TIR用于糖尿病治疗中对低血糖发生率的临床干预分析

夏燕华

福建省厦门市海沧医院 361026

糖尿病是指以血葡萄糖水平慢性增高为主要特征的代谢疾病群,其中2型糖尿病是临床上常见的糖尿病类型,以胰岛素抵抗或者胰岛素进行性分泌不足为主要病因。口服降糖药物是2型糖尿病的基础治疗方式之一,当患者在非药物干预以及规范服用降糖药物的情况下仍然不能获得良好的血糖控制效果,则需要经过注射胰岛素来进一步控制血糖水平。而2型糖尿病患者在使用胰岛素治疗过程中,由于注射胰岛素属于外源性补充胰岛素的方式,若注射过量容易引发低血糖并发症,严重时可能危及患者的生命。因此,在2型糖尿病患者治疗期间需要加强对血糖控制效果的监测,对胰岛素的使用剂量进行相应的调整。糖化血红蛋白能有效反映患者过去2～3个月内的血糖控制水平,在评价血糖控制能力以及制定控制血糖治疗方案中发挥了重要的作用。但是在近些年来的一些报道中指出,糖化血红蛋白对血糖波动情况的监测效果欠佳,难以反映低血糖情况。2017年相关国际专家共识就推荐了将TIR用于血糖控制中的指导[1]。但国内关于TIR的临床运用研究报道少见,本文将选取运用常见胰岛素门冬胰岛素30、德谷门冬双胰岛素的患者作为观察对象,探究运用TIR检测对这类患者的低血糖预防效果。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选取2021年4月—2022年7月收治的65例采用门冬胰岛素30或者德谷门冬双胰岛素治疗的2型糖尿病患者作为观察对象。血糖管理中以指标糖化血红蛋白作为指导的33例患者纳入对照组,以TIR评估作为指导的32例患者纳入研究组。本文研究所选病例经过伦理委员会的批准,并且参与研究的所有患者及其家属均签署知情同意书。对照组：男17例,女16例,年龄(62.21±8.45)岁,病程(5.21±1.06)年。研究组：男14例,女18例,年龄(62.77±8.39)岁,病程(5.33±1.11)年。两组的一般资料无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：经临床诊断为2型糖尿病者;年龄在18周岁以上者;能够良好配合用药以及血糖管理干预。排除标准：伴有2型糖尿病相关的严重并发症(如酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗综合征等);患有感染性疾病;患有心、脑、肝、肾等器官功能不全;同时期由于其他疾病需要用药治疗者;处于妊娠期或者哺乳期者。

1.2 方法

1.2.1 胰岛素使用方案。(1)门冬胰岛素30[诺和诺德(中国)制药有限公司,国药准字H20133107]：初始剂量12～24IU/d,每日分2次于皮下注射,注射时间分别在早餐前与晚餐前。之后每隔3d对血糖控制情况进行1次评估,根据评估结果调整剂量,每次增加的剂量范围为2～4IU,直至血糖达到目标范围内。之后每周评估血糖1次并根据评估结果按需调整胰岛素剂量,持续4周后,每月评估血糖1次并根据评估结果按需调整胰岛素剂量。(2)德谷门冬双胰岛素(丹麦Novo Nordisk A/S,国药准字J20190017)：初始剂量0.2IU/kg,皮下注射,注射时间分别在早餐前与晚餐前。之后每隔3d对血糖控制情况进行1次评估,根据评估结果调整剂量,每次增加的剂量范围为2～4IU,直至血糖达到目标范围内。之后每周评估血糖1次并根据评估结果按需调整胰岛素剂量,持续4周后,每月评估血糖1次并根据评估结果按需调整胰岛素剂量。

1.2.2 对照组血糖管理。在血糖管理期间,采用日立7170A型全自动生化分析仪检测患者糖化血红蛋白,并根据检测结果调整门冬胰岛素30与德谷门冬双胰岛素的使用方案。(1)糖化血红蛋白的基本控制目标为<7%。(2)针对病程较短、预期寿命较长、无严重并发症或无明显低血糖风险的患者,糖化血红蛋白的控制目标应更严格,即为<6.5%或尽可能与正常范围值接近。(3)针对病情严重、病程较长、有低血糖病史、预期寿命较短、存在严重并发症的患者,糖化血红蛋白的控制目标可放宽松,即为<8%。

1.2.3 研究组血糖管理。在血糖管理期间,以TIR评估结果对门冬胰岛素30与德谷门冬双胰岛素使用方案进行调整。采用美敦力CGM(722泵)动态血糖监测系统监测患者的24h动态血糖值,计算TIR、葡萄糖低于目标范围时间(TBR)、葡萄糖高于目标范围时间(TAR)。参考《TIR国际共识》[2]制定常规(非老年或高风险)糖尿病的TIR控制目标以及老年或高风险糖尿病患者的TIR控制目标。目标血糖范围在3.9～10.0mmol/L。(1)常规糖尿病患者的TIR控制目标：①TIR：血糖处于目标血糖范围内的时间占全天(24h)的70%以上,即16h48min以上。②TBR：血糖低于3.9mmol/L的时间占全天的4%以下,即低于1h;血糖低于3.0mmol/L的时间占全天的1%以下,即低于15min。③TAR：血糖高于10.0mmol/L的时间占全天的25%以下,即低于6h;血糖高于13.9mmol/L的时间占全天的5%以下,即低于1h12min。(2)老年或高风险糖尿病患者的TIR控制目标：①血糖处于目标血糖范围内的时间占全天(24h)的50%以上,即12h以上。②葡萄糖低于目标范围时间(TBR)：血糖低于3.9mmol/L的时间占全天的1%以下,即低于15min。③葡萄糖高于目标范围时间(TAR)：血糖高于13.9mmol/L的时间占全天的10%以下,即低于2h24min。

1.3 观察指标 (1)对比两组的低血糖发生率。(2)对比两组血糖管理前以及血糖管理后1个月、2个月、3个月的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白指标水平。

2 结果

2.1 低血糖发生率 研究组未发生低血糖情况,对照组中有5例(15.15%)发生低血糖,研究组低血糖发生率低于对照组(χ2=5.253,P=0.022<0.05)。

2.2 血糖与糖化血红蛋白水平 两组血糖管理前后的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白无统计学差异(P>0.05),见表1。

表1 两组血糖与糖化血红蛋白水平对比

3 讨论

门冬胰岛素30、德谷门冬双胰岛素是临床上运用较多的胰岛素类型。门冬胰岛素30含有30%的速效可溶性门冬胰岛素与70%的中效精蛋白门冬胰岛素,其中鱼精蛋白可使胰岛素缓慢、持续地释放,能够持续长达3h的血药高峰浓度,通过控制胰岛素的释放速度,进而有利于对用药过程中的低血糖进行预防。德谷门冬双胰岛素是一种新型的胰岛素,其组成包括基础胰岛素类似物和餐时胰岛素类似物,由具有超长效的德谷胰岛素与速效的门冬胰岛素组成,两者独立存在,当2型糖尿病患者注射后,这两种成分能够共同发挥各自的作用。德谷胰岛素能够产生持续作用,并且血药浓度平稳无峰,可稳定控制空腹血糖的水平。门冬胰岛素由于起效快,有助于餐后血糖的控制。由于德谷胰岛素在侧链锌离子的作用下形成了双六聚体结构,该结构具有较高的稳定性,使之与门冬胰岛素之间不会互相产生干扰,具有稳定的血糖控制效果。

尽管门冬胰岛素30、德谷门冬双胰岛素的研制考虑了对低血糖的预防性能,但是在实际临床应用中,仍然有一定比例的患者发生低血糖。虽然糖化血红蛋白是评估糖尿病患者血糖控制效果的金标准,但是在实际运用中存在一定局限性,比如不能评估低血糖或者血糖变异性等。动态的血糖监测能够弥补糖化血红蛋白检测评估中的局限性,其中TIR是国际共识中推荐的重要动态血糖监测参数之一。但是目前国内临床上在2型糖尿病患者治疗期间运用TIR评估血糖控制效果的研究较为少见。关于TIR的运用效果,尤其是对低血糖的预防作用还需要更多的临床研究证实。TIR是指在24h内葡萄糖在目标范围内(通常为3.9～10.0mmol/L)时长或者时间所占(24h)的百分比,主要通过自我血糖监测或者扫描式葡萄糖监测系统获得的动态血糖监测数据计算得到。在有关报道中显示,自我血糖监测与扫描式葡萄糖监测的结果具有较高的一致性。尽管如此,本研究为了确保试验结果的可靠性,选择了扫描式葡萄糖监测方式。本文结果发现,研究组未发生低血糖,而对照组有15.15%患者发生低血糖。在宋乐芹等[3]的研究中显示,运用TIR作为指导进行血糖管理的患者,能够减少血糖的波动,将低血糖时间由(1.20±0.57)h缩短至(1.15±0.52)h。由于本文对照组患者未进行动态血糖监测,未获取低血糖时间,但是从低血糖的发生率来看,与该研究的结果类似。TIR作为2型糖尿病运用门冬胰岛素30与德谷门冬双胰岛素治疗过程中的血糖控制评估指标,能够有效预防低血糖发生。本文还发现,两组血糖管理前后的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白无统计学差异。可见：一方面TIR作为血糖控制评估指标时,依然能够帮助2型糖尿病患者获得有效的血糖控制效果。另一方面对照组的糖化血红蛋白水平并没有因为个别患者发生低血糖而与研究组出现显著性差异。这进一步证实了前文描述的其他学者的研究报道内容,糖化血红蛋白检测对低血糖的评估具有局限性。由于不能准确发现低血糖风险的患者,导致这类患者后续的胰岛素治疗方案中仍然采用了不合适的(过大)剂量,进而导致其发生低血糖。

综上所述,在糖尿病患者运用门冬胰岛素30与德谷门冬双胰岛素治疗过程中,采用TIR进行血糖管理,能有效控制血糖水平,并能有效预防低血糖的发生。