霍勤基于“一气周流”理论辨治干眼症

孙宇洋,霍勤

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

干眼症(dry eye disease,DED)为多种因素引起的慢性眼表疾病,是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡,可伴有眼表炎症反应、组织损伤及神经失常,造成眼部多种不适症状和(或)视力功能障碍[1]。由于现代生活方式的改变、外界环境的变化、电子屏幕暴露时间延长等因素,我国干眼症的发病率持续上升至21%～30%,且每年急剧增加并逐渐趋于低龄化[2]。干眼症迁延难愈,目前治疗主要是改善症状,常用的方法是人工泪液、睑板腺按摩、热敷等,除此之外还有手术治疗及其他方法,但均有一定的局限性,因此探讨中医药治疗干眼症的方法具有重要意义。

霍勤,女,河南中医药大学第一附属医院主任医师,教授,硕士研究生导师,河南省第二批中医药青苗人才培养项目指导老师,河南省优秀教师,河南省中医药学会眼科委员会副主任委员,全国中医眼科医联体副理事长。霍勤教授从事中医眼科临床、教学及科研工作30余载,尤其擅长眼表疾病、角膜病、眼底病、视神经等常见病及疑难病的中医、中西医结合治疗。霍勤教授秉承全国名老中医张望之教授治疗眼病的学术思想,基于脏腑,旁通东垣,认为脾胃枢机不利是干眼症发病的重要机制,运用“一气周流”理论调理脾胃指导干眼症的临床辨治,取得了较好的疗效,笔者有幸随师侍诊学习,收获颇丰,兹将霍教授之经验介绍如下。

1 “一气周流”理论的学术渊源

1.1 黄元御与“一气周流”清代医学家黄元御,名玉璐,字元御,山东昌邑人。雍正十二年,他不幸罹患眼疾被庸医误治,左目失明,仕途从此断送。但黄公并未自甘堕落,反立志弃文从医,博览古圣医典,将“四圣”之论根植于自己的学术思想之中,著作颇丰,《四圣心源》一书更是被后世称为“诸书之会极”,也为“一气周流”理论之大成。“一气周流,土枢四象”理论,见于《四圣心源·天人解》[3]。“一气”即“阴阳未判,一气混茫”,是指阴阳二气处在未分清浊时的状态;“水、火、金、木,是名四象,四象即阴阳之升降,阴阳即中气之浮沉”。

1.2 “一气周流,土枢四象”理论要旨一气周流的生理模式为“中焦土气斡旋,左路木火升发,右路金水敛降”。《四圣心源·天人解》[3]曰:“气含阴阳,则有清浊……升则为阳,降则为阴……中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也。”人身清阳浊阴升降的趋势,依靠脾胃后天之本运转之原始动力,反之“中气衰则升降窒”。黄元御认为中气为一气周流的枢纽,清升浊降,全赖于土;脾主升清,胃主降浊,清浊升降,依赖于脾胃之升降有序。其理论模型如图1所示。

中焦土气斡旋,左路木火升发,右路金水敛降

脾属阴为己土主升清,胃属阳为戊土主降浊,升降相因,燥湿相济,为一身气机升降之枢纽,己土戊土斡旋气机,四象之气随之周流运转,如环无端,阴平阳秘,升降得宜。

2 基于“一气周流”的干眼症辨证思路

干眼症属中医学“白涩症”“神水将枯”“干涩昏花”等范畴。明代傅仁宇《审视瑶函》[4]曰:“不肿不赤,爽快不得,沙涩昏矇,名曰白涩。”《四圣心源·目病根原》[3]曰:“目病者,清阳之上衰也……清升浊降,全赖于土。”黄元御以中焦土气斡旋,清阳浊阴之升降失宜为目病发生的病机关键,并将其概括为“金水为阴,阴降则精盈,木火为阳,阳升则神化,精浊故下暗,神清故上光”。霍勤教授在此基础上,结合长期的临床实践,认为木郁土壅、清阳不升,金水不生、浊阴不降,水寒土湿、升降失司而导致的清阳脱陷,浊阴冲逆是干眼症发生与发展的关键。

2.1 木郁土壅,清阳不升《灵枢·脉度》[5]曰:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”肝体阴用阳,外候于目,目得血而能视,《审视瑶函·目为至宝论》[4]曰:“真血者,即肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也。”认为目睛润泽之水依赖真血的滋养,真血即为肝经润目之血,真血运之于头面以养目窍,有赖于肝经循行与肝血流注,若肝血不充,肝气抑遏,无以荣目养窍则干涩失濡,昏花不明。《素问·宣明五气》[5]曰:“五脏化液……肝为泪。”《银海精微》亦云:“泪为肝之液。”泪为肝之阴精所化[6],泪液的分泌敷布与肝主疏泄功能密切相关。津血同源,血能化津,阴血充足津液生化有源,则目珠得真血所养,得泪液所润[7]。

《四圣心源·劳伤解》[3]曰:“脾阴左旋而生血,血升则神化,阳生于阴也。”脾为己土属足太阴,为生血之本,真血上荣于目,缘脾土之左转,生发之令畅达,肝气左升而木荣。脾土健运升化的功能有赖肝木的条达疏泄升发,脾肝同主升,《素问·玉机真脏论》[5]言:“脾不及则令人九窍不通。”说明脾主升清功能失调,九窍失其精微濡养,不能司其所职而不通失用[8]。脾升则气机升发正常,清阳上归于目,目窍精充则明,水润光灵,不失濡养。

《四圣心源·劳伤解》[3]曰:“肝木左郁而血病。”肝气升发条达,清阳升于左则目窍空明,发越神光,目珠转动灵活,反之木气不升,郁结不行,木郁日久则反克脾土而生痰湿,阻碍清阳升达于目窍,从而致目视物昏朦;木气升极,郁而化火,灼伤津液而至目窍干涩,郁火动风,侵袭阳位,干扰清阳之位,可见频频瞬目。霍勤教授在临证时观察发现,多数干眼症患者具有明显的心身相关性,周易等[9]也在研究中发现抑郁症与更严重的干眼症症状和整体体征有关,这表明在中重度干眼症患者中,抑郁症患者可能患有更严重的干眼症。

2.2 金水不生,浊阴不降《素问·五脏生成》[5]言:“诸气者,皆属于肺。”肺主气,主行水,居上焦为雾露之溉,布散身之津液,肺气调和,气机宣畅,精津充沛,目窍滋润。黄元御也认为:“凡脏腑经络之气,皆肺气之所宣布也。”即人身之气皆由肺气输布。干眼症的发生主要是津液代谢失常,不能润泽目珠,一是津液生成不足,二是津液输布不及[10]。肺朝百脉统摄全身气血津液的输布,肺气功能正常则津液充沛,水道通畅,上润目珠,目视精明;肺为气之本,肺气旺盛,全身气机调畅,五脏六腑精阳之气顺达于目,目得其养则明视万物[10]。肺气宣畅得当,气和目明,滋润得宜,目珠得养。

目居清阳之位,得清阳而能明润,浊阴上逆是干眼症常见的病理表现[11],浊阴上逆缘辛金不敛降,若金水逆升,则浊阴反上逆于目窍,布津失常,目窍不得濡养,以致目干涩昏花[12]。肺胃之气均主降浊,《四圣心源·劳伤解》[3]云:“胃阳右转而化气,气降则精生,阴化于阳也。”肺主气的功能归于胃是否能降浊。肺金右滞而气病,气病则痞塞而肺金不宣,胃气降则气机肃降正常,肺气亦降,故金水不滞,反之肺金上逆而生上热,肺阴不敛而见阴津亏乏,则目珠干燥,隐涩灼痛。

2.3 水寒土湿,升降失司《四圣心源·天人解》[3]云:“肾水温升而化木者,缘己土之左旋也,是以脾为生血之本。”肾为先天之本司蛰封藏,脾胃为后天之本且脾主升清阳,因此先后天相互资助、相互依存。“木火失生长之政,一阳沦陷,肾气澌亡,则下寒而病阳虚”。中医学认为阳虚则寒,干眼症与脾肾的关系也尤为密切[13]。黄元御言:“脾陷之根,因于土湿,土湿之由,原于水寒。”肾中寓元阳真火,犹如釜底之薪,命火温煦,脾阳方能健运,清阳上达于目。《难经》言:“气主煦之,血主濡之。”若命门火衰,寒水侮土,土湿而冷,枢轴不转,精微四旁不布,目窍则失温养。蒋鹏飞等[14]也认为阳虚会导致气的推动和固摄作用失司,分别导致泪液生成减少和泪液丢失过多,最终发展为干眼症。《素灵微蕴》[15]言:“阳衰土湿,中气莫运……是以目病。”干眼症之病机可在于中气虚衰,升降失常,而其根本则是由于水寒土湿。肾阳虚衰,温煦无力,肾不暖脾则脾土为湿所困,阻遏气机,此时癸水不能涵目,目失濡养则睛不明,珠不润,碜涩生,甚者或有神水将枯之危[16]。

《四圣心源·劳伤解》[3]云:“四维之病,悉因于中气。”可见脾胃升降功能决定全身气机升降,中气更是其内在原动力。若脾胃气虚,运化失职,不能生津化液,气机不利,清阳不升,目及四旁脉络失去濡养,则失却莹润光泽,出现目珠干涩。脾胃居于中焦,通达上下,为全身气机升降枢纽,若中土亏虚所生痰湿,致中气不升而气机升降逆乱,斡旋失司,此时四象失运,清阳不升无法上达于目,浊阴不降反堵塞清窍,以致目干涩昏花不明。由是观之,脾胃燥湿相济则升降得宜,脾胃为后天之本、气机升降运动的枢纽,脾气虚弱不仅影响精微物质的摄取,且影响精微物质灌溉四旁,精气难以上荣于目导致目失充养,不荣则痛,继而会出现不耐久视,视物昏花或干涩空痛等症状[17]。

3 基于“一气周流”的干眼症治疗

黄元御《长沙药解》[18]曰:“人身之气,清阳左升于肝脾,浊阴右降于肺胃。”霍勤教授在临床诊治眼疾中也始终秉持“千方不离脾胃”“不能只知杞菊六味,而不明调理脾胃”的思想。其在干眼症治疗中,以“一气周流”理论为指导,常以调理脾胃为核心进行辨证,运用培己土达乙木而养肝血以润达于目、行戊土生金水而敛肺阴以泽溉于目、运中气温癸水而理清浊以复升降之枢等治则,在黄元御治方的基础上进行遣方用药,取得了较好的临床疗效。

3.1 培己土达乙木而养肝血以润达于目脾为己土,属足太阴,为生血之本,脾土左旋升发肝木,《四圣心源·六气解》[3]言:“凡病之起,无不因于木气之郁。”肝木居于左主疏泄,若平素情志抑郁,烦躁易怒,疏泄不畅损及肝木,影响肝木上升之势,脾土不运,木郁不达,土木双郁,气机周流阻滞,目中玄府闭塞,又血为气之母,久视伤血,故临床中此种类型患者常表现为眼部干涩、目胀畏光、不耐久视等,多伴有情志抑郁、焦虑烦躁、胸胁胀满、善叹息等症状,可见舌淡红,苔薄白或薄黄,脉细或弦细。

本证的主要病机是土气壅滞,真血亏虚,木郁不升而致清阳不升。因此,治疗上应补益脾土以顾护中气,疏肝养血以升提清阳为治则,临床选用桂枝丹皮首乌汤加减。方药:桂枝12 g,茯苓15 g,牡丹皮 15 g,半夏12 g,何首乌12 g,龙眼肉9 g,银柴胡 15 g,香附15 g,郁金15 g,夏枯草12 g,茺蔚子12 g,薄荷6 g,甘草6 g。方中甘草、桂枝二者合用培土而达木即补脾精而达肝气,茯苓培土泻湿。《长沙药解》[18]云:“桂枝温散发舒,性与肝合,得之脏气条风扇布,土气松和,土木双调矣。”故桂枝配以行肝血之滞的牡丹皮,二者达乙木之郁,疏木补土。又《长沙药解》[18]云:“半夏辛燥开通,沉重下达,专入胃腑,而降逆气。胃土右转,浊瘀扫荡,胃腑冲和,神气归根。”故半夏主为右转胃气可降浊阴[19]。何首乌滋肝养血、敛肝气之疏泄,佐温升之桂枝,从而助清阳左升于肝脾;龙眼肉益精血、健脾胃;银柴胡以益精明目。香附治肝家诸症,肝以风木之气,升达不遂,则生风燥,香附降伏之性,最不相宜;郁金为血中之气药,活血行气、开郁通滞;夏枯草平肝解郁、清热散结,茺蔚子清肝明目、行中有补、既升又降,两药配伍,清热活血、平降肝阳、清疏并行;薄荷能疏肝行气且引药上行。运用此方,郁滞之肝气、壅塞之脾气得以疏解升提,气机升降如常清阳上升,则真血得以充养于目,干眼诸症可消,临证可酌情加减。

3.2 行戊土生金水而敛肺阴以泽溉于目《四圣心源·目病根原》[3]云:“金收而水藏之,则浊阴归于九地之下,金不能敛,斯水不能藏,故浊阴逆填于清位。”肺金不降,滞而不敛,浊阴填塞清阳之位。肺为水上之源,肺金右滞而气病,气病则痞塞而肺金不宣,布津失常,水道不通,可见目燥乏泽,双目频眨。临床中此种类型患者常表现为眼干涩不爽,伴咽燥口干或干咳无痰等症状,舌质红,苔薄少津,脉细无力。

本证的主要病机是浊阴上逆,金水不生,故应以清胃敛肺,肺胃同降以复右路的原则为主,临床选用柴胡芍药丹皮汤合百合五味汤加减。方药:柴胡 15 g,芍药12 g,黄芩9 g,牡丹皮12 g,玄参15 g,麦冬 15 g,生地黄15 g,百合12 g,五味子12 g,半夏 12 g,川贝母12 g,杏仁9 g,薄荷6 g,甘草6 g。方中柴胡清泻而疏通,不但能降胆胃之逆,还能升肝脾之陷[20];黄芩、芍药泻其相火,牡丹皮行血,调通塞之宜也。《长沙药解》[18]道:“麦冬与玄参、甘草同剂,此为金土同医,清金益气,生津化水,雾露洒陈,心肺肃凉。”故玄参入肾偏清,麦冬入肺偏滋,两药配伍,一清一滋,金水相生养阴润肺。生地黄能壮其里阴,配以芍药能清风木而滋营血,配以百合能增养阴生津之功。百合与生甘草共用泻郁热而清肺金;五味子益肾生津、善收脱陷;半夏降上逆之胃气而驱浊阴;川贝母清金利水而泻湿热;杏仁降肺破壅而降逆;薄荷辛凉散邪、清利头目以驱上逆之浊阴。运用此方,金水相生,浊阴当降,气血津液均能上达且滋养目窍,缓解沙涩昏朦的干眼症状,临证可酌情加减。

3.3 运中气温癸水而理清浊以复升降之枢黄元御认为目病根源是水寒土湿,脾胃运化水谷精微的必要条件是肾阳的温煦蒸化,肾阳的温煦、气化功能正常,则脾胃升降周转,气血化源生生不息。若癸水虚寒,土为湿困,脾胃左升右降皆不及,则水液气化异常,津少失润以致眼目干涩不爽。临床中此种类型患者常表现为眼干涩畏光、头昏眼花,可伴有腰膝酸软、四肢乏力、精神倦怠等症状,可见舌质红少津无苔或舌淡边有齿痕,脉细或细无力。

本证的主要病机是水寒土湿,气机升降失司,四象失运,故治疗应以温水燥土,斡旋中气为原则,以复四维升降之枢,临床选用天魂汤加减。方药:人参12 g,干姜6 g,茯苓12 g,桂枝12 g,附子6 g,升麻15 g,葛根15 g,黄芪15 g,芍药12 g,泽泻12 g,白术12 g,荆芥穗6 g,甘草6 g。方中人参、干姜温土助阳,茯苓、甘草培土泻湿,这4味药正是《四圣心源》中补中气的首方与基础方黄芽汤之组成。《长沙药解》[18]云:“桂枝既宜于逆,又宜于陷,左之右之,无不宜之。”故桂枝补土疏木而升陷,配以能温癸水之寒的附子,二者可温脾暖肾、泻湿除寒。升麻、葛根共用以增升阳之力;黄芪、人参共用一补脾胃之气,二能补气升阳;芍药酸寒入肝,专清风燥而敛疏泄;泽泻合白术泻水燥土;荆芥穗辛散引药上行。运用此方,可温其水寒,健其中气,则水温土燥,己土戊土升降正常,燥湿相调,清升浊降,肾精充足使其目窍得以充养,临证可酌情加减。

4 结语

黄元御一生,因目病而身残,又因目病而从医。庸医害其身,目病悟其道[6]。故其对目病的钻研成果及宝贵的临床经验对后世具有一定的指导意义。运用“一气周流,土枢四象”理论,以健运脾胃、斡旋中气为核心,动静结合审视四象之气的变化,司四象之外,揣中气之内,将黄元御治方加减应用于干眼症的辨治,可以在临床执简驭繁,守正创新,跨越单一藏象理论,把握脾胃之气,传承和拓展“一气周流”理论,并且为干眼症的临床辨治思路提供一定的借鉴和参考。