基于聚类分析初探雾霾性咳嗽的中医证型分布规律

赵连珍，左明晏，裴娇

1.湖北民族大学医学部，湖北恩施 445000；2.襄阳市中医医院呼吸与危重症医学科，湖北襄阳 441000

咳嗽是呼吸科最常见的疾病之一，其致病因素多样复杂，近年来，随着社会经济及工业化发展，当前雾霾天气持续受关注，雾霾污染与咳嗽发病率密切相关。相关研究结果证明，呼吸系统疾病住院率随着PM2.5每日排放量的增加而相应增加，引起全身呼吸、循环、中枢神经和生殖等多个系统和器官的损伤，其中呼吸系统首当其冲[1-2]。PM2.5主要指直径<2.5 µm的有害空气细颗粒物，具有粒径小、相对表面积大、毒素吸收能力强等特征[3]。这些特性使得PM2.5容易入侵人体呼吸道支气管、细支气管，最终到达肺泡，造成肺功能急速下降、凝血功能异常、气道酸化等[4]。PM2.5发病机制复杂，主要通过氧化应激和炎症反应、介导相关基因表达调控、疾病相关基因多态性与DNA甲基化、诱发信号通路改变等途径来致病[5]。因此，对于本病的深入研究及防治仍是不可忽视的焦点。近年来，中医药的发展取得较大的进展，在中医界，虽然已有学者从不同角度认识和治疗雾霾性咳嗽，但对于本病的辨证分型尚未达成统一的认识，缺乏规范性与客观性，因此，本研究旨在基于聚类分析初探2018年1月—2021年10月于襄阳市中医医院就诊住院的158例雾霾性咳嗽患者中医证型的分布规律，以期为临床应用提供一定的参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用临床证候特征调查方式，搜集在本院住院，并且符合入选条件的158例雾霾性咳嗽患者中医四诊资料，进行回顾性分析。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《慢性支气管炎临床诊断及疗效判断标准》[6]《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》[7]《雾霾污染致人体健康效应的研究进展》[8]《大气细颗粒物暴露对人体免疫指标的影响》[9]拟定：①明显受天气影响，咳嗽出现在中、重度雾霾天气时或者雾霾天气之后；②急性、非感染性咳嗽，血常规无明显异常，或仅有轻度白细胞、中性粒细胞或C反应蛋白增高；X线显示：或有两肺纹理增多、增粗；③咽部症状显著，咽痒或咽痛、咽干，自觉有痰黏在咽部难咯出或自觉咽部有异物感；④刺激性干咳（气道高反应性）、呛咳、上气道咳嗽，咳嗽剧烈时感胸痛、甚至被咳醒，影响睡眠，有胸部憋闷窒息感；⑤经抗生素治疗临床效果不明显或无效。

1.2.2 中医诊断标准 参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002.5）、中国中医研究院主编《中医症候鉴别诊断学》（人民卫生出版社，1989.7）中相关的中医证候诊断标准，拟定临床症候：（1）主症：咳嗽，干咳，或咳嗽夹痰。（2）兼证：①无痰或痰少而黏、不易咳出；②咽干，或伴咽痒，或咽痛。（3）次要兼证：①喘息憋闷；②乏力气短；③甚则胸痛。（4）舌脉：舌红苔薄，脉浮数或浮细。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①由雾霾天气引发的，以咳嗽为主诉的患者；②病例资料真实可靠，四诊信息采集完整无遗漏的患者。

排除标准：①与雾霾诱因关系不密切的咳嗽患者；②合并有其他原发性疾病而致咳嗽的患者（如上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、鼻后滴流综合征、支扩、肺结核、肺癌等）；③辅检：血常规白细胞计数>10.0×109/L或<3.0×109/L的患者。

1.4 方法

①制作回顾性调查表：根据研究需要，通过查阅文献及临床资料，结合本院病历，建立回顾性调查表。回顾性调查表包括患者一般信息、既往病史及中医四诊资料。采用临床证候特征调查方式，根据纳入及排除标准搜集诊断为雾霾性咳嗽患者的症状，进行统计分析。

②搜集病历与建立数据库：依据诊断标准、纳排标准筛选患者病例资料，将入选的病例资料一一填入调查表，并录入Excel表格建立中医四诊资料数据库和相关因素数据库。

1.5 统计方法

将中医四诊资料数据库进行量化处理，将二分类变量转化为数值变量，有则为1，无则为0，录入SPSS 26.0统计学软件进行处理，并进行系统聚类分析。

2 结果

2.1 雾霾性咳嗽患者的情况

本研究共筛选出符合入选条件的雾霾性咳嗽患者的病例资料158例。其中男性多于女性，男性108例（68.4%）；女性50例（31.6%）。

2.2 雾霾性咳嗽患者各症状及舌脉频数分布情况

158例雾霾性咳嗽患者的常见症状共有26个，见表1。中医舌诊信息共8个，脉诊信息共9个，见表2。

表1 雾霾性咳嗽患者各症状频数分布情况（%）

表2 雾霾性咳嗽患者舌脉频数分布情况（%）

2.3 雾霾性咳嗽患者中医证型分布情况

通过聚类分析，本研究中雾霾性咳嗽患者的证型分布比例由多到少分别为风寒袭肺证（38.61%）、风燥伤肺证（29.75%）、痰湿阻肺证（12.65%）、风热犯肺证（12.03%）、痰热郁肺证（6.96%），见表3。

表3 雾霾性咳嗽患者中医证型分布情况（%）

3 讨论

雾霾咳嗽是因雾霾诱发的呼吸系统疾病，其发病及病情轻重多与天气、雾霾浓度及人群暴露时间相关，临床以咳嗽为主症。近年来相关研究显示，雾霾中含大量直径<2.5 µm的颗粒（PM2.5），与呼吸系统、心脑血管系统、免疫系统等多系统疾病的发生发展均有一定联系[10]。长期暴露于PM2.5的环境中，会增加慢阻肺、哮喘类疾病的急性加重，加速肺功能下降[11]。PM2.5所致空气污染与急性支气管炎、社区获得性肺炎、支扩、肺癌的门诊就诊率呈正相关[12]。Yang WS等[13]根据一项荟萃分析得出PM2.5浓度和肺癌发病率及病死率均相关。目前对于雾霾性咳嗽中医辨证分型及诊断研究比较有限，探究雾霾性咳嗽的中医证型规律对于临床辨证用药有着重要的指导意义。

中国古代对雾霾定义的认识中，《说文解字》“雾，地气发，天不应；霾，风雨土也”，《风雅》曰：“风而雨土曰霾”。雾霾致病具有外感性、季节性、地域性[14]，肺为华盖，主皮毛，开窍于鼻，雾霾之邪多从人体口鼻而入肺。《素问·生气通天论》载：“秋伤于湿，上逆而咳”，秋季主燥，冬季寒湿，雾霾咳嗽多发于秋冬季。在雾霾咳嗽病因病机的认识中，各位医家见解不同。张惜燕等[14]认为，雾霾兼夹风寒之邪而致病，风寒之邪束肺，肺失宣降，则出现咳嗽、呛咳。程丑夫[15]指出，雾霾治病以湿浊之邪为主，湿性黏腻，易聚而成痰，则咳嗽咳痰。齐兆东等[16]指出雾霾咳嗽为感受浊毒所致，浊毒常挟寒致卫气同病。顾晴[17]总结认为，湿浊之邪易与风、寒、热三邪结合而成雾霾。综上可见，雾霾毒邪可单发侵犯机体，亦可兼夹其他邪气共同致病。在分型及辨证论治上，姜瑞雪等[18]将雾霾伤肺患者的临床证候归纳为温燥袭肺型、凉燥伤肺型、寒湿闭肺型。张元兵等[19]据雾霾咳嗽特点将其分为4型来论治，分别是邪犯肺卫，湿重于毒；邪犯肺卫，湿毒并重；邪犯肺卫，毒重于湿；肺失宣降，湿毒并重。黄耀生[20]将雾霾引起的咳嗽分为风寒型、风热型、雾湿型3类。周亚兵等[21]总结雾霾所致咳嗽主要分为寒燥伤肺证、痰湿蕴肺证、燥热耗津证、霾伏痰瘀证4型。潘晔等[22]从毒、从湿、燥论治雾霾咳嗽，以清热解毒、益气活血、止咳化痰为治则。周游等[23]总结邓铁涛国医大师临床经验，以清热解毒、祛瘀化痰为原则治疗雾霾性肺损伤。基于以上医家对雾霾咳嗽的认识，本研究结合患者常见的26种临床症状、8种舌诊信息，9种脉诊信息，将其录入Excel建立数据库，量化处理后导入SPSS 26.0中，通过系统聚类析后分别聚为Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类。最后综合总结认为将四诊资料聚为Ⅴ类时，四诊资料的分布跟辨证规律最符合。而后利用专业知识并参考中医辨证分型标准对Ⅴ类四诊资料进行中医辨证分析，归纳本研究雾霾性咳嗽的常见证型分为5种：第Ⅰ类为风寒袭肺证：咳嗽、痰粘、痰白、胸闷、舌淡红、苔薄白、脉浮；第Ⅱ类为风热犯肺证：咳嗽、痰少、咽干、舌质红、苔薄黄、脉浮数；第Ⅲ类为风燥伤肺证：咳嗽、痰粘、痰黄、喘息、胸闷、夜间咳甚、头昏头痛、咽干咽痒咽痛、舌边尖红、苔薄黄、脉浮；第Ⅳ类为痰热郁肺证：咳嗽、痰少、痰稀、痰白、胸闷、咽痒、舌淡红、苔黄腻、脉浮数；第Ⅴ类为痰湿阻肺证：咳嗽、痰多、痰粘、痰白、胸闷、气促、咽痒、舌质红、苔白腻、脉滑。姜瑞雪等[24]通过对雾霾伤肺中医证候特征的研究以及对雾霾伤肺患者的临床症状进行研究，结果得出，通过聚类分析，雾霾伤肺患者的临床常见证候可归纳为温燥袭肺型、凉燥伤肺型、寒湿闭肺型。与本研究数据分析后探求出的风寒袭肺证、风燥伤肺证、痰湿阻肺证型具有一致性。

综上所述，雾霾致病有内外因，在外感病因中，常兼夹风、寒、热邪，又可挟湿、浊、燥、毒等邪气，病位主要在肺，这与本研究数据分析后探求出的中医分布规律有相符之处。由于本研究病例数有限，研究结果可能缺乏普遍代表性，今后还应进行多中心、大样本的临床研究以全面探索雾霾咳嗽的中医证型辨证规律，以此更好地指导和应用于临床。