自拟培元活血汤对早期不明原因复发性流产肾虚血瘀证患者的治疗效果

郭彩玲 李兴华 李瑞芹

河南省濮阳市中医医院 1 妇产科 2 中医妇科 457000

不明原因复发性流产(URSA)是指排除母体自身免疫功能异常、染色体异常、内分泌紊乱、解剖结构异常、微生物感染等因素外,仍查不出明确病因的复发性流产,目前,约有50%的患者仍无法查到确切的致病因素,由于缺乏确切的流产机制,也无法进行有效的治疗,因此,URSA成为产科难治性疾病之一[1]。目前,国内外学者研究表明[2],在正常妊娠时,孕妇体内凝血、抗凝、纤溶系统均发生改变,这种生理改变对机体是有利的,而URSA患者具有较正常妊娠孕妇更为明显的血栓形成倾向,即血栓前状态(PTS),表现为凝血、抗凝和纤溶系统功能紊乱,PTS可使子宫血流动力学改变,促使微血栓形成,影响胚胎血氧供应,最终导致流产。为改善PTS,提高胚胎血氧供应,提升保胎成功率,临床常采用低分子肝素、阿司匹林等抗凝治疗,然而该类药物治疗存在血小板减少、肝功能异常等副作用。PTS属中医学“瘀血”范畴,瘀血为URSA主要致病因素,中医认为瘀血的产生与肾虚有着密切的联系,故治疗URSA应从肾入手,鉴于此,本文在西医治疗基础上加用中医自拟培元活血汤治疗,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2018年8月—2020年10月103例早期不明原因复发性流产肾虚血瘀证患者作为观察对象,随机分为两组。对照组51例,年龄22～32(26.87±2.81)岁;妊娠时间为37～86(61.38±6.04)d;流产次数：2次20例,3次26例,4次5例。观察组52例,年龄23～35(27.24±2.46)岁;妊娠时间为35～84(60.92±6.53)d;流产次数：2次22例,3次27次,4次3例。两组患者基线资料比较差异统计学无意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《复发性流产诊治的专家共识》[3]中关于复发性流产的诊断标准：停经12周内,宫内妊娠,自然流产为2次及以上,且多发生于同一妊娠月份,并伴有阴道出血、腹痛等症状。中医诊断参见《中医妇科学》[4]滑胎之肾虚血瘀证诊断标准：小产连续自然发生2次以上,每次多发生在同一妊娠月份,并伴有腰膝酸软小腹坠痛、舌暗红,苔薄白,脉细涩。

1.3 入选标准 纳入标准：符合上述中西医诊断标准,年龄为20～40岁已婚女性,经医院伦理委员会批准,患者及家属签署知情同意书,患者能够接受本研究所用治疗方案。排除标准：排除合并生殖道、子宫结解剖结构异常者、器质性病变者以及内分泌异常者,排除合并妇科炎症、肿瘤疾病者,排除不能接受本研究治疗方案者等。

1.4 治疗方法 对照组患者月经干净后开始口服阿司匹林肠溶片(神威药业集团有限公司,国药准字H13023716),1片/次,3次/d;排卵期采用阴道B超监测卵泡发育,卵泡成熟后,指导同房,排卵后开始服用地屈孕酮(荷兰AbbottBiologicalsB.V.,进口药品注册证号H20170221),10mg/次,2次/d,服用14d后检测血清β-HCG,确定妊娠后加用依诺肝素钠注射液(常州千红生化制药股份有限公司,4 000单位/支),1支/d,皮下注射,持续用药至孕12周后停药。观察组患者在确诊妊娠后开始加用自拟培元活血汤,组成：菟丝子12g、桑寄生10g、丹参6g、川芎6g、当归10g、炒白术10g、山药10g、黄芪10g、党参10g、白芍10g,上药均由我院药房提供,每剂浓煎2次,取2次浓煎汁共400ml,分早晚2次服用,200ml/次,若发现患者异位妊娠、胚胎停止发育随时停药。

1.5 观察指标 (1)对患者腰膝酸软、小腹坠痛、头晕耳鸣等证候进行评分,0分为无,2分为轻度,4分为中度,6分为重度,得分越高提示证候越严重。(2)治疗前后采集患者空腹静脉血,采用Roch全自动电化学发光免疫分析仪检测血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-HCG)以及孕酮水平。(3)治疗前后采集患者空腹静脉血,采用全自动血凝分析仪分析凝血四项：凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)以及纤维蛋白原(FIB)。(4)治疗结束后,随访10个月,记录两组患者保胎成功率,胎儿正常发育并分娩即为保胎成功,胎儿停止发育、宫外妊娠、流产即为保胎不成功。

2 结果

2.1 两组中医证候积分比较 治疗后两组患者中医证候积分明显降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者中医证候积分比较分)

2.2 两组激素水平比较 两组患者至孕7周复查数据对比,两组患者孕酮结果无统计学差异(P>0.05),观察组β-HCG高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者妊娠激素比较

2.3 两组微循环指标比较 孕7周两组患者TT、APTT以及PT均显著延长,且观察组高于对照组,FIB显著降低,观察组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者微循环指标比较

2.4 保胎成功率 治疗后,对照组保胎成功23例,再次流产28例,保胎成功率为45.10%,观察组保胎成功36例,再次流产16例,保胎成功率为69.23%,观察组保胎成功率高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

URSA病因的不确定性,缺乏有效的治疗方案,已成为产科难治性疾病之一,亦是导致女性不孕的重要原因[5-6]。目前,临床治疗URSA主要采用低分子肝素、阿司匹林等抗凝治疗,低分子肝素具有较强抗凝作用,其能够改善母体血液高凝状态,提高胎盘灌注量,利于胚胎生长,然而该类药物患者有一定副作用。URSA属中医学“滑胎”范畴,中医认为肾为先天之本,主生殖,能藏五脏六腑之精气,肾精充足则任脉通,太冲脉盛,胎元得气载摄,得血滋养,故可正常发育,若母体肾气亏损,则胎元失于气血滋养,而致滑胎,故肾虚是滑胎之根本。另外PTS属“瘀血”范畴,中医认为瘀血的形成与肾虚密切相关,肾虚有阴阳之别,肾阴虚则阴虚阳亢,虚热内扰,迫血妄行,血液溢出脉外,而致瘀血;肾阳虚则胞宫、血脉失于温煦,气血运行艰涩,而致瘀血。瘀血阻于胞宫,使胞宫失于气血濡养,故致胎滑,因此,URSA的病因以肾虚为本,瘀血为标,故治宜补肾活血、培元安胎。自拟培元活血汤中以菟丝子、桑寄生为君药,以补阴益阳、安固胎元;以丹参、川芎、当归为臣药,以活血祛瘀、改善血液高凝状态;炒白术、山药、黄芪、党参、白芍共为佐使,既能健脾益气使气旺以载摄胎元,又能敛阴养血,使血足以滋养胎元,另外气为血帅,气旺则血行有力,利于瘀血祛除。本文创新点在于重用补肾益气之品而轻用活血之药,补肾能使肾之阴阳平衡,使瘀血无以为生,益气能使气旺,气旺则能行血,故补肾、益气均能得到活血祛瘀之效,而活血之药多耗血动血、破血通经,甚则消癥堕胎,故孕妇应慎用。

本文结果显示,治疗后观察组患者证候积分明显低于对照组,同时两组患者微循环指标明显改善,且观察组TT、PT以及APTT均明显延长于对照组,而FIB低于对照组,表明自拟培元活血汤能显著改善URSA患者血栓前状态,改善血液微循环障碍。分析其原因可能是由于自拟培元活血汤中丹参、当归、川芎等具有活血祛瘀之功效,现代药理学研究表明,丹参中主要成分为丹参酮、丹参醇等,丹参酮具有较强的抗凝血作用,其能够通过ERK-2信号通路抑制血小板活化,从而达到抗凝的作用[7]。当归中主要成分为当归多糖、挥发油、黄酮、阿魏酸等,其中阿魏酸能够对抗血栓素A,升高PGI2/TXA2的比值,从而抑制血小板聚集,降低血小板黏附性,增强红细胞变形能力,从而达到活血、抗凝的作用[8]。

研究表明[9],β-HCG水平的监测对预测早期妊娠结局具有重要意义,β-HCG是由胎盘滋养细胞分泌的糖蛋白,其使月经黄体增大成妊娠黄体,提高甾体激素的分泌,促进胎盘形成,其水平高低与妊娠早期胚胎发育呈正相关。本文结果显示,治疗后观察组患者β-HCG水平明显高于对照组,且保胎成功率高于对照组,表明自拟培元活血汤能显著提高β-HCG水平,改善妊娠黄体功能及胎盘功能,从而利于胚胎发育,提高保胎成功概率。分析其原因可能是由于自拟培元活血汤能显著改善URSA患者血栓前状态,降低血液黏度,提高子宫及胎盘的血流量,进而改善卵巢黄体及胎盘功能,为胚胎发育提供物质供应及生长环境,另外自拟培元活血汤中菟丝子主要成分为黄酮类、糖苷类等,其能够促进黄体功能,对胚胎具有良好的保护作用,提高保胎成功率[10]。

综上所述,自拟培元活血汤能显著改善URSA患者血栓前状态,提高子宫及胎盘灌注量,恢复卵巢黄体及胎盘功能,为胚胎发育提供充足的营养和生长环境,从而提高保胎成功率。