癌症患者失志综合征影响因素的Meta 分析

杨晓 周会兰 王玲 杨茂凡 陈柯宇 高杰

据国际癌症研究中心（International Agency for Research on Cancer，IARC）的一项报告显示，2020年全球新增癌症病例约为1930 万例，死亡病例近1000 万例，自2000 年以来，我国癌症发病率及死亡率逐年增加，2022 年将新增癌症病例数约482 万例[1]。癌症患者在面对疾病所致的躯体问题及死亡威胁时，常会产生许多心理困扰。失志综合征（Demoralization Syndrome）又称志气缺失综合征（简称失志），是由一系列负性生活事件引发的一种心理痛苦状态，患者表现为一段时间内持续无法应对，继而表现出无助感、无望感、无意义感、主观无能以及自尊受损[2]，程度可由轻微的沮丧、意志消沉到深度绝望，已成为癌症患者普遍存在的心理问题[3]。研究显示，癌症患者失志综合征发生率为25.1%～86.75%[4-5]。多项研究表明，失志综合征与患者自杀意念和自杀行为紧密联系[6-7]，也会加重患者抑郁程度，影响患者生存质量。医护人员更早识别患者的失志状况能更有效地防止患者抑郁和自杀的发生[8]。近年来，有关癌症患者失志综合征影响因素的研究不断增多，但部分结果并不一致，因此，本文拟采用Meta 分析方法对当前研究进行综合探讨，以期明晰癌症患者失志综合征的影响因素，为临床实施针对性干预提供参考，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 文献纳入与排除标准

（1）纳入标准：①研究对象：年龄≥18 岁，性别不限，经病理学诊断为癌症；②研究类型为横断面研究或结局指标包含基线数据的其他类型研究；③研究变量：使用失志量表（Demoralization Scale，DS）、 中文版DS-II 量表（Demoralization Scale Ⅱ，DS -Ⅱ）、普通话版失志量表（Demoralization Scale-Mandarin Version，DS-MV）、中文版失志量表（Chinese version of the Demoralization Scale，DSC）、马来西亚语失志量表（Demoralization Scale Versi Bahasa Melayu，DS-M）评估癌症患者的失志综合征现状及影响因素；④研究结局：两个变量之间的相关关系，效应指标为相关系数或可以转换为相关系数的数据[8]；⑤语言为英文、中文或能检索到英文版本的其他语言的文献。

（2）排除标准：①会议摘要、综述类文献；②同一数据重复发表的文章；③无法获取全文、数据无法转换或提取的文献；④文献质量较低，美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的横断面研究评价量表得分≤3 分及无法联系作者获取完整数据的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索Pubmed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普数据（VIP）、万方数据8 个中英文数据库，采用主题词、自由词结合的方式进行检索，检索时限从建库至2022 年4月18 日。中文检索词为“肿瘤/瘤/癌症/恶性肿瘤”与“失志综合征/失志/志气缺失综合征”及“影响因素/相关因素/危险因素”，英文检索词为：“Neoplasms”“Tumor”“Cancer”“malignancy”“demoralization”“influence factors”“associated factors”“risk factors”。以Pubmed 为例，具体检索式为（（（＂Neoplasms＂[Mesh]） OR （＂Neoplas*＂or ＂Tumor*＂ or ＂Cancer*＂ or ＂Malignancy*＂））AND（＂Demoralization＂[Mesh]） AND （（（＂Influence factor*＂） OR （＂Risk factor*＂）） OR （＂Associated factor*＂）））。此外，人工检索相关系统评价的参考文献，通过其他资源途径获取文献。

1.3 文献筛选与数据提取

由2 名研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如果双方意见出现分歧或遇到其他问题，则交由导师裁定，数据不全时尽量与原作者联系予以补充。

采用自行设计的基本特征表进行文献数据提取，提取内容主要包括：第一作者、发表年限、研究地区、研究类型、测量工具、结局类型、样本来源、样本量、影响因素及各因素的相关系数[9]。

1.4 文献质量评价

采用AHRQ 推荐的横断面研究评价量表评价纳入文献的质量。该量表包括11 个条目，分别用“是”或“否”或“不清楚”作答，每个条目回答“是”计1 分，其余均计为0 分，条目5 反向计分，满分为11 分，0～3 分为低质量，4～7 分为中等质量，8～11 分为高质量。2 名研究者分别对文献进行评价，并比对评价结果，存在争议的部分，通过讨论达成一致。

1.5 数据分析方法

采用R4.0.5 软件进行Meta 分析。以因素与失志综合征间的相关系数r值为效应指标。通过Q 检验（P值）和I2进行异质性判断。如果P＞0.1 且I2≤50%，可认为同类研究异质性较小，选用固定效应模型；如果P＜0.1 且I2＞50%，则认为研究间异质性较大，选用随机效应模型。敏感性分析采用比较两种模型结果的一致性和剔除对合并结果影响大的文献进行分析。绘制漏斗图，应用Egger’s 检验定量分析纳入文献是否存在发表偏倚，当Egger’s检验满足P＞0.05，则认为不存在发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索得到4029 篇相关文献，应用NoteExprees3.0软件剔除重复文献342 篇，获得文献3687 篇。阅读文献主题和摘要排除文献3629 篇，进一步阅读全文，经质量评价后最终纳入26 篇，具体文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的26 篇文章中，研究对象涉及4 个国家7405 例癌症患者，包括28 个影响因素，Meta 分析方法规定，出于对合并效应值代表性与说服力的考量,本文对有≥3 篇文献提到同一影响因素，则提取这一因素，共提取16 个影响因素：年龄、性别、抑郁、焦虑、面对、回避、屈服、文化程度、经济收入、社会支持、婚姻状况、症状负担、并发症数量、癌症分期、工作状况及生活质量。基本特征详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 文献质量评价

纳入文献均为中高质量文献。其中文献质量评价8 分10 篇，7 分5 篇，6 分6 篇，5 分4 篇。评定为否的条目主要是“如果不是人群来源的话，研究对象是否连续?”“评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况?”“如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的”“如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果”。见表2。

表2 纳入的横断面研究AHRQ 偏倚风险评价结果

2.4 Meta 分析结果

经济收入、工作状况2 个影响因素在各研究间异质性较小（P＞0.1，I2＜50%），故采用固定效应模型；其余14 个因素在各研究间存在较大异质性（P＜0.1，I2＞50%），采用随机效应模型分析。癌症患者失志影响因素的Meta 分析结果见表3。由表3 可见，抑郁、焦虑、面对、屈服、文化程度、经济收入、社会支持、症状负担、并发症数量、癌症分期、工作状况及生活质量12 个因素是癌症患者失志的影响因素（P＜0.01），而年龄、性别、回避及婚姻状况与癌症患者失志无关联（P＞0.05）。其中保护性因素包括面对、高文化程度、高经济收入、高社会支持水平、高生活质量水平；危险因素包括抑郁、焦虑、屈服、症状负担、并发症数量、晚期癌症。

表3 癌症患者失志影响因素的Meta 分析结果

2.5 敏感性分析及发表偏倚

对16 个影响因素应用固定效应模型和随机效应模型分别计算合并效应量及其95%CI，并比较其结果，具体见表4。由表4 可见，除年龄、性别和回避外，其他影响因素显示两种模型结果均较为接近，Meta 分析结果稳定性较高。针对异质性较大（I2＞50%）的影响因素，剔除对合并结果影响大的文献，结果表明，除年龄、性别、回避、婚姻状况外其他因素均提示分析结果可靠，因此对于年龄、性别、回避及婚姻状况应谨慎对待，见表4。采用Egger’s 检验发表偏倚，16 个因素的Egger’s 线性回归分析均显示P＞0.05，表示不存在发表偏倚，纳入的文章具有较高的质量及可信度，见表5。

表4 癌症患者失志影响因素的排除分析

表5 癌症患者失志影响因素的敏感性分析及发表偏倚结果

3 讨论

3.1 低水平文化程度、失业、低水平经济收入的患者失志程度越高

Meta 分析结果显示，文化程度是癌症患者失志的影响因素（r=-0.168, 95%CI：-0.230～-0.105），与Li 等[35]的研究结果一致。面对罹患肿瘤的负性事件，文化程度低的患者获取疾病相关知识、应对疾病所致的症状的能力有限，在面对疾病所带来的影响不能够有效地处理问题并进行心理压力的疏导，其失志程度越高。另外，工作状况（r=0.158 ,95%CI:0.097～0.218）是癌症患者失志的影响因素，失业会降低患者归属感,无收入来源进一步加重了患者的经济负担,对家人和朋友产生愧疚感和拖累感,出现主观应对无效、失去生活的目标与意义，使失志程度加重。经济收入（r=-0.115，95%CI:-0.163～-0.067）也是癌症患者失志的影响因素，患者的经济收入水平直接决定了癌症治疗方式和负担医疗费用的能力，经济收入低的患者可获得的医疗资源较为局限，且治疗及药物费用等经济压力给患者带来了巨大的心理负担，更易出现失败、无意义感的失志表现。因此，医护人员面对低文化水平的患者，应采用通俗易懂的语言进行疾病相关知识宣教，鼓励患者增加应对疾病的信心。对于失业及低收入群体，协助患者积极寻求社会各界帮助[36-37]。

3.2 抑郁、焦虑的癌症患者，失志水平较高

Meta 分析结果显示，抑郁（r=0.606，95%CI：0.527～0.674） 和 焦 虑（r=0.607，95%CI：0.452～0.727）是癌症患者失志的影响因素。与Mehnert 等[38]研究结果一致。Tang 等[39]对失志和抑郁关系的一项系统评价显示，抑郁和失志呈显著正相关。癌症患者治疗费用高昂，但治疗效果不佳且有再次复发的风险，易使患者容易产生焦虑、抑郁的负性情绪[40]。因此，医护人员在为患者治疗疾病的同时，还应重视患者的心理问题，及时给予疏导，促进其身心健康发展。

3.3 晚期癌症、症状负担越重及并发症数量越多的患者失志程度越高

本研究结果显示，癌症分期（r=0.319，95%CI：0.212～0.418）是癌症患者失志的影响因素。癌症分期越高的患者所需的治疗方式越复杂，且晚期癌症患者对死亡的担忧与恐惧加重了患者的心理痛苦[41]，使患者失志程度更高。同时，症状负担（r=0.429，95%CI：0.240～0.587）与并发症数量（r=0.410 ，95%CI：0.344～0.471）也是癌症患者失志的影响因素，与Bailey 等[42]研究结果一致。癌症患者的治疗是一个漫长的过程，癌症患者因疾病和治疗出现疼痛、癌因性疲乏、脱发、恶心、食欲不振等症状。并发症数量越多的患者承受着较大的疾病负担，治疗的信心深受打击，甚至对未来的生活感到绝望和无助这一系列的失志症状。临床上应重视并积极防治患者出现的疾病及并发症的症状，减轻患者症状负担。

3.4 面对的应对方式降低患者失志水平，屈服的应对方式增加患者失志水平

Meta 分析结果显示，面对（r=-0.255，95%CI：-0.381～-0.120）和屈服（r=0.556，95%CI：0.498～0.608）的应对方式是癌症患者失志的影响因素。面对应对方式作为一种积极的应对策略，可使患者在与疾病斗争的过程中，寻求家庭、社会的支持与帮助，积极解决治疗过程中所遇到的难题；而屈服应对方式削弱了患者抵抗疾病的意志力和面对生活的勇气，加重了患者负性情绪的产生，易出现无意义感、绝望感、无助感的失志症状，不利于患者的治疗和康复[10]。因此，医务人员可为患者提供应对策略相关知识的宣讲及培训，积极引导患者以面对的应对方式来应对疾病带来的压力，帮助患者树立抵抗癌症的信心，降低患者失志水平。

3.5 高水平社会支持及生活质量越高的患者失志程度越低

本研究结果显示，社会支持（r=-0.496，95%CI：-0.619～-0.350）是癌症患者失志的影响因素。社会支持作为一种可得到或可利用的社会资源，可以缓冲压力对个体社会心理的应激反应，帮助个体摆脱消极情感体验，从而促进身心健康。社会支持水平高的患者，可在面对压力事件时激发自我效能，以积极的策略去解决问题，并在社会环境中得到生命意义感的积极体验，缓解其压力造成的沮丧、无助、失败等失志症状。生活质量（r=-0.549 ，95%CI：-0.713～-0.327）也是癌症患者失志的影响因素，与Sophie 等[43]研究结果一致。生活质量高的患者症状负担较小，且有积极乐观的心态以面对疾病及治疗所带来的负性影响，其失志水平较低。提示医护人员要积极引导患者寻求社会支持。综上所述，本研究结果显示，抑郁、焦虑、面对、屈服、低水平文化程度、经济收入低、社会支持低、症状负担重、并发症数量多、晚期癌症、失业及生活质量低是癌症患者失志的影响因素，因此，临床上应注意预防和调控这些因素，采取相应的干预措施，以防止和降低癌症患者失志的发生和发展。