子宫内膜异位症患者中医体质分布情况及影响因素分析

韩 倩,王子衿,石举梅,赵瑞华,武 颖

(1. 首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院,北京 100026;2. 中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

子宫内膜异位症(简称内异症)是好发于育龄期女性的一种常见病、疑难病,随着腹腔镜技术的广泛开展,内异症的发病率呈逐年增长趋势,有报道称腹腔镜术中发现内异症的概率高达15%～53%[1]。内异症临床表现多样,常以不同程度、不同类型的疼痛(如痛经、急性腹痛、非经期慢性腹痛、性交痛、排便痛等)、不孕、盆腔包块、月经异常为主要表现,内异症与不良情绪之间存在不容忽视的复杂关系,严重影响着女性的身心健康[2]。体质是先天禀赋和后天获得形成的在形态结构、生理功能、心理状态等方面相对稳定的一种状态。体质不仅决定着对某些致病因素的易感性,而且在疾病发展过程中对证候类型、证候转归具有一定的倾向性,对某些疾病的预后和转归起决定作用。但体质可随着个体生长发育的不同阶段、生活方式的改变、疾病的发展等因素发生变化,具有动态可调性。本研究通过流行病学调查方法对内异症患者进行体质辨识,结合临床资料分析患者体质分布情况并分析影响体质的相关因素,以期为内异症患者临床早期诊疗、预后、预防及养生提供指导。

1 资料与方法

1.1诊断标准 内异症的诊断参照《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》[3]和第3版《妇产科学》[4]相关标准。腹腔镜诊断标准:子宫直肠窝、后腹膜见紫蓝色小点,伴腹腔液增多;子宫骶韧带增粗,灰白色结节,伴有疏松粘连,输卵管多数通畅;卵巢包膜增厚,表面不平、粘连,并常见表面有褐色陈旧性出血斑块,卵巢穿刺巧克力样陈血;卵巢有粘连,而输卵管大多通畅。病理诊断标准:切片有子宫内膜腺体、子宫内膜间质,有组织出血证据,见红细胞、含铁血红素、局部结缔组织增生即可确诊。

1.2纳入标准 符合内异症诊断标准;年龄21～55岁;患者自愿接受中医体质判定。

1.3排除标准 合并子宫内膜息肉、子宫腺肌症、较大子宫肌瘤等其他盆腔器质性病变者;合并严重心、肝、肾、脑、血液系统、恶性肿瘤等严重疾病者;妊娠期及哺乳期妇女。

1.4一般资料 选取2020年10月—2022年3月就诊于首都医科大学附属北京妇产医院和中国中医科学院广安门医院,经腹腔镜手术/病理确诊为内异症,且符合纳入标准及排除标准的600例患者。本研究通过北京妇产医院和广安门医院伦理委员会批准(2020-KY-054-01,2018-173-KY)。

1.5研究方法 本研究遵循临床流行病学调查方法,对纳入患者进行一般资料调查,收集年龄、体质指数、文化程度、经济条件、常住地、饮食习惯、运动习惯、性格性情、婚育史等和初次诊断内异症时临床症状、内异症合并症状及病程、治疗史、术中r-AFS分期等。采用中华中医药学会体质分会制定的《中医体质分类与判定》标准进行体质判定,分析患者中医体质分布情况及相关的影响因素。调查研究人员均由具有妇科专业研究生及以上学历人员担任,均经过统一培训,掌握统一的方法和标准用语。

1.6中医体质判定方法 《中医体质分类与判定》标准将中医体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质9类,其中平和质属于正常体质,其他8种体质均属于偏颇体质。同时兼有2种或2种以上体质为兼夹质。患者需要回答《中医体质分类与判定》表中的全部问题,每一问题按 5 级评分,计算原始分及转化分,依标准判定体质类型。原始分=各个条目分值相加;转化分数=[(原始分-条目数)/(条目数×4)]×100。

2 结 果

2.1内异症患者一般情况 600例患者年龄21～55(35.1±6.1)岁;BMI 16.02～37.55(21.88±3.24)kg/m2;大学及以上学历占88.17%(529/600);月收入在1万元以上者占49.67%(298/600);无性生活史者占7.50%(45/600),有性生活未生产者占54.33%(326/600),已生产者占38.17%(229/600);无症状者占14.17%(85/600),合并痛经者占32.00%(192/600),合并慢性盆腔痛者占38.33%(230/600),合并不孕症者占27.50%(165/600),合并月经异常者占11.67%(70/600)。

2.2内异症患者中医体质分布情况 平和质占31.00%(186/600),偏颇体质占69.00%(414/600)。偏颇体质中,混合体质占30.83%(185/600),血瘀质占11.67%(70/600),阳虚质占7.50%(45/600),气郁质占5.17%(31/600),痰湿质占4.17%(25/600),湿热质占3.00%(18/600),气虚质占2.67%(16/600),阴虚质占2.17%(13/600),特禀质占1.83%(11/600)。合并痛经者,体质以兼夹质、平和质、阳虚质为主(39.58%,21.88%,13.54%),合并慢性盆腔痛、不孕和月经异常者,体质均以兼夹质、平和质、血瘀质为主(35.39%,25.39%,15.39%;37.58%,29.09%,12.12%;32.86%,21.43%,15.71%),无症状者,体质以平和质、兼夹质、血瘀质为主(39.23%,21.55%,10.50%)。见表1。

2.3内异症r-AFS分期与中医体质的关联性>600例患者中,Ⅰ～Ⅱ期占13.83%(83/600),Ⅲ～Ⅳ期占86.17%(517/600)。Ⅰ～Ⅱ期患者中,平和质占49.40%(41/83),偏颇体质占50.60%(42/83);Ⅲ～Ⅳ期患者中,平和质占28.05%(145/517),偏颇体质占71.95%(372/517),不同r-AFS分期患者体质分布差异有统计学意义(P<0.05)。 Ⅰ～Ⅱ期患者偏颇体质分布:兼夹质>痰湿质>血瘀质>特禀质>气虚质、气郁质、阴虚质>湿热质、阳虚质,Ⅲ～Ⅳ期患者偏颇体质分布:兼夹质>血瘀质>阳虚质>气郁质>湿热质、痰湿质>气虚质>阴虚质>特禀质,Ⅲ～Ⅳ期兼夹质、血瘀质患者比例显著高于Ⅰ～Ⅱ期(167/517,65/517 VS 18/83,5/83)患者,不同r-AFS分期患者偏颇体质分布差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 子宫内膜异位症r-AFS分期与中医体质的关联性 例

2.4内异症血清CA125水平与r-AFS分期、中医体质的关联性 血清CA125<35 IU/mL患者中,平和质占38.61%(61/158),偏颇质占61.39%(97/158);血清CA125≥35 IU/mL患者中,平和质占24.68%(38/154),偏颇质占75.32%(116/154),不同血清CA125水平患者体质分布存在差异(P<0.05)。血清CA125<35 IU/mL患者中,Ⅰ～Ⅱ期占11.39%(18/158),Ⅲ～Ⅳ期占88.61%(140/158);血清CA125≥35 IU/mL患者中,Ⅰ～Ⅱ期占3.90%(6/154),Ⅲ～Ⅳ期占96.10%(148/154),不同血清CA125水平患者r-AFS分期存在差异(P<0.05)。

2.5内异症病程与中医体质的关联性 病程<3年者,平和质占39.04%(130/333),偏颇质占60.96%(203/333);病程在3～5年者,平和质占27.56%(43/156),偏颇质占72.46%(113/156);病程在6～10年者,平和质占12.37%(12/97),偏颇质占87.63%(85/97);病程>10年者,平和质占7.14%%(1/14),偏颇质占92.86%(13/14);不同病程患者体质分布存在显著差异(P<0.05),且随着病程的延长,偏颇体质比例呈逐渐升高趋势。病程<3年者体质分布以兼夹质、血瘀质、阳虚质、痰湿质、气郁质为主,病程3～5年、6～10年者体质分布均以兼夹质、血瘀质、阳虚质为主,病程>10年者体质分布以兼夹质为主,不同病程患者偏颇体质分布存在差异(P<0.05),且随着病程的延长,偏颇体质中兼夹质的比例在逐渐增加。 见表3。

表3 子宫内膜异位症病程与中医体质的关联性 例

2.6内异症患者年龄、性情与中医体质的关联性平和质中,年龄≤35岁者占49.50%(92/186),年龄>35岁者占50.50%(94/186);偏颇质中,年龄≤35岁者占48.55%(201/414),年龄>35岁者占51.45%(213/414),不同体质者在年龄分布上无显著差异(P>0.05)。平和质中,性情平和者占72.04%(134/186),焦虑抑郁/烦躁易怒者占27.96%(52/186);偏颇体质中,性情平和者占40.10%(166/414),焦虑抑郁/烦躁易怒者占59.90%(248/414),不同体质者在性情分布上存在显著差异(P<0.05)。

3 讨 论

内异症归属于中医“妇人腹痛”“经行腹痛”“不孕”“癥瘕”等范畴。现代医家根据内异症临床表现及特点将其定为血瘀证,但因人、因地、因时以及生活习惯等不同,内异症患者体质分布亦不尽相同。邬素珍等[5]对岭南地区816例内异症患者进行体质辨识,体质分布前五位依次为阳虚质、气虚质、湿热质、气郁质、痰湿质,进一步回归分析发现,阳虚质、血瘀质、气郁质与内异症发病存在正相关。王增珍[6]对成都中医药大学附属医院就诊的120例内异症患者进行体质辨识,提示血瘀质占比最高(26.67%),其次为气郁质、湿热质、阳虚质(21.67%,21.67%,10%)。成臣等[7]对江苏省三所医院就诊的内异症患者进行体质辨识,结果提示内异症以气郁质、血瘀质为主(39%,26%),且比例显著高于健康对照组(12%,11%)。本研究显示内异症偏颇体质中,合并2种及2种以上体质者(兼夹体质)居多,600例患者中偏颇体质占69.00%,各偏颇体质中以兼夹质、血瘀质、阳虚质、气郁质为主(30.83%,11.67%,7.50%,5.17%)。 体质的动态性和多样性决定了体质具有可分性,并存在复杂的兼夹现象,这种兼夹现象的发生与健康状况与疾病结局有一定的相关性。一项涉及23 671例的一般人群体质研究结果提示,兼夹体质的总发生率高达54.3%,且以3种以上偏颇体质兼夹者最多,同时研究提示兼夹体质状态与肥胖、高血糖、高血脂、高血压患病率显著相关[8]。偏颇体质反映的是先天不足或后天失养的一种病理状态,是影响生命健康的危险因素,兼夹体质则属于更为复杂的健康危险因素,而内异症患者兼夹体质具有较高的比例。

体质判定建立在临床症状上,而内异症患者临床表现多样,不同的临床表现具有不同的体质分布。邬素珍等[9-10]调查研究显示,内异症痛经患者以阳虚质、血瘀质、气郁质为主要体质,而重度痛经患者血瘀质的分布显著高于轻中度者,内异症不孕与阳虚质、痰湿质、血瘀质、气郁质分布呈正相关,与平和质呈负相关。黄莎[11]对卵巢子宫内膜异位囊肿患者进行体质判定,结果提示血瘀质、湿热质、痰湿质是其主要体质,且Ⅱ～Ⅳ期患者体质分布均以血瘀质为主。本研究提示,内异症合并痛经患者体质以兼夹质、平和质、阳虚质为主,合并慢性盆腔痛、不孕和月经异常者均以兼夹质、平和质、血瘀质为主,无症状者以平和质、兼夹质、血瘀质为主。内异症引起的疼痛,不外乎不通则痛、不荣则痛,内异症不孕常责之肾虚、痰湿、气郁、血瘀等导致的肾虚、冲任气血失调,内异症盆腔包块的形成多因脏腑不和、气机阻滞、瘀血内停,由于其病因错杂、病机复杂多样、病性虚实夹杂、临床症状不一、个体差异等因素,导致内异症不同临床表现可能出现不同的体质分布。

r-AFS分期是根据内异症病灶大小、浸润深度、盆腔粘连情况等进行评分,在一定程度上反映病情严重程度,内异症分期对治疗方案的选择、疗效及预后判断有重要的指导作用。Ⅰ～Ⅱ期内异症常以腹膜型或较小的卵巢型内异症为主,常因合并不孕症行腹腔镜手术。邬素珍等[12]的调查研究提示,Ⅰ～Ⅱ期内异症不孕患者体质分布以阳虚质、血瘀质、气郁质为主。许广宁[13]则认为Ⅰ～Ⅱ期内异症不孕患者体质以血瘀质、湿热质、痰湿质为主,而血瘀与湿热、湿热与痰湿、阳虚与气虚体质具有相关性,且偏颇体质中大部分为兼夹体质。随着内异症期别增高,病灶大小及粘连程度更重,黄莎[11]的研究提示,Ⅱ～Ⅳ期内异症患者体质分布以血瘀质为主,其中Ⅱ期以血瘀质、痰湿质为主,Ⅲ期以血瘀质、湿热质为主。纵观各项研究,由于调查地域不同,一般资料亦存在差异,因此结果不尽相同。本研究提示,Ⅰ～Ⅱ期偏颇体质分布比例显著低于Ⅲ～Ⅳ期,Ⅰ～Ⅱ期偏颇体质以兼夹质、痰湿质、血瘀质为主,Ⅲ～Ⅳ期偏颇体质以兼夹质、血瘀质、阳虚质为主,随着疾病的进展,兼夹质和血瘀质比例显著升高。血清CA125的浓度与内膜生物活性相关,在临床诊断内异症灵敏性较高,本研究提示CA125升高的内异症患者中,偏颇体质比例及Ⅲ～Ⅳ期内异症比例均显著高于CA125正常者,因此提示内异症体质分布及疾病严重程度存在一定的关联。

内异症反复发作的盆腔疼痛、月经异常、生育力下降、术后较高的复发率等临床表现严重威胁着女性身体和心理健康。据报道,内异症患者合并焦虑、抑郁不良情绪的概率高达87%和86%,内异症反复性临床症状可加重不良情绪的发生,而不良情绪又可促进内异症的发展[14-17]。动物实验亦证实,内异症模型大鼠能够出现与时间呈依赖性的抑郁、焦虑样行为[18]。2018年中国的专家共识将提高患者的生命质量列为内异症长期管理的目标之一[19]。Márki等[2]研究提示,内异症患者健康生活质量的主要预测因素是疼痛缓解和情绪调节,在使用药物缓解临床症状的同时,联合心理治疗能够提高患者的生活质量。本研究观察了不同性情(性情平和、焦虑抑郁/烦躁易怒)内异症患者体质分布的差异,结果提示,偏颇体质中性情为焦虑抑郁/烦躁易怒的内异症患者比例显著高于性情平和者,即焦虑抑郁/烦躁易怒者更易患偏颇体质。内异症属于激素依赖性疾病,具有渐进性进展的特点,本研究结果提示,内异症患者偏颇体质与病程具有相关性,随着病程延长,偏颇体质及其中的兼夹体质比例在逐渐增加。兼夹体质较单一的偏颇体质合并焦虑、抑郁等心理健康问题的概率更高[20],因此,焦虑抑郁/烦躁易怒这种不良情绪可能在内异症的发展过程中起着负面作用,随着病程延长,偏颇体质可能随着不良情绪的影响越来越明显。

近年来,体质学说发展迅速,研究者不仅分析体质、疾病、证候的相关性,而且深入研究体质形成机制及微观生物学特征,利用分子学、遗传学、基因及代谢组学等方法为中医体质提供了客观的证据,更是进行了体质动物模型的构建、评价和探索,通过客观化、数字化逐渐提高中医诊断的精准性[21-23]。内异症是一种慢性病,需长期管理[24-25],内异症患者具有较高比例的偏颇体质,基于体质可分、体质相关、体质可调的特点,将体质辨识与调养应用到内异症的预防与诊疗过程中具有重要的临床价值。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。