类风湿关节炎中医体质及其与HLA-DRB1基因多态性的相关性研究

陈妍逸 陈鹏

【摘 要】目的：探讨类风湿关节炎患者中医体质与人类白细胞抗原（HLA）-DRB1基因多态性的关系。方法：根据《中医体质分类与判定》标准设计调查问卷，对200例类风湿关节炎患者进行中医体质类型的调查，以直接碱基序列分析基因分型技术结合特异性引物聚合酶链反应方法测定类风湿关节炎患者的HLA-DRB1基因型，运用统计学方法比较组间体质类型分布差异及组间基因频率的分布差异。结果：阳虚质、气郁质为类风湿关节炎患者易患体质类型;HLA-DRB1*04在不同体质类型患者中分布频率最高，其中阳虚质、气郁质人群HLA-DRB1*04（41.07%、40.00%）基因频率显著高于其他等位基因。结论：中医体质类型与HLA-DRB1基因多态性对类风湿关节炎发生有一定的影响，但其间的相互关系有待进一步研究明確。

【关键词】 类风湿关节炎;中医体质;HLA-DRB1基因;阳虚质;气郁质

Investigation on TCM Constitution of Those with Rheumatoid Arthritis and Its Correlation with HLA-DRB1

Gene Polymorphism

CHEN Yan-yi，CHEN Peng

【ABSTRACT】Objective：To explore the relationship between TCM Constitution and HLA-DRB1 gene polymorphism in patients with rheumatoid arthritis.Methods：According to the standards of Classification and Determination of Constitution in TCM，a questionnaire was designed to investigate 200 patients with rheumatoid arthritis.HLA-DRB1 genotypes of patients with rheumatoid arthritis were determined by direct base sequence analysis genotyping technology combined with specific primer polymerase chain reaction，and the differences of constitution types distribution and gene frequency distribution between groups were compared by statistical methods.Results：Yang deficiency and qi stagnation were the predisposing constitution types of rheumatoid arthritis patients.HLA-DRB1*04 had the highest frequency in different constitution types，in which the gene frequency of HLA-DRB1*04（41.07% and 40.00%）in those with Yang deficiency and qi stagnation was significantly higher than other alleles.Conclusion：TCM constitution type and HLA-DRB1 gene polymorphism have certain influence on the occurrence of rheumatoid arthritis，but the relationship between them needs further study.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;TCM constitution;HLA-DRB1 gene;yang deficiency;qi stagnation

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、对称性、进行性多关节炎的自身免疫性疾病[1]，我国患病率约为0.42%[2]。RA发病机制尚不明确，一般认为，遗传、感染等是影响RA发病的重要因素，现已证实人类白细胞表面抗原Ⅱ类分子（HLA-Ⅱ）与自身免疫性疾病密切相关，其中HLA-DRB1是经遗传分析鉴定的第一个RA易感基因[3]。

体质的形成必须具备先天的遗传基础。不同形式的基因多态性是人与人之间疾病表现形式上种种差异的重要原因，可以推测出体质与基因多态性有着密切的关系[4]。HLA系统的多态性与连锁不平衡现象等主要特征与中医体质学说之间有很多共性[5]，但目前基于此与RA相关联的文献报道较少。笔者观察徐州市中医院RA患者中医体质类型，同时结合HLA-DRB1基因多态性探讨中医体质因素在RA发病中的作用，期望为体质差异揭示分子生物学基础[6]，进而为RA的防治提供一定的理论基础。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年8月至2017年2月

在徐州市中医院就诊的第一诊断为RA的患者200例为研究对象，均为汉族人群，无血缘关系，其中男49例，女151例;年龄16～91岁，平均（56.61±13.66）岁;病程最短2个月，最长30年，平均（9.28±6.79）年。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照2009年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的RA诊断标准。

1.2.2 中医体质分类与判定标准 参照文献[7]中最新中医体质分类标准。分为平和质、阳虚质、阴虚质、气郁质、血瘀质、痰湿质、湿热质、气虚质、特禀质。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准，且以RA作为第一诊断;②年龄18～70岁;③患者自愿且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并有其他严重原发性疾病及肝、脑、肾等重要脏器病变，或有严重的精神疾病者;②合并感染者;③妊娠或哺乳期妇女;④有意回避问题，或不能正确回答问题，或不配合者。

2 方 法

2.1 体质类型判定 调查员经统一培训，协助患者现场填写2009年中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定》[7]中所属标准化的中医体质量表，舌象、脉象由2个主治中医师以上职称人员判定，有分歧时以差额原则确定。患者填写完表中的问题之后，由研究者将数据录入中医体质辨识系统，由电脑软件依据《中医体质分类与判定》[7]中的判定方法及标准自动判别患者的体质类型。具体评分方法为每个问题按5级评分，计算原始分及转化分。原始分为各个条目分值相加。转化分 = （原始分-条目数）/（条目数×4）×100。原则上尽量避免兼夹体质出现，难以判定时上报请课题负责人重新判别，最后归属于其主要表现类型。

2.2 标本收集 空腹采集患者质量分数为2%的 EDTA抗凝和促凝全血各5 mL，促凝全血离心后取血清送实验室进行C反应蛋白、肝肾功能、电解质、类风湿因子、抗核抗体、抗环瓜氨酸肽抗体测定。抗凝全血部分进行血常规、红细胞沉降率测定;抗凝全血剩余部分存放于-80 ℃冰箱中，送北京博富瑞基因诊断技术有限公司HLA分型实验室提取DNA，经HLA位点扩增及PCR产物纯化后，直接测序检测HLA-DRB1基因型。

2.3 统计学方法 全部问卷数据采用EpiData 3.1软件由经过培训的专员双人双录入，经数据核查员核定后导出。采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以表示，多组计量资料组间比较采用单因素方差分析;计数资料以频数（百分比）表示;等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 中医体质类型的构成分布情况 对200例RA患者体质类型分布频数进行比较，在病例收集过程中发现无特禀质患者，所以予以剔除。研究的RA患者中，阳虚质56例（28.00%），气郁质45例（22.50%），气虚质35例（17.50%），阴虚质28例（14.00%），平和质15例（7.50%），血瘀质11例（5.50%），痰湿质7例（3.50%），湿热质3例（1.50%）。

3.2 不同体质类型患者HLA-DRB1基因型频率分布比较 受样本量限制，对不同体质类型与HLA-DRB1基因型频率分布不能进行有意义的对比，仅对不同体质类型RA患者HLA-DRB1基因型分布频率进行描述。体质类型在收集过程中发现湿热质患者仅3例，故剔除了湿热质。本研究中共发现8种DRB1等位基因，阳虚质、气郁质、阴虚质各8种，平和质7种，痰濕质6种，血瘀质5种;7种不同体质类型人群中HLA-DRB1*04分布频率最高，其中阳虚质、气郁质人群的HLA-DRB1*04（41.07%、40.00%）基因频率显著高于其他等位基因。见表1。

4 讨 论

随着分子生物学的快速发展，西医学在基因层面上对RA有了更深入的研究[8]。基因的多态性能为预防、诊断以及药物治疗提供相应的遗传信息，而运动、代谢系统方面的基因与RA的关系尤为密切[9]。主要组织相容性复合体（MHC）位于人类6号染色体上的3.6 Mb区域内，这个区域编码超过250个基因具有免疫相关功能。与自身免疫相关的遗传风险在很大程度上由MHC中的基因控制，特别是HLA-DRB1约占RA遗传率的36%[10]。国外有研究表明，子女携带SE、DERAA等位基因或在DRB1的11，71，74位编码缬氨酸、赖氨酸、丙氨酸的母亲患RA的风险增加[11]，部分解释了为什么女性比男性更容易患RA。高加索人、日本人、韩国人以及印度北部和西部地区的亚裔印度人HLA-DRB1*04的特定亚型是RA主要易感等位基因[12]，其次是HLA-DRB1*10，而HLA-DRB1*10等位基因是巴基斯坦RA患者的危险因素[13]。国内对RA基因多态性的相关研究表明，北方人群RA与HLA-DR4相关[14]。刘晓敏等[15]采用PCR-SSP对内蒙古地区RA患者进行编码SE的DR基因分析发现，RA患者SE阳性率显著高于正常人群，以QRRAA为主，主要易感基因亚型为HLA-DRB1*0405，与李兴福等[16]对山东地区RA患者的研究所得出的结果相似，表明SE纯合子比SE杂合子对RA的危害性大。

在以往的研究中，RA患者主要以虚性体质为主，阳虚体质更是多见。本调查结果表明，RA虚性体质占59.50%，其中阳虚质28.00%，气虚质17.50%，阴虚质14.00%，这些在一定程度上说明本病多发生于体质较虚弱的患者。正气充足，则外邪难以入侵;而正气虚衰，邪气可乘虚而入，正如《素问·金匮真言论篇》中言：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”[17]RA病情呈逐渐进展性，缠绵难愈，属中医学“尪痹”范畴，因风、寒、湿、热之邪侵袭机体体表、肌肉、筋脉、关节等部位，影响气血津液的运行、输布，津停为痰，血滞成瘀，不通则痛，不荣则痛，体现了RA的发生是病理过程累积后的结果，以及伏邪致病的特点[18]。徐州属温带热风气候，夏季高温多雨，冬季寒潮频袭，多寒夹湿，寒主收引，其性凝滞，湿性重浊，其性黏滞，寒邪与湿邪同为阴邪，虚性之体易感阴邪[19]，故虚性体质患者更易患RA。与相关报道的不同在于，本研究中气郁质分布仅次于阳虚质，占22.50%，可能气郁质患者对RA症状、体征反应敏感，对精神、环境刺激适应能力较差，导致气机郁滞，久之气血痹阻，易感风、寒、湿、热之邪，致痰瘀互结，加重RA的发展[20]。病情与体质相互影响，因此，在辨病的同时结合中医体质类型的判定。汪严[21]应用中药新风胶囊能有效改善湿热质患者的肺功能以及相关实验室指标，可在一定程度上延缓RA病情进一步发展。因此，采用中西医结合治疗方案更具优势。

中医体质学认为，体质的差异是人体内在的脏腑阴阳气血之偏倾和机能代谢之差异的反映，体质又受后天生活和环境的影响，既有稳定性又有调节性[22]。基因多态性是指一种基因在人群中至少有2种表型，反映了进化过程中内、外环境相互作用的结果，是不同个体生物学形状和对疾病易感性差别的原因[23]，这与中医体质学说有着相似之处。由于HLA-DRB1基因型数量较多，笔者选择了相关文献中出现频率较高的8种基因型进行研究，结果显示，携带HLA-DRB1*04与RA的发生有关。国外有研究表明，RA患者携带HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*04、HLA-DRB1*10和HLA-DRB1*14的频率显著增加，与疾病易感性、结构严重性密切相关[24]。因此，HLA-DRB1可作为RA严重程度的标志物，并可预测其侵蚀的可能性[13]。除此之外，阳虚质和气郁质2种体质中携带HLA-DRB1*04基因型频率显著高于其他等位基因，预示着相较于其他体质类型，阳虚质、气郁质携带此基因型的RA患者可能病情进展快、预后较差。本研究采用SBT技术结合PCR-SSP方法测序，通过两者可以相互补充佐证，避免采用单一方法出现HLA分型错误，提高HLA高分辨分型的准确性以及精准度，还有助于发现新的等位基因[25]。

本研究从分子生物学角度初步认为，HLA-DRB1*04与阳虚质、气郁质有一定关联，以此有针对性改善中医体质，调和阴阳，可以延缓或截断疾病的发生、发展[23]。但从基因角度研究人类体质特征才刚刚起步，目前对于RA体质与HLA-Ⅱ类基因相关性的大样本系统性研究很少。本研究也只是描述了RA患者体质类型与基因多态性的分布情况，所发现的关系也只是一个表象。RA又是一种多基因相关的疾病，病因不明确多涉及遗传、环境、感染等因素[26-27]，其病机更是复杂。本研究结果只能说明HLA-DRB1*04参与了RA常见体质易感性的形成，很难确定体质类型与HLA-DRB1基因型之间的关系对RA的预后起决定性作用。因此，还需扩大样本量、纳入相关对照组、列入相关观察指标等进一步研究。

中医体质学和HLA基因多态性的研究可以为RA的研究提供新的线索，如果能运用在临床中，不失为一种预防和协助诊断RA的新型方式。

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收稿日期：2020-11-23;修回日期：2020-12-29