间歇经口管饲在脑卒中吞咽障碍患者中应用的Meta 分析

陈坚 王园 崔艳丽 项丽君 张晓梅

调查数据[1]显示，我国40 岁及以上人群的卒中人口标化患病率由2012 年的1.89%上升至2018年的2.32%，该数据表明我国40 岁及以上卒中现患人数达1318 万。脑卒中后吞咽障碍（PSD）是脑卒中患者常见的并发症之一，有研究[2]表明，根据吞咽功能评估方法的不同，急性PSD 的发生率为37%～78%。PSD 可引起吞咽延迟、进食费力、食物滞留在口腔和咽部，患者进食量减少，易造成吸入性肺炎、营养不良等并发症，严重影响了患者的临床结局，增加不良预后的风险[3]。为保证患者的营养摄入，肠内营养支持成为急性期PSD 患者的首要选择。有指南[4]推荐，对于急性期经口摄入不足的PSD 患者，首选鼻胃管，预计肠内营养≥28 d 的患者在有条件的情况下，可选择经皮内镜下胃造口管，目前国内大部分患者采用留置鼻胃管进行营养支持。但留置鼻胃管也有较多局限，有研究[5]报道，留置鼻胃管可能会导致反流性食管炎、压力性溃疡、腹泻等并发症，也可能是患者心理压力的来源。如果胃管置入不当，还会有吸入性肺炎、鼻黏膜出血、高血压、心动过速等风险[6]。也有学者[7-8]提到，留置胃管会影响患者的咽反射，干扰吞咽训练。因此，为脑卒中吞咽障碍的患者选择一种适当、安全、有效的营养支持方式非常关键。间歇经口至食管或胃管管饲简称间歇管饲，是指在患者进食前将胃管经口腔插入食管中下段或胃内，进食结束后拔除胃管[9]。但间歇管饲在患者营养状态的应用效果方面仍存在争议[10-16]。故本研究拟检索间歇管饲在PSD患者中应用的研究，扩大结局指标的纳入范围，对其进行Meta 分析，以期总结出可靠的应用证据，为间歇管饲的临床实际应用提供借鉴。

1 资料与方法

本研究的系统评价已在PROSPERO 注册，注册编码为CRD42022340148。并根据系统审查和Meta分析指南的首选报告项目进行报告。

1.1 文献纳入与排除标准

（1）纳入标准：①研究对象。脑卒中符合相关诊断标准，包括全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准；《各类脑血管疾病的诊断要点》中脑卒中诊断标准；《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》；《中国脑血管病诊治指南与共识》等，并经头颅CT 或核磁共振证实；经吞咽功能评估方法评定为吞咽障碍，包括但不限于洼田饮水试验≥3 级、标准吞咽功能评估量表评价阳性、吞咽造影检查提示存在吞咽障碍、吞咽障碍程度评分量表≤3 分；病情稳定，意识清楚；患者或监护人知情同意。②干预措施。对照组实施常规留置胃管，观察组实施间歇经口至食管或胃管管饲。③结局指标。主要结局指标为吞咽功能；次要结局指标为营养指标包括血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清总蛋白、体质指数、肱三头肌皮褶厚度等；吸入性肺炎发生率；生活质量；日常生活活动能力（ADL）评分。纳入的文献必须具有主要结局指标和至少一个次要结局指标。④研究类型。随机对照试验（RCT）。

（2）排除标准：综述、会议摘要；信息不完整且无法联系到作者的文献，重复发表的文献；非中、英文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、MEDLINE、中国知网（CNKI）、万方、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、百度学术等数据库，检索以中、英文发表的RCT，检索时限为建库至2021 年12 月31 日。采用主题词和自由词相结合的方式，应用文献追溯法进行手工检索，以补充获取相关文献，尽可能查到更多文献。中文检索词包括“卒中”“脑卒中”“中风”“脑血栓”“脑梗死”“脑血管病变”“脑出血”“脑缺血”“吞咽障碍”“吞咽困难” “咽下困难”“间歇管饲” “间歇经口至食管管饲” “间歇经口至胃管管饲”“IOE”；英文检索词包括“Stroke”; “Cerebral infarction” “Ischemic stroke”“Poststroke”“Cerebrovascular accident” “Cerebral apoplexy”“Cerebral Hemorrhage”“Dysphagia” “Deglutition disorder*”“Swallowing disorder*” “Swallowing difficulties” “Intermittent”“Enteric feeding” “Gastric tube” “Feeding” “IOE” “Tube feeding” “Nutritional support”“Enteral nutrition”。

1.3 文献筛选和资料提取

由2 名研究员根据文献的纳入标准和排除标准独立、严格地进行文献筛选，对可能符合纳入标准的研究进一步阅读全文，根据纳排标准，确定最终纳入的文献。将筛选结果进行交叉核对，意见产生分歧时进行探讨或征求资质更高的第三方意见。对最终纳入的文献进行资料提取，提取的资料包括第一作者、发表年份、样本量、研究对象的干预措施、干预时间、结局指标（吞咽功能评分、吞咽功能疗效、营养指标、吸入性肺炎发生情况、生活质量、ADL评分）。

1.4 文献质量评价

由2 名研究员独立阅读并进行质量评价。对RCT 进行证据级别划分，评估的内容包括7 个方面：随机序列的产生；随机方案的分配隐藏；对实施者和参与者实施盲法；对结果测评者实施盲法；结局数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚。质量等级A 级为满足所有标准，发生各种偏倚的可能性最小；质量等级B 级为满足1 条或多条标准，发生偏倚的可能性为中度；质量等级C 级为完全不满足标准，发生偏倚的可能性为高度。剔除质量等级为C 级的文献。对于不一致的评价结果，由研究小组成员通过讨论后确定最终的证据划分结果。

1.5 数据分析方法

采用RevMan 5.4 软件进行Meta 分析。对连续性变量采用均数差（MD）和95%可信区间（CI）表示；对二分类变量采用相对危险度（RR）和95%CI表示。通过χ2检验和I2判断纳入的研究间是否存在异质性,并对效应值进行异质性分析。若P＞0.1，I2＜50%，可认为异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta 分析；若P≤0.1，I2≥ 50%，可认为异质性较大，采用敏感性分析找出异质性的主要原因，然后选择随机效应模型进行分析；若异质性较大，无法判断其主要原因，则进行统计描述。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初步检索获得文献850 篇，包括中文408 篇，英文442 篇，通过NoteExpress 软件剔除重复文献后获得473 篇，阅读题目和摘要剔除文献348 篇，对125 篇文献进行全文阅读后最终纳入文献22 篇，包括中文21 篇，英文1 篇。文献检索流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的22 篇文献有21 篇是中文文献，1 篇是英文文献，样本量为1765 例，其中采用间歇管饲的患者895 例，采用留置胃管的患者870 例。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献质量评价

所有纳入文献的质量评价有1 篇为A 级，其余均为B 级，其中说明随机分组方法的有16 篇，只有1 篇文献提及盲法和分配隐藏，所有文献均对结局指标报告完整，有1 篇文献没有说明是否有失访人群。纳入文献的质量评价见表2。风险偏倚图见图2。

表2 纳入文献的方法学质量评价结果

图2 偏倚风险图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 间歇管饲对吞咽障碍疗效的影响 13 项研究[13,17-18,20,23-26,29,31,35-37]采用吞咽障碍疗效作为结局指标，异质性检验结果为I2=16%，P=0.29，表明研究间无明显异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的吞咽障碍疗效优于留置胃管，差异具有统计学意义（RR=1.31, 95%CI:1.22～1.40，P＜0.01）。见图3。

图3 两组吞咽障碍疗效比较的森林图

2.4.2 间歇管饲对吞咽功能评估的影响 5 项研究[21,27,30,32,34]采用洼田饮水试验进行吞咽功能评估，异质性检验结果为I2=96%，P＜0.01，表明研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的洼田饮水试验得分优于留置胃管，差异具有统计学意义（MD=-0.84, 95%CI:-1.33～-0.35，P＜0.01）。见图4。

图4 两组蛙田饮水试验得分比较的森林图

3 项研究[19,30,34]采用吞咽障碍程度评分进行吞咽功能评估，异质性检验结果为I2=99%，P＜0.01，表明研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的吞咽障碍程度评分优于留置胃管，差异具有统计学意义（MD=2.08,95%CI:0.49～3.68，P＜0.05）。见图5。

图5 两组吞咽障碍程度评分比较的森林图

2.4.3 间歇管饲对营养状况的影响

（1）血红蛋白：12 项研究[13,17,19,21-22,27,28,30-34]采用血红蛋白作为结局指标，异质性检验结果为I2=95%，P＜0.01，表明研究间存在较大异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的血红蛋白含量高于留置胃管的，差异具有统计学意义（MD=8.45, 95%CI:3.51～13.39，P＜0.01）。见图6。

图6 两组血红蛋白含量比较的森林图

（2）血清白蛋白：13 项研究[13,17-19,21-22,27,28,30-34]采用血清白蛋白作为结局指标，异质性检验结果为I2=88%，P＜0.01，表明研究间存在较大异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的血清白蛋白含量高于留置胃管的，差异具有统计学意义（MD=3.39, 95%CI:2.07～4.71，P＜0.01）。见图7。

（3）血清前白蛋白：5 项研究[13,17-18,30,34]采用血清前白蛋白作为结局指标，异质性检验结果为I2=90%，P＜0.01，表明研究间存在较大异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的血清前白蛋白含量高于留置胃管的，差异具有统计学意义（MD=0.03, 95%CI:-0.05～0.10，P＜0.01）。见图8。

图8 两组血清前白蛋白含量比较的森林图

（4）血清总蛋白：6 项研究[19,21,28,31-33]采用血清总蛋白作为结局指标，异质性检验结果为I2=89%，P＜0.01，表明研究间存在较大异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的血清总蛋白含量高于留置胃管的，差异具有统计学意义（MD=6.76, 95%CI:3.00～10.52，P＜0.01）。见图9。

图9 两组总蛋白含量比较的森林图

（5）体质指数：6 项研究[18-20,28-29,32]采用体质指数作为结局指标，异质性检验结果为I2=85%，P＜0.01，表明研究间存在较大异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的体质指数高于留置胃管的，差异具有统计学意义（MD=1.53, 95%CI:0.42～2.64，P＜0.01）。见图10。

图10 两组体质指数比较的森林图

（6）肱三头肌皮褶厚度：3 项研究[27-28,34]采用肱三头肌皮褶厚度作为结局指标，异质性检验结果为I2=87%，P＜0.01，表明研究间存在较大异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的肱三头肌皮褶厚度高于留置胃管的，差异具有统计学意义（MD=1.04, 95%CI:-0.05～2.12，P＜0.01）。见图11。

图11 两组肱三头肌皮褶厚度比较的森林图

2.4.4 间歇管饲对吸入性肺炎发生率的影响 17项研究[13,17-20,22,24-30,33,35-37]采用吸入性肺炎发生率作为结局指标，异质性检验结果为I2=0%，P=0.99，表明研究间无明显异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，间歇管饲的吸入性肺炎发生率低于留置胃管的，差异具有统计学意义（RR=0.33,95%CI:0.24～0.45，P＜0.01）。见图12。

图12 两组吸入性肺炎发生率比较的森林图

2.4.5 间歇管饲对生活质量的影响 5 项研究[21,23,25,32,34]采用生活质量作为结局指标，异质性检验结果为I2=89%，P＜0.01，表明研究间存在较大异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的生活质量高于留置胃管的，差异具有统计学意义（MD=18.23, 95%CI:11.75～24.70，P＜0.01）。见图13。

图13 两组生活质量比较的森林图

2.4.6 间歇管饲对日常生活活动能力（ADL）评分的影响 3 项研究[19,25,28]采用ADL 评分作为结局指标，异质性检验结果为I2=10%，P=0.33，表明研究间无明显异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，间歇管饲的ADL 评分高于留置胃管的，差异具有统计学意义（MD=7.78,95%CI:4.96～10.60，P＜0.01）。见图14。

图14 两组ADL 评分比较的森林图

2.4.7 敏感性分析 洼田饮水试验得分、吞咽障碍程度评分、血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清总蛋白、体质指数、肱三头肌皮褶厚度、生活质量9 个指标存在较大的异质性，逐一进行敏感性分析：①洼田饮水试验得分。剔除余丽红等[30]、姜吉文等[28]、张秀淋等[34]的研究后，异质性可以接受（I2=0%，P=0.85），说明这3 项研究可能是异质性的主要原因。采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的洼田饮水试验得分优于留置胃管，差异具有统计学意义（MD=-1.15, 95%CI:-1.33～-0.96，P＜0.01），结果与原结论一致。②吞咽障碍程度评分。剔除余丽红等[30]的研究后，异质性降低，但仍存在较大异质性（I2=77%，P=0.04），采用描述性分析，3 项研究结果均表明，间歇管饲的吞咽障碍程度评分高于留置胃管，差异有统计学意义，结果与原结论一致。③血红蛋白：剔除伍海庆等[21]、季洪玲等[32]、姜吉文等[28]、杨俊锋等[27]、王秀玲[33]的研究后，异质性可接受（I2=43%，P=0.11），说明这5 项研究可能是异质性的主要原因。采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的血红蛋白含量高于留置胃管的，差异具有统计学意义 （MD=4.70, 95%CI:3.05～6.34，P＜0.01），结果与原结论一致。④血清白蛋白：剔除付伟锋等、伍海庆等、姜吉文等、季洪玲、杨俊锋等、邓英连等的研究后，异质性可接受（I2=47%，P=0.08），说明这6 项研究可能是异质性的主要原因。采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的血清白蛋白含量高于留置胃管的，差异具有统计学意义（MD=2.16, 95%CI:1.35～2.96，P＜0.01），结果与原结论一致。⑤血清前白蛋白。剔除Juan 等和刘瑶等[18]的研究后，异质性可接受（I2=0%，P=0.54），说明这2 项研究可能是异质性的主要原因。采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的血清前白蛋白含量高于留置胃管，差异具有统计学意义（MD=21.36,95%CI:14.16～28.56，P＜0.01），结果与原结论一致。⑥血清总蛋白。剔除伍海庆等[22]和季洪玲[33]的研究后，异质性可接受（I2=0%，P=0.70），说明这2 项研究可能是异质性的主要原因。采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的血清总蛋白含量高于留置胃管，差异具有统计学意义（MD=3.07, 95%CI:1.82～4.31，P＜0.01），结果与原结论一致。⑦体质指数。剔除刘瑶等[18]和杨俊锋等[28]的研究后，异质性可接受（I2=0%，P=0.47），说明这2 项研究可能是异质性的主要原因。采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的体质指数高于留置胃管的，差异具有统计学意义（MD=2.30, 95%CI:1.79～2.81，P＜0.01）， 结果与原结论一致。⑧肱三头肌皮褶厚度。剔除张秀淋等的研究后，异质性可接受（I2=41%，P=0.19），说明这项研究可能是异质性的主要原因。采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的肱三头肌皮褶厚度高于留置胃管的，差异具有统计学意义（MD=1.53, 95%CI:0.83～2.23，P＜0.01）， 结果与原结论一致。⑨生活质量。剔除尤丽萍的研究后，异质性可接受（I2=15%，P=0.32），说明这项研究可能是异质性的主要原因。采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，间歇管饲的生活质量高于留置胃管的，差异具有统计学意义（MD=21.67,95%CI:18.76～24.59，P＜0.01），结果与原结论一致。敏感性分析结果提示Meta 分析结果比较稳定。各指标的敏感性分析结果见表3。

表3 异质性较大指标的敏感性分析结果

2.4.8 发表偏倚风险评估 对文献数≥10 篇的结局指标（吞咽障碍疗效、血清白蛋白、血红蛋白、吸入性肺炎发生率）绘制漏斗图，结果显示漏斗图均不完全对称，提示可能存在发表偏倚。见图15～18。

图15 吞咽障碍疗效比较的漏斗图

图16 血清白蛋白含量比较的漏斗图

图17 血红蛋白含量比较的漏斗图

3 讨论

3.1 间歇管饲对PSD 患者吞咽功能的影响

本研究中采用了不同的评估方法进行吞咽功能评估，其中有5 项研究[21,28,30,32,34]采用的是洼田饮水试验，3 项[19,30,34]采用的是吞咽障碍程度评分，1 项[27]采用的是吞咽造影检查（VFSS），1 项[29]采用的是经口摄食功能评估量表（FOIS）。进行吞咽障碍疗效评估的研究13 项[13,17,18,20,23-26,29,31,35-37]。Meta 分析结果表示，与留置胃管相比，间歇管饲可改善PSD 患者的吞咽功能，与王瑶等[16]的分析结果一致。PSD 主要损伤部位是口腔、咽和食管上段，而食管下段和胃的功能基本不受影响。使用间歇管饲进行营养支持，通过反复置管的操作可引起患者自身多次的吞咽动作，刺激其吞咽反射，同时训练口咽部相关肌群，从而改善吞咽功能[38]，原理与口腔冰刺激类似。在Kim 等[39]的一项随访调查中也有相似的发现，54.5%的脑卒中患者吞咽功能得到改善，认为可能是间歇管饲对咽部产生强烈的感官刺激使得吞咽功能改善。此外，间歇管饲仅在进食时置入胃管，进食结束后即拔除，方便其他吞咽康复训练的操作，同时保持了患者的良好形象，提高了患者康复的积极性[40]。

3.2 间歇管饲对PSD 患者营养状况的影响

纳入研究中报道的营养指标有血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血清总蛋白、体质指数、肱三头肌皮褶厚度、健侧上臂中部肌围。Meta 分析结果显示，间歇管饲的前6 项指标结果均高于留置胃管，差异具有统计学意义，表明间歇管饲可以改善PSD 患者的营养状况。李凌霄等[41]也得出相同的结果，分析原因可能是间歇管饲更加符合人体的生理结构[42]，与患者的进食习惯相似，且在置管前后会对口腔、咽部进行清洁，提高患者的舒适感，促进患者的日常活动和康复，有助于增加患者的食欲。宗敏茹等[35]还认为，间歇管饲可以避免鼻腔、食管黏膜的损伤，促进患者对营养物质的消化和吸收。只有一项研究[34]报道了健侧上臂中部肌围这一指标，结果显示该指标在间歇管饲和留置胃管间的差异并无统计学意义，其可能与样本量较少、操作者和测量方法存在误差等有关，尚需更进一步研究证实间歇管饲对该项指标的应用效果。

3.3 间歇管饲对PSD 患者吸入性肺炎发生率的影响

本研究中大多数都报道了间歇管饲对吸入性肺炎发生情况的影响，Meta 分析结果显示，间歇管饲可以降低吸入性肺炎发生率。有学者[43]发现，PSD患者在发病一年内肺炎发生率约是无吞咽障碍患者的3 倍。一项18 个月的随访研究[44]表明，胃管留置时间长，会增大肺炎的发生风险，且预后较差。间歇管饲不将胃管置入胃内或置入时间较短，仅在进食时置入，可减少对胃的刺激，使胃酸分泌减少，且进食结束后贲门括约肌和食管下段括约肌保持关闭，降低了胃内容物反流发生风险[18,29]。此外，间歇管饲保证了患者的营养供给，增强患者的免疫力[45]，从而减少了吸入性肺炎的发生。

3.4 间歇管饲对PSD 患者生活质量的影响

纳入的研究中应用了3 种评估工具报道了生活质量这一结局指标，其中5 项研究[19,23,27,32-34]采用的评估工具是简明健康状况量表（SF-36），对其进行了Meta 分析，其他研究未进行Meta 分析的原因有：1 项研究[28]采用SF-36 评估工具，仅算出条目的单独得分，未计算总分；2 项研究[19,33]采用的是世界卫生组织生存质量简式量表（WHOQOLBREF）,但其中1 项研究[19]未计算总分；1 项研究[27]采用的是吞咽障碍特别性生活质量量表（SWALQOL）。各项研究和Meta 分析的结果均显示，间歇管饲能提高患者的生活质量，原因可能是间歇管饲可减少置管带来的不适和对鼻腔黏膜的压迫[25]，同时患者也能获得足够的营养供给[34]，有助于提高患者的治疗积极性，从而提高生活质量。Juan 等[13]的研究还发现，间歇管饲可以改善患者的焦虑、抑郁情绪，这与司马振奋等[46]的研究结果一致，可能是因为吞咽障碍患者的咽反射减弱，与鼻腔置管产生的刺激相比，间歇管饲置管产生的刺激更加温和，减轻患者的不适，同时提高了其治疗依从性。

3.5 间歇管饲对PSD 患者ADL 的影响

纳入的研究中有3 项[18,24,27]报道了ADL 评分指标，其中2 项研究[24,27]采用的是改良Barthel 指数进行评估，一项研究[18]采用的是ADL 量表。Meta 分析结果显示，间歇管饲可提高患者的日常生活活动能力，其原因可能是患者通过间歇管饲提供营养，每日进食量可满足日常需要，此外，间歇管饲的操作较简单，患者可在护士的指导下自行完成[27]，患者参与护理活动可调动患者的自身潜能和主观能动性，使患者更加积极主动地配合康复治疗和护理[24]，提高其日常生活活动能力。

3.6 本研究的局限性

本研究纳入的研究均是在中国进行的研究，且仅纳入了以中英文形式发表的随机对照试验，未纳入灰色文献，存在一定的发表偏倚；纳入研究的质量等级只有一项是A 级，其余均为B 级，质量有待提升。纳入的研究都是评价间歇管饲的短期疗效，未进行长期随访，缺乏间歇管饲的远期效果。

4 小结

间歇管饲可以改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能和营养状况、提高患者的生活质量和日常生活能力、降低吸入性肺炎的发生率，具有良好的临床效果。但仍需开展大样本、高质量、长期随访的研究给予验证，此外，虽然间歇管饲在患者中应用良好，但对于医务工作人员使用间歇管饲的感受和态度方面的研究尚少，间歇管饲是否会增加护士的工作量等问题还未明确，未来的研究可从医护人员的角度入手，从多方面探讨间歇管饲的可行性。