清热通络方外敷联合常规疗法治疗急性痛风性关节炎30例临床观察

李增变 张国胜 张攀科

【摘 要】目的：观察清热通络方外敷联合常规疗法治疗急性痛风性关节炎关节肿痛的临床疗效。

方法：将64例急性痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组32例。对照组采用活血化瘀药静脉滴注，碳酸氢钠片、塞来昔布胶囊、醋酸泼尼松片口服治疗，治疗组在对照组基础上加用清热通络方外敷治疗。2组均以7 d为1个疗程。观察2组临床疗效，以及治疗前后关节肿胀度、关节压痛度、视觉模拟评分法（VAS）评分、中醫证候积分。结果：治疗组完成30例，对照组完成32例。治疗组临床痊愈6例，显效16例，有效7例，无效1例，总有效率为96.67%;对照组临床痊愈2例，显效7例，有效19例，无效4例，总有效率为87.50%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组关节肿胀度、关节压痛度、VAS评分、中医证候积分较治疗前均有改善（P < 0.05）;且治疗组优于对照组（P < 0.05）。结论：清热通络方外敷联合常规疗法治疗急性痛风性关节炎，能有效改善局部关节肿痛症状。

【关键词】 痛风性关节炎;急性期;清热通络方;外敷;临床疗效

Clinical Observation on 30 Cases of Acute Gouty Arthritis Treated by External Application of Qingre Tongluo Fang（清热通络方）Combined with Conventional Therapy

LI Zeng-bian，ZHANG Guo-sheng，ZHANG Pan-ke

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy of Qingre Tongluo Fang（清热通络方）

combined with conventional therapy in the treatment of acute gouty arthritis.Methods：Sixty-four patients with acute gouty arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，32 cases in each.The control group was given medicine of invigorating blood and dissolving stasis by intravenous drip，and sodium bicarbonate tablets，celecoxib capsules and prednisone acetate tablets for oral administration，and the treatment group was given Qingre Tongluo Fang based on the treatment for the control group.Both groups were treated for 7 days as a course of treatment.The clinical efficacy，joint swelling degree，joint tenderness degree，visual analogue scale（VAS）and TCM syndrome score before and after treatment were observed.Results：There were 30 cases in the treatment group and 32 cases in the control group.In the treatment group，6 cases were recovered，16 cases were markedly effective，7 cases were effective and 1 case was ineffective，with a total effective rate of 96.67%;in the control group，2 cases were recovered，7 cases were markedly effective，19 cases were effective and 4 cases were ineffective，with a total effective rate of 87.50%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，joint swelling，joint tenderness，VAS and TCM syndrome score of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Qingre Tongluo Fang combined with conventional therapy can effectively improve the symptoms of local joint swelling and pain in the treatment of acute gouty arthritis.

【Keywords】 gouty arthritis;acute stage;Qingre Tongluo Fang（清热通络方）;external application;clinical efficacy

痛风性关节炎是以嘌呤代谢紊乱导致体内血尿酸水平升高、尿酸盐结晶沉积于局部关节为特征的慢性代谢性疾病，分为无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎和慢性痛风3个病程阶段。其中急性痛风性关节炎（acute gouty arthritis，AGA）常见的临床特点为突然发作的单关节呈红肿热痛为表现的急性炎症，多在1 d内达高峰，常受累部位为第一跖趾关节、跗骨关节，X线检查可见关节周围软组织肿胀[1]。目前，临床常用的治疗药物以非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等为主，尽管起效快，但不良反应较多。笔者采用清热通络方外敷联合常规疗法治疗AGA患者30例，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年6月在郑州市中医院就诊的住院AGA患者64例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组32例。治疗组男30例，女2例;年龄20～70岁，平均（44.37±11.09）岁;病程2～7 d，平均（3.00±1.50）d。对照组男28例，女4例;年龄20～70岁，平均（46.83±10.21）岁;病程2～7 d，平均（3.00±1.60）d。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照1977年美国风湿病学会（ACR）发布的AGA诊断标准[2]。

1.2.2 中医证型标准 按照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[3]中痛风湿热蕴结证诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准;②患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①局部皮肤过敏或破损者;②晚期重度关节炎或关节畸形者;③合并消化道溃疡及严重肝、肾、心脑血管和造血系统疾病，精神疾病者;④妊娠及哺乳期妇女。

2 方 法

2组患者均给予低嘌呤饮食，用药期间定期监测肝肾功能。

2.1 治疗方法 对照组常规给予注射用血栓通粉针（广西梧州制药股份有限公司，生产批号20040407，规格100 mg）每次500 mg加入质量分数为0.9%的生理盐水（河南省科伦药业有限公司，生产批号A20071901A，规格250 mL）250 mL静脉滴注，每日1次;碳酸氢钠片（广州白云山光华制药股份有限公司，生产批号T60059，规格0.3 g），每次0.6 g，每日3次，口服，以碱化尿液，促进尿酸的溶解和排泄，帮助痛风症状的缓解;塞来昔布膠囊（辉瑞制药有限公司，生产批号DR4152，规格0.2 g），每次0.2 g，每日2次，口服，连续应用1周。塞来昔布胶囊口服效果差者改用醋酸泼尼松片（天津力生制药股份有限公司，生产批号1703085，规格5 mg），每次10 mg，每日2次，口服。若患者在服用抗炎止痛药物过程中出现胃肠道不适，给予相应的抑酸、保护胃黏膜药物对症治疗。

治疗组在对照组治疗基础上加用郑州市中医院风湿肾病科自制清热通络方外敷于局部关节部位。外敷贴的制作：生大黄60 g、红花20 g、桃仁20 g、醋乳香15 g、没药15 g、黄连15 g、薄荷120 g、冰片10 g、透骨草30 g、赤芍20 g、细辛10 g、制川乌12 g，以上药物共同研成粉末，用适量槐花蜂蜜及食用陈醋充分搅拌后备用，准备直径约2 cm和4 cm空白敷贴数个，将自制的清热通络膏取约3～5 g均匀平铺在备用的空白贴上，厚度约2～3 mm，不超过外圈。小关节部位选择2 cm的敷贴，大关节部位选择4 cm的敷贴。外敷6 h后自行去掉。观察局部是否有过敏情况，有过敏反应则给予外用药物治疗。每日1次，7 d为1个疗程。

2.2 观察指标 观察2组患者治疗前后关节肿胀度、关节压痛度、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、中医证候积分。关节压痛度、关节肿胀程度评分按轻、中、重3级。0分，关节无压痛及肿胀。1分，关节有轻度压痛，可正常生活、工作;轻度肿胀，皮肤纹理改变不明显，骨性标志明显。2分，关节压痛明显，影响工作但不影响生活;中度肿胀，皮肤纹理明显改变甚至消失，骨性标志不明显。3分，关节压痛明显，严重影响工作及生活;皮肤紧绷，皮肤纹理及骨性标志消失。中医证候积分采用《中药新药临床研究指导原则》[4]方法，症状包括关节疼痛、关节肿胀、关节发热、关节活动度、发热、肢体困重、口渴、小便短黄，每项根据轻、中、重度分别记为1，2，3分，总分表示患者的中医证候积分。关节疼痛用VAS评分[5]（范围0～10分），0分表示无疼痛，10分表示疼痛剧。

2.3 疗效评定标准 按照《中医病证诊断疗效标准》[3]中疗效评定标准。临床痊愈：临床症状消失或基本消失，证候积分改善率≥95%。显效：症状明显改善，证候积分改善率70%～ < 95%。有效：症状部分改善，证候积分改善率30%～ < 70%。无效：症状无明显改善甚或加重，证候积分改善率 < 30%。

2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

对照组1例患者因口服塞来昔布胶囊止痛效果差，改服醋酸泼尼松片后出现胃部不适，经口服奥美拉唑胶囊后好转。治疗组5例患者外用中药贴敷第3天出现局部皮肤过敏反应，给予局部抗过敏治疗，终止1 d后继续按原方案进行，其中2例仍然有皮肤过敏情况，中途退出治疗。结果共有62例完成研究，其中治疗组30例，对照组32例。

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为96.67%，优于对照组的87.50%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后关节肿胀度及关节压痛度比较 治疗后，2组关节肿胀度及关节压痛度较治疗前均下降（P < 0.05）;且治疗组低于对照组（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后关节疼痛VAS评分及中医证候积分比较 治疗后，2组疼痛VAS评分及中医证候积分较治疗前均显著下降（P < 0.05）;且治疗组低于对照组（P < 0.05）。见表3。

4 讨 论

AGA属中医学“痹证”“历节”等范畴[6]。娄多峰认为，AGA的基本病因病机是虚、邪、瘀，治疗从“虚邪瘀”辨证论治，针对AGA的“虚邪瘀”病因病机确立扶正祛邪、活血通络的治则，可取得良好效果[7]。李满意等[8]认为，AGA是由于湿热之邪郁壅脉络，导致脉络不通，不通则痛。中医学认为，AGA主要是先天肝肾亏虚，后天饮食不节致使脾运失司，最终导致脾肾清浊代谢紊乱诱发。其内因是先天禀赋不足，正气亏虚，脾肾清浊代谢功能紊乱;外因为风、寒、湿邪气入侵，日久化热影响气血运行，肢体、筋骨、关节之间痹阻不通，发为本病。由于外治法有立竿见影的效果，且不良反应较轻，成为临床的首选治疗，如针刺、放血及中药外敷等。

笔者通过多年的临床观察发现，清热通络方外敷治疗AGA局部关节肿痛效果显著，特别是关节压痛度改善更加突出，治疗组关节疼痛评分和中医症状改善明显，更有利于患者疾病康复。早在《素问·至真要大论篇》便有“内者内治，外者外治”的说法。依据“离子导入”的原理，通过在电极之间输出一个稳定的小电流直流电场，使所需导入的药物放在电场下，利用同性相斥、异性相吸原理将药物直接透入组织内部，在组织内保持较高的浓度和长时间蓄积达到治疗效果。中药外敷类似于离子导入作用机制，均是促使药物在患部吸收，通过改善局部血液循环起到消肿止痛的作用，从体表到皮下组织，再到肌肉层，最后到病位，层层透达[9]。陈超等[10]研究发现，清凉膏外敷联合西药能有效改善AGA的局部症状。张晶莹等[11]研究发现，双柏散合四生散加减方外敷治疗能明显改善AGA疼痛症状，镇痛起效时间及效果明显优于单纯传统药物口服治疗。

本方根据肺主皮毛的观点，肺在中医学中属金，从五行相生的理论上讲，脾土生肺金，本病多为脾运失司，子能令母实，补肺能健脾;根据五行相克理论，肝木克脾土，通过清泻肝火而达到扶脾作用。方中生大黄味苦，性寒，外用能清热解毒;现代药理研究表明，生大黄能明显抑制炎症，大黄素具有双向调节机体免疫功能的作用[12]。红花、桃仁、醋乳香、醋没药活血祛瘀、消肿止痛，有降低血黏度及抗血小板聚集，改善微循环及广泛的镇痛作用[13]。黄连泻火解毒、清热燥湿，体外对多种菌群有抑制作用。细辛辛温，归肺、肾、心经，辛温行散，芳香透达。制川乌辛苦温，归脾、肾经，有极强的散寒止痛作用，两药相合作用于皮肤表面可开腠理、散在表之寒邪。薄荷中主要含有薄荷油、有機酸类、蒽醌类、黄酮类等，具有消肿镇痛、促进药物透皮吸收等作用[14];大剂量薄荷能增强药力的渗透性。冰片有消肿止痛、镇静、提高疼痛阈值的作用，现代药理学研究其对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、耐药金黄色葡萄球菌有明显的抑制作用。细辛与制川乌的应用使余药生化无穷，凉而不滞，清在里之瘀热。透骨草有通经透骨、活血止痛的功效。上述药物共同配伍应用，起到清热解毒凉血、祛湿通络、消肿止痛作用。李满意等[8]提出，AGA治疗以清热利湿、活血通络用之有效。本方外治法与之相类似，优势是起效快、使用方便、不良反应少，是治疗AGA的一种有效方法。

参考文献

[1] 曾学军.2010年中国痛风临床诊治指南解读[J].中国实用内科杂志，2012，32（6）：439.

[2] PEL?EZ-BALLESTAS I，CUEVAS CH，BURGOS-VARGAS R，et al.Diagnosis of chronic gout evaluating the american college of  rheumatology proposal，european league against rheumatism recommendations and clinical judgment[J].J Rheumatol，2010，37（8）：1743-1748.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：31-32.

[4] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：19-20.

[5] SVENSSON I，SJ?STR?M B，HALJAM?E H.Assessment of pain experiences after elective surgery[J].J Pain Symptom Manage，2000，20（3）：193-201.

[6] 王敏，汲泓.四妙散合藤类药治疗急性痛风性关节炎的体会与应用[J].风湿病与关节炎，2020，9（1）：57-59，75.

[7] 娄玉钤，李满意，陈永前，等.应用风湿病“虚邪瘀”理论诊治痛风的体会与探讨[J].风湿病与关节炎，2018，7（5）：58-61，72.

[8] 李满意，娄玉钤.娄多峰治疗痛风经验总结[J].中华中医药杂志，2019，34（11）：5239.

[9] 赵增艳，谢美芳，沈思钰，等.热痹方外敷治疗急性痛风性关节炎的临床观察[J].风湿病与关节炎，2020，9（3）：22-24，39.

[10] 陈超，李秀燕，杨丹华.清凉膏外敷治疗急性痛风性关节炎局部症状疗效观察[J].中医药临床杂志，2019，33（11）：2149-2151.

[11] 张晶莹，宋德香，陈亮，等.中药外敷结合西药治疗对缓解急性痛风性关节炎疼痛的疗效研究[J].医学信息，2015，28（2）：81.

[12] 龚勋，陈岗.大黄外用治疗痛风性关节炎的研究现状[J].江西中医药，2017，48（4）：78-80.

[13] 蒋海峰，宿树兰，欧阳臻，等.乳香、没药提取物及其配伍对血小板聚集与抗凝血酶活性的影响[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（19）：160-165.

[14] 温亚娟，项丽玲，苗明三.薄荷的现代应用研究[J].中医学报，2016，31（12）：1963-1965.

收稿日期：2020-10-01;修回日期：2020-11-11