 数据库预制订方案并自动推送解决方案；如遇复杂问题情况，专职护士通过网络联系老年人来院复诊或至社区医疗中心针对性检查复诊。因此，进行CGA评估可发现潜在衰弱的早期症状[9]。

CNI 模式的概念是在责任护理的基础上充分发挥患者的自理能力[21-23]。在治疗过程中，患者的依从性和对疾病的认知直接影响到他们的身体状况和心理健康。阻碍护理工作的主要关键点是如何使患者积极合理地面对慢性病的发生和发展，并接受专业和系统的治疗[24]。CNI 模式是在责任护理的基础上充分发挥患者的自理能力，鼓励患者及其家人参与医疗过程，最大限度地发挥患者的主观能动性和治疗积极性，创造性地利用现有的人力物力。强调将护士、患者和家庭成员融入护理工作，使患者和家庭成员能够在诊断和治疗过程中逐步学习和掌握病情监测和护理技能，这是提高患者生活质量的最佳护理模式[24]。此护理模式涵盖了心理护理和健康教育多个维度，通过这些干预方法的实施提高了患者治疗的积极性和主动性[25]。与常规护理比较，CNI模式可降低医疗支出成本并提高高血压控制率，降低急性心血管事件发生率。新媒体CGA 和CNI模式联合的跨学科团队护理服务是一个创新的早期评估和“前置式”护理干预。护理人员可实现“在线快速访问”互动式CGA 和持续给予改进型治疗及康复措施，以支持和促进慢性病躯体功能恢复及早期认知衰弱的逆转。采用新媒体CGA 联动的协同护理，患者可以在下班时间仍获得个性化的护理服务。可提高慢性病患者的治疗依从性及积极性，针对衰弱风险，设计并实施个性化治疗措施，从而改善患者的预后[11]。低握力及步态速度均是衡量躯体功能状态的合适指标[26]。治疗后观察组患者的躯体功能指标均获得缓解。

可逆的CF 是由躯体功能衰弱引起的主观认知功能下降[6]。对老年慢性病患者进行适当的预防治疗可以延缓或预防此类人群中认知减退的发生[7]。基于新媒体CGA 的协同护理团队能随时掌控慢性病患者病情的动态变化，增强医患间的沟通和患者的依从性，了解患者体质下降的具体原因，从而有目的的为衰弱或衰弱前期老年慢病患者制定个性化的护理计划，可避免潜在的不利影响，从而改善最终结局[27-28]。如针对营养缺陷患者，提高低维生素D摄入量或口服补充肠内营养混悬液有效提高CF 患者的营养水平，可改善其衰弱表型及逆转轻度认知功能障碍[29-31]。由于慢性病病情的及时改善及躯体功能状态的好转，因此本研究中观察组的CF 比例明显下降，认知功能得到改善，衰弱期患者明显减少，无衰弱患者明显增多，差异有统计学意义。

本研究探讨了在回归社区的老年慢病患者中应用基于新媒体CGA 的协同护理策略的实施效果，结果显示其可改善慢性病患者躯体功能状态，改善患者认知功能，逆转CF 比例，减少CF 发生率。本研究的缺陷是调查的样本量小，以后还需进行多中心、大样本的研究来完善本研究结果。