快速康复外科理念的护理干预在胸科围手术期患者中的应用价值

石 静,常艳双

(唐山市人民医院,河北 唐山 063000)

胸外科疾病包括肺部、气管、支气管、食管、纵隔、胸壁疾病和胸部外伤,此类疾病病情重、变化多端,患者需尽快进行手术治疗[1]。大量先进的诊疗措施和护理措施被引进临床外科治疗过程中,包括术前宣教、术后镇静镇痛、早期功能锻炼等,上述措施不仅能够实现对术后应激反应的有效防范,还可提高患者术后的恢复质量。其中快速康复外科(FTS)理念的护理干预通过优化围手术期处理的多项措施,可减轻手术对患者生理和心理的刺激,提高患者对手术的适应性,有助于防控并发症,为围术期患者的恢复提供保障[2-3]。本研究观察了FTS理念的护理干预对胸科围手术期患者的干预价值,以期为胸外科围手术期护理方式提供新的方向,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 各类胸科疾病诊断符合《胸外科学》[4]中相关诊断标准,并经过影像学和(或)组织病理学及其他相关检测确诊。

1.2纳入标准 符合上述诊断标准,胸科围手术期患者;年龄18～60岁;患者生命体征平稳,能配合治疗;患者均签署知情同意书。

1.3排除标准 存在手术禁忌证者;血胸、气胸患者;严重心、肝、肾功能衰竭者;合并严重血液系统疾病者;精神疾病、无法正常交流者;不能遵医嘱者。

1.4一般资料 纳入2019年4月—2021年12月在唐山市人民医院胸外科治疗的120例胸科围手术期患者,将患者按照随机数表法分为2组:对照组60例,男28例,女32例;年龄32～58(50.1±5.7)岁;胸科疾病种类:肺癌36例,纵隔肿瘤13例,食管癌8例,胸部外伤3例。观察组60例,男31例,女29例;年龄35～60(51.3±5.2)岁:胸科疾病种类:肺癌37例,纵隔肿瘤12例,食管癌7例,胸部外伤4例。2组患者年龄、性别、胸科疾病种类等基本情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经唐山市人民医院伦理委员会审核通过(RMYY-LLKS-2023-004)。

1.5护理方法

1.5.1对照组 给予胸科常规护理。①术前护理:监测患者体温、脉搏、心率、血压等生命体征;给予高蛋白、低脂饮食或流食或肠外营养,常规术前12 h禁食、6 h禁水;术前宣教,包括治疗方案、手术相关流程、注意事项,并统一安抚情绪;戒烟、戒酒;指导患者相关床上生活方式,如二便、翻身等;手术日晨起可按需留置导尿管。②术中护理:手术室护理人员、器具、设备、环境等常规无菌护理和操作,术中监测生命体征,及时胸腔引流。③术后护理:进行常规护理,密切监测生命体征,连接并检查输液管、氧气管、输液泵等设备;麻醉清醒后,给予肺癌术后患者半卧位,患者的手术切口向下的侧半卧位,纵隔肿瘤患者为45°斜卧位、食管癌患者为半卧位或高半坐位、胸部外伤依据外伤部位给予体位建议,上述体位注意不能压迫引流管及创面;术后恢复温暖舒适环境;保持呼吸道通畅;监测伤口有无渗出,并提醒医生及时换药;观察和记录引流物颜色、性质、数量;饮食:肺癌、纵隔肿瘤、胸部外伤者次日可进食多样化饮食,食管癌患者禁食水,可通过鼻肠管鼻饲;心理疏导,缓解术后紧张、焦虑的情绪;给予患者舒适睡眠环境,保证良好睡眠;定时翻身、拍背,导尿管相关护理;一般不给予药物止痛,通过安慰、开导、分散注意力等多种方式缓解疼痛,如有必要给予镇痛镇静药物;术后72 h可视情况拔出引流管;术后卧床,按照术后恢复情况护士协助活动、下床;术后当天输入约3 000 mL液体,后续2～3 d输入约2 000 mL液体;引流量低于50 mL/d时拔除引流管。

1.5.2观察组 给予快速康复外科理念的护理干预:建立多学科康复团队,包括外科医生、麻醉师、护士、理疗师等,由本院参加过快速康复外科理念的护理专家进行讲解,团队内成员熟悉并掌握各流程,在条件允许情况下进行模拟演练,团队合作要贯穿治疗始终,并且要根据个体差异制定术前、术中、术后的护理方案,且根据患者状态随时调整方案。

1.5.2.1术前护理 给予对照组相同护理,包括监测生命体征、术前宣教、生活方式干预等;评估患者手术适应证、精神状态,记录各项检验指标;护士应根据不同患者给予差异化心理疏导,讲解手术治疗安全性,了解患者目前情绪状态,倾听患者的心理想法和要求,尽量降低、解除患者紧张、焦虑悲观等不良情绪,使其建立战胜疾病的信心,并给予家属相应的心理指导,同时快速熟悉病房适应新的环境,建立与同病房其他患者、主治医生良好的人际关系;器官功能锻炼:主要是心肺功能常规锻炼,可练习爬楼梯、斜坡走路、原地小幅度蹲起、坐位和直立位腹式深呼吸锻炼、咳嗽锻炼、呼吸器或吹气球锻炼,护士根据患者不同情况选择项目进行指导,胸外伤患者因病情较急,指导患者正确深呼吸和咳嗽;禁食水要求:术前禁食水,术前常规补液(如葡萄糖等);术前预防镇痛:可提前告知患者术中、术后可出现疼痛,使患者有心理准备,不推荐使用药物进行提前镇痛,对高度紧张的患者可于前夜给予安定保证睡眠。

1.5.2.2术中护理 常规无菌护理和操作,术中监测生命体征;体温控制:术中监测体温,并进行保温,可给予输液加热和物理措施保护头部、四肢、腹部的温度,调节室温为22～24 ℃,术中冲洗尽量用温暖液体;手术切口:不过多暴露或暴露不足,充分止血;优化麻醉方式。

1.5.2.3术后护理 术后日常:强化护理和日常巡查,监测生命体征、规范设备使用情况;体位、术后恢复环境、睡眠、呼吸道通畅、换药、引流物护理同对照组;上级护士加强监督,指出FTS理念的护理干预过程中问题并及时修改;术后镇痛:护士根据患者口述和面部表情评估患者疼痛症状严重程度,运用暗示、分散注意力、音乐缓解疼痛,或口服阿片类、非甾体类抗炎药镇痛;早期进食:肺癌、纵隔肿瘤、胸部外伤患者给予补液疗法(如葡萄糖),次日给予半流食;食管癌患者在评估患者排气排便后可饮少量温水,小于100 mL/d,同时观察患者是否有腹胀、腹泻、便秘等胃肠道不良反应,并及时处理;早期活动:早期可进行下肢、头部等床上活动(每日30次),鼓励患者术后24 h后可下床活动(2次/d),并逐渐恢复头部、四肢正常活动功能;限制静脉补液量:尽可能少量补液,或者可参照目标指导的液体治疗方式给予个体差异化补液,控制补液量和补液速度。

1.6观察指标

1.6.1呼吸功能 应用迈瑞心电监护仪(深圳市理邦精密仪器股份有限公司,型号:iM8)对2组患者进行监测,记录术前、术后5 d的动脉血氧饱和度(SaO2)和呼吸频率。

1.6.2疼痛VAS评分 分别于术前及术后5 d应用视觉模拟量表(VAS评分)评价2组患者疼痛情况,VAS评分采用线性计分法,患者根据自身症状轻重分别在0～10 cm的直线上划分标记,0刻度表示无症状,10刻度表示疼痛最严重程度,数值越大疼痛程度越严重。

1.6.3生活质量评分 分别于术前、术后5 d应用健康调查简表(SF-36评分)评价2组患者生活质量,包含心理健康、认知功能、生理功能、社会职能四大评分内容,其中有11大项、若干小项,每个问题的6个答案分别给予1～6分,总分100分,分值越高患者生活质量越高。

2. 形容词修饰由some-，any-，no-，every-构成的复合不定代词和复合否定代词时，须放在它们后面。比如：something interesting，nothing much，anything else等。

1.6.4围术期指标 记录2组患者术后胸管停留时间、首次下床活动时间、肛门首次排气时间、首次进食时间和ICU住院时间、住院总时间。

1.6.5并发症 记录2组患者术后伤口出血、切口感染、心律失常、肺部感染、泌尿系感染发生情况。

1.6.6护理满意度 2组患者出院时应用护理调查问卷(我院自制)评估护理满意度,包含服务质量、服务态度等20个问题,每个问题答案为满意=5分,基本满意=3分,不满意=1分,总分95～100分为非常满意,75～94分为满意,60～74分为一般,60分以下为不满意,总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组患者SaO2、呼吸频率、VAS评分比较2组术后5 dSaO2均明显高于术前(P均<0.05),且观察组明显高于对照组(P<0.05);2组术后5 d呼吸频率、VAS评分均明显低于术前(P均<0.05),且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组胸科围手术期患者术前及术后5 d SaO2、呼吸频率、VAS评分比较

2.22组患者SF-36评分比较 2组患者术后5 d心理健康、认知功能、生理功能、社会职能均高于干预前(P均<0.05),且观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组胸科围手术期患者术前及术后5 d SF-36评分比较分)

2.32组患者围术期指标比较 观察组胸管停留时间、首次下床活动时间、肛门首次排气时间、首次进食时间、住院总时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组胸科围手术期患者围术期指标比较

表4 2组胸科围手术期患者干预过程中并发症发生情况比较 例(%)

2.52组患者护理满意度比较 对照组总满意度为68.3%(41/60),观察组为96.7%(58/60),观察组明显高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组胸科围手术期患者干预后护理满意度比较 例(%)

3 讨 论

肺癌、纵隔肿瘤、食管癌、胸部外伤是胸科常见的需要进行手术的疾病,该类疾病发病和侵袭部位均为胸部,极易影响呼吸而发生低氧血症,表现为患者SaO2降低,加之术后肺炎、肺部感染等并发症发生率较高,进一步影响呼吸,因此及时监测SaO2尤为重要[5]。另外胸科围手术期患者术前多存在明显的疼痛感,术前还因对疾病了解较少,易出现恐惧、焦虑、紧张等不良情绪,从而提高了中枢对疼痛的敏感性,加快了疼痛信号的产生和传递,加之手术切口,最终造成患者围手术期疼痛剧烈,严重影响患者的生活质量[6-7]。张霞等[8]认为,疼痛可引发急性应激反应、交感神经兴奋, 进而机体释放醛固酮、儿茶酚胺等多种激素,引发血压和血糖升高、心律失常等,并且影响呼吸、术后伤口愈合。此外术中止血不完善、结扎线脱落、凝血障碍易造成术后出血;手术部位为肺脏者易造成术后肺不张、肺内和切口感染,其中术后肺部感染率高达6%～25%[9];导尿患者易出现泌尿系感染等。目前,常规的护理干预未能有效减少上述并发症的发生,因此,需要强化对胸科围术期患者的护理干预,从而促进围术期患者的恢复。

FTS理念的护理干预是临床新兴的护理模式,已广泛应用于临床多种外科疾病。高金宝等[10]研究表明,医护一体化的快速康复护理干预模式可促进骨科患者术后肢体肌肉、关节功能的恢复。相关Meta分析结果显示,FTS理念的护理干预可有效缓解剖宫产和腰椎间盘突出症围术期患者的疼痛,加速患者康复[11-12]。多项循证医学研究证明FTS可优化和升级常规护理方式而满足患者的需要,用于食管癌和肾上腺手术患者均显示出明显优势[13-14]。张瑞利等[15]研究显示,FTS理念的护理干预应用于食管癌围术期患者,可有效缩短术后恢复时间,减少并发症,从而促进术后康复。杜少杰等[16]报道,FTS理念可明显减轻胸腔镜手术患者术后疼痛及机体应激反应,减少术后并发症,加速患者术后康复。

本研究基于FTS理念的核心内容,根据临床实际情况制定干预措施:采用护理团队模式,制定术前、术中、术后科学的护理干预流程,并且团队进行模拟演练,从而提高服务患者的能力;护理过程中强调心理干预,通过对患者和家属心理疏导,减少术前紧张和对疾病的恐惧,提高治疗疾病的信心,缓解术后因疼痛加重的焦虑,从而提高患者围术期的生活质量;术中护理方面,加强对患者的良性保护,包括维持体温、减小切口等;镇痛方面,主张预防性镇痛、超前镇痛,通过转移注意和应用药物阻断疼痛信号的传递,从而缓解术中、术后疼痛,利于患者下床活动、进食、睡眠、缓解不良情绪、减少应激反应等。结果显示,观察组相较对照组胸管停留时间、首次下床活动时间、肛门首次排气时间、首次进食时间、住院总时间均更短,呼吸频率、VAS评分、并发症发生率更低,SaO2和SF-36评分、护理满意度更高,与文献[16-17]报道结果相似。提示FTS理念的护理干预有利于减轻胸外科手术患者疼痛,促进呼吸功能恢复,减少术后并发症,加速患者康复,提高生活质量。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。