基于气机升降理论揿针防治胃肠道肿瘤腹腔镜术后恶心呕吐的临床观察

孙庆霞,蔡 晖,韩晓玲,段培蓓

(江苏省中医院,江苏 南京 210029)

恶心呕吐是手术后重要不良反应之一,在高危患者人群中的发生率可高达80%,而腹腔镜手术由于人工气腹等原因,增加了术后恶心呕吐的发生风险[1]。术后恶心呕吐可导致手术切口裂开、出血、水电解质和酸碱平衡紊乱等不良反应,极少数可出现食管裂孔疝、致命性气道狭窄等严重并发症,给患者带来术后不适体验、麻醉复苏室和(或)住院时间延长、医疗费用增高等问题[2],因此合理预防、治疗术后恶心呕吐非常重要。目前术后恶心呕吐的发病机制尚不明确,普遍认为其发生与患者个体差异、麻醉及手术等多种因素相关[3]。现有的多种止吐药物包括NK-1抑制剂等仍无法完全预防或消除术后恶心呕吐,临床主要采用多模式联合处置[4]。中医将术后恶心呕吐归于“恶心呕吐”范畴,基本病机是气机升降出入失常,胃气上逆,从而出现泛恶欲吐、胃中之物自口中吐出,因此和胃降逆、调理气机升降是关键[5]。针灸可通过刺激机体达到调衡作用,可有效预防与治疗全身麻醉脊柱外科术后恶心呕吐[6]。本研究依据气机升降原理,结合术后恶心呕吐的中医病机,选择右内关穴、右足三里穴、左太冲穴、左太白穴,采用揿针针灸措施预防术后恶心呕吐,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①术后恶心呕吐中高危患者,即Apfel评分3～4分[7];②年龄18～75岁,性别不限,体质指数18～25 kg/m2;③术前1个月内未接受止吐药物和阿片类药物治疗;④ASA分级Ⅰ～Ⅲ级;⑤患者对研究知情同意且自愿受试,签署知情同意书。

1.2排除标准 ①进针部位有明显炎症、湿疹、破溃等情况者;②合并严重的循环系统疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、泌尿系统疾病及其他系统恶性肿瘤者;③有癫痫病史、脑血管意外及后遗症者;④手术时间>6 h者;⑤手术中转开腹手术者;⑥依从性较差,无法完成规定的研究方案,且不能完整收集资料者;⑦观察过程中因疾病变化而停止研究方案治疗者。

1.3一般资料 本研究经江苏省中医院伦理委员会批准(2020NL-027-02),选择2020年4月—2021年6月在江苏省中医院普通外科接受全身麻醉下经腹腔镜胃肠道肿瘤切除术患者90例作为研究对象,采用数字随机法分为3组:对照组男18例,女12例;年龄18～75(55.4±10.3)岁;ASA分级:Ⅰ级16例,Ⅱ级13例,Ⅲ级1例;Apfel评分3分23例,4分7例;病变部位:胃癌/残胃癌10例,小肠/结肠癌5例,直肠癌15例。术前埋针组男17例,女13例;年龄18～75(54.4±12.3)岁;ASA分级:Ⅰ级17例,Ⅱ级11例,Ⅲ级2例;Apfel评分3分24例,4分6例;病变部位:胃癌/残胃癌13例,小肠/结肠癌7例,直肠癌10例。术后埋针组男22例,女8例;年龄19～75(56.8±9.3)岁;ASA分级:Ⅰ级18例,Ⅱ级11例,Ⅲ级1例;Apfel评分3分25例,4分5例;病变部位:胃癌/残胃癌9例,小肠/结肠癌10例,直肠癌11例。3组资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.4治疗方法 对照组:采用常规围手术期处理方式处置,常规使用恩丹西酮止吐。术前埋针组:术前24 h在患者右内关穴、右足三里穴、左太冲穴和左太白穴进行揿针埋针(0.2 mm×1.5 mm),留针期间即刻按压5～6次,日间每4 h按压5～6次,夜间按需按压;当患者出现恶心、呕吐症状时持续按压每个穴位1 min,术后48 h取出揿针。术后埋针组:麻醉苏醒返回病房后,按照术前埋针组方法埋针及按压。取穴标准均遵循国标GB/T 12346-2006《腧穴名称与定位》。

1.5观察指标 ①记录3组患者手术情况,包括手术时间、出血量、术中镇痛药物使用率。②记录3组患者术后4 h、24 h、72 h 恶心呕吐发生率。干呕及呕吐均记为呕吐,呕吐间隔5 min及以上评估为2次独立呕吐。③评估3组患者术后出现恶心呕吐的严重程度。0级:无恶心呕吐;Ⅰ级:轻微恶心,无呕吐,腹部不适;Ⅱ级:明显恶心呕吐,无胃内容物吐出;Ⅲ级:严重呕吐,有胃内容物吐出。④采用视觉模拟(VAS)评分法评估3组患者恶心程度,0分为无恶心,10分为恶心难忍,1～4分为轻度,5～6分为中度,7～10分重度。⑤记录3组患者追加止吐药的情况。

2 结 果

2.13组手术情况比较 3组手术时间、出血量、术后镇痛使用率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 3组胃肠道肿瘤腹腔镜手术患者手术相关情况比较

2.23组术后不同时间点恶心呕吐发生情况比较术后4 h,3组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);术后24 h、72 h,术前埋针组和术后埋针组恶心呕吐发生率均明显低于同期对照组(P均<0.05),术前埋针组和术后埋针组恶心呕吐发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 3组胃肠道肿瘤腹腔镜手术患者术后不同时间点恶心呕吐发生情况比较 例(%)

2.33组恶心呕吐严重程度比较 术前埋针组和术后埋针组的PONV的严重程度比较,差异无统计学意义(P>0.05);术前埋针组和术后埋针组的PONV的严重程度均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组胃肠道肿瘤腹腔镜手术患者术后恶心呕吐严重程度比较 例(%)

2.43组恶心程度比较 术前埋针组和术后埋针组的恶心程度均明显低于对照组(P均<0.05),术前埋针组和术后埋针组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组胃肠道肿瘤腹腔镜手术患者术后恶心程度比较 例(%)

2.53组追加止吐药物情况比较 对照组有4例(26.7%)患者追加甲氧氯普胺注射液止吐,术前埋针组和术后埋针组均无患者追加止吐药物。3组追加止吐药物患者比例比较差异有统计学意义(2=4.211,P<0.05)。

3 讨 论

中医学认为“气”是构成一切物质的最小单位,其存在形式是升降出入。《黄帝内经》指出生命活动的根本是气机升降出入,气机失衡则导致生理功能紊乱而百病生[8]。气机升降有狭义和广义之分,狭义的气机升降指的是脾胃的清升浊降,广义的气机升降指的是所有脏腑经络之气的升降出入。人体气机运行总体表现为“左升右降”,脏腑六气的升降浮沉构成一个圆运动,其中脾胃是气机升降枢纽,脾以太阴主升,胃以阳明主降[9]。调衡气机运动,促使脏腑经络升降有序是恢复健康的根本,故而调节气机升降出入平衡是防治术后恶心呕吐的关键[10]。本研究纳入的观察对象为胃肠道恶性肿瘤患者,病在三焦,以及手术等外邪入侵、气血损耗,致使阳明经受损,胃中虚寒,浊降受损,胃气上逆;而寒邪侵入太阴经、厥阴经进一步损伤中气,致使脾胃虚寒,清不能升、浊不能降,亦是术后恶心呕吐发生之病机,再加之患者因手术精神紧张、焦虑,手术前后禁饮食等因素可进一步加重脾胃升清降浊功能失常[11]。

调衡气机可通过中药、贴敷、针灸等诸多方法实现,其中针灸是调节气机升降出入平衡的重要方法[12]。大量研究证实穴位刺激可有效防治术后恶心呕吐,且因其安全性、有效性及效费比好,逐渐得到临床关注和认可[11,13-14]。在2003年时,世界卫生组织(WHO)已将穴位刺激作为防治术后恶心呕吐的推荐方法之一,由美国加速康复学会和门诊麻醉学会组织制定的第4版术后恶心呕吐管理指南也将刺激内关穴作为A1类推荐用于预防术后恶心呕吐[15]。揿针是一种皮下针,通过皮部调节经络脏腑而发挥作用,临床应用方便,便于推广,本研究采用揿针作为穴位刺激的措施。选穴时考虑到人体气的运行规律是左升右降,左侧阴气和右侧阳气始终处于相对衰弱的状态[16],故而本研究根据平补阴阳原则,结合前述术后恶心呕吐之病机,选取右侧内关、足三里,左侧太冲、太白。内关穴是手厥阴心包经络穴,属于八脉交会穴,表里心包和三焦,别走于手太阳小肠经,揿针作用于皮部,通过手太阳经通络内脏,故选取右侧内关穴,使三焦气体运畅、胃气下降;根据《素问.咳论》的针刺取穴理论,下合穴是治疗脏腑病症的主穴,故而选用胃腑下合穴足三里穴;太白穴属于足太阴脾经原穴,擅治脾胃;太冲穴为左厥阴肝经原穴,可调畅情志、调理气机。依据“左阴右阳”针法,确定右侧内关穴、右侧足三里穴以补阳,选取左侧太白穴、左侧太冲穴以补阴,达到平补阴阳,恢复脾升胃降、左升右降之气机运动平衡。

本研究结果显示,术后4h内3组恶心呕吐发生率无明显差异,分析与术中使用恩丹西酮有关;术后24 h、72 h,术前埋针组和术后埋针组恶心呕吐发生率均明显低于同期对照组,与恩丹西酮代谢半衰期相符。总体而言,依据气机升降理论选穴,采用揿针埋针法干预可降低术后恶心呕吐的发生率及恶心的程度,减少追加止吐药物的频度;术前埋针组中重度恶心发生率、各时间段术后恶心呕吐发生率有低于术后埋针组的趋势,但未发现统计学差异,有待于进一步观察研究,明确最佳埋针时间。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。