解毒消痈方治疗急性冠脉综合征*

石锐,于克英,田腾辉,陈浩,薛雯,邓悦

长春中医药大学/国家中医心血管病临床医学研究中心分中心,吉林 长春 130021

近年来,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)已经成为导致我国居民死亡的首要心血管疾病之一[1]。ACS的发生是冠状动脉管腔狭窄和闭塞所诱发的急性心肌缺血损伤引起的一系列相关改变,包括心室结构性改变、局部反应性增厚,缺血区心肌变薄坏死等病理过程。ACS引起的急性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常等并发症是诱发急性死亡事件出现的重要原因[2]。西医常规抗血小板、抗凝、溶栓、冠脉介入治疗等一系列治疗方法具有一定的临床疗效。但即使经过介入治疗,仍不能纠正已经发生的心肌坏死以及相关心衰事件[3-4],同时存在支架内再狭窄等不良预后[5-6],并且西医常规治疗在一定程度上缺乏前沿医学所提出的精准化、个体化医疗理念,缺乏一定的个体化以及整体调节优势。中医治疗ACS在一定程度上可有效降低心肌再缺血和死亡风险,具有整体调节、因人制宜等优势,可在一定程度上改善预后、降低病死率[7]。“内痈”恶化成毒与斑块易损破裂具有共性。基于此,本研究在常规中西医结合治疗基础上联用“解毒消痈方”进行治疗,进而评价解毒消痈法在ACS中的治疗作用,探索急性冠脉综合征的内痈机理。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取长春中医药大学附属医院2021年1月至 2021年 4月收治的ACS患者96例,证型均为痰瘀互结证。将96例患者按照随机数字表法分为试验组、西药+中药组、西药组,各组均为32例,西药+中药组中1例患者因胃痛不能坚持干预方案,予以剔除,余31例。试验组男20例,女12例;年龄37～77(58.26±8.11)岁;不稳定型心绞痛21例,ST段抬高心肌梗死7例,非ST段抬高心肌梗死4例,急诊冠脉介入治疗5例。西药+中药组男19例,女12例;年龄40～78(57.33±8.46)岁;不稳定型心绞痛18例,ST段抬高心肌梗死8例,非ST段抬高心肌梗死5例,急诊冠脉介入治疗4例。西药组男22例,女10例;年龄39～76(57.81±8.34)岁;不稳定型心绞痛20例,ST段抬高心肌梗死7例,非ST段抬高心肌梗死5例,急诊冠脉介入治疗5例。3组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例纳入与排除标准纳入标准:西医方面符合ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死及不稳定型心绞痛的西医临床诊断标准[8],中医方面符合《中药新药临床研究指导原则》中关于胸痹心痛病,痰瘀互阻证的诊断标准。胸痛,胸闷,体型肥胖,口唇色暗,舌淡胖,或有齿痕,苔浊/腻,有瘀点瘀斑,脉滑或涩[9]。排除标准:重度心力衰竭,重度呼吸衰竭,严重预后不良的恶性心律失常患者,严重的肝肾、呼吸功能衰竭或严重的内分泌、恶性肿瘤、严重感染、消化系统出血、血液系统疾病;风湿活动期、妊娠及哺乳期妇女、精神障碍患者;对研究所采用的药物过敏或有严重的不良反应。

1.3 治疗方法(1)常规治疗:3组患者均给予生命体征密切监测以及绝对卧床,对不同病情根据《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[10]采取规范诊疗方案,3组患者均给予抗血小板、改善循环、抗凝、吸氧、镇痛、调脂稳斑、控制心率、纠正心律失常、改善心衰等常规治疗,必要时行介入及溶栓治疗。(2)西药+中药组:西医常规治疗+中医诊疗方案。中医诊疗方案方药组成:半夏10 g,丹参20 g,石菖蒲10 g,竹茹10 g,红花10 g,当归10 g,远志15 g。以上药物由长春中医药大学附属医院药房提供,水煎两次,共取药汁300 mL,早晚分服。(3)试验组:西医常规治疗+中医诊疗方案+解毒消痈方。中医诊疗方案处方(同上)+解毒消痈方(金银花30 g,玄参10 g,桔梗15 g,瓜蒌仁20 g,桃仁10 g,败酱草10 g)两方中药混煎为1剂,水煎两次,共取药汁 300 mL,早晚分服。(4)西药组:西医常规治疗。两组均以15 d为1个疗程。

1.4 观察指标比较两组患者中医症状评分、心绞痛发作情况、心电图疗效,血清肿瘤坏死因子-α(tumour necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloprotein-9,MMP-9)、可溶性白细胞分化抗原40配体(soluble CD40 ligand,SCD40L)水平。

1.5 疗效判定标准临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》;心电图参照文献[11]。

显效率=显效/n×100%

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 3组患者临床疗效比较试验组有效率为96.88%,西药+中药组为80.65%,西药组为68.75%。3组患者临床疗效经LSD法两两比较,试验组优于西药组,差异有统计学意义(P<0.01);试验组优于西药+中药组,差异有统计学意义(P<0.05);西药+中药组优于西药组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 3组患者临床疗效比较 例

2.2 3组患者治疗前后心绞痛发作情况比较治疗后,3组患者在降低心绞痛发作频率、心绞痛发作持续时间方面均显著改善。经LSD法两两比较:试验组在降低心绞痛发作频率和降低心绞痛持续时间方面优于西药+中药组,差异有统计学意义(P<0.01);试验组优于西药组,差异有统计学意义(P<0.01);西药+中药组优于西药组,差异有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 3组患者治疗前后心绞痛发作情况比较

2.3 3组患者治疗前后中医症状总积分比较治疗后,3组患者中医症状总积分均显著降低(P<0.01)。经LSD法两两比较:试验组中医症状总积分低于西药+中药组及西药组,差异均有统计学意义(P<0.01);西药+中药组中医症状总积分低于西药组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 3组患者治疗前后中医临床症状总体积分比较 分)

2.4 3组患者心电图疗效比较心电图疗效经LSD法两两比较:试验组疗效优于西药+中药组及西药组(P<0.01);西药+中药组疗效优于西药组(P<0.05),见表4。

表4 3组患者心电图疗效比较 例

2.5 3组患者治疗前后TNF-α、IL-1、MMP-9、SCD40L水平比较治疗后,3组患者TNF-α、IL-1、MMP-9、SCD40L水平均显著降低,差异均有统计学意义(P<0.01);经LSD法两两比较:试验组以上指标水平显著低于同期西药+中药组、西药组(P<0.01);西药+中药组TNF-α、IL-1、MMP-9水平显著低于西药组(P<0.01),见表5。

表5 3组患者治疗前后TNF-α、IL-1、MMP-9、SCD40L水平比较

3 讨论

近年来,ACS概念的提出对冠心病急危重症的抢救治疗进行了重新定义,为临床干预治疗以及早期再灌注治疗等方案提供了有益指导,进一步改善预后,降低终点事件的发生率[10]。ACS产生的根本原因是冠脉斑块的出现,斑块损伤破裂引发血小板、凝血因子等物质聚集形成血栓,引起冠脉阻塞导致心肌坏死。ACS的就诊率极低,大多数患者失治误治,或未早期及时就诊治疗,延误病情,导致ACS病死率、致残率较高[12]。

ACS斑块损伤破裂,诱发血管阻塞以及相关血管内皮炎性损伤等相关改变,血管表面破裂、糜烂、溃疡,温度增高,与中医“热壅血瘀,血败肉腐”的病机一致,与“痈”的红、肿、热、痛一致,其形成可定义为冠脉病变靶点的“内痈”病变。陈可冀等医家提出“瘀毒致变”,血瘀是冠心病发展变化的核心环节,若瘀久化热、可致瘀毒内蕴,如迁延日久,则形成灼伤血脉之变[13]。Madjid等[14]研究发现,ACS易损斑块的局部温度比其周围无异常血管的温度明显升高,并认为此温度升高与巨噬细胞增高密切相关。心绞痛患者冠脉内温度比健康动脉高0.105 ℃,ACS患者冠脉内斑块温度比无异常的动脉要高出0.6 ℃[15]。这种温度的升高正是热邪的致病特点,热邪易导致炎症反应,而心通火气,其色赤,更说明了心脏血管病变与热邪的密切关联。热邪积聚于局部易致溃疡、腐烂,正如《灵枢·痈疽》所说:“大热不止,热盛则肉腐,肉腐则为脓。”因此,治疗ACS应给予解毒消痈的药物以解毒、清热、祛瘀、生新[16]。

本研究采用的“解毒消痈方”中以金银花为君,《本草纲目》载:“金银花,善化毒,故治痈疽、肿毒……”现代药理研究发现,金银花具有解热、抗病毒、抑菌等诸多作用[17]。玄参,性微寒,泻火解毒,清热凉血滋阴。《神农本草经》言其:“主腹中寒热积聚……令人目明。”研究发现,玄参提取物可减轻炎症反应、抗氧化、增加冠脉血流、提高心肌摄氧水平[18-19]。桔梗,开宣肺气、消痈排脓,消热化瘀。《药性论》言其:“治下痢,破血,消积聚、痰涎。”王焕等[20]发现,桔梗具有抑制心肌细胞异常凋亡的功效。瓜蒌仁可治痈肿、润肺、化痰、滑肠。研究表明,瓜蒌能够降低家兔血清胆固醇含量,提取物经脂肪酸酶水解后在人体可产生有抑菌、抑制血小板聚集,预防血栓作用[21]。现代研究发现,桃仁石油醚部分可降低急性心肌梗死大鼠梗死的面积,对抗心肌缺血[22]。败酱草性微寒,可解毒清热、排脓消痈、化瘀定痛。现代研究发现,白花败酱乙醇提取物可消除人体脂质过氧化物,可显著提高小鼠心、脑等组织中超氧化物歧化酶活性,降低丙二醛水平,具有抑菌、抗氧化作用[23]。

本研究发现,治疗后,3组患者临床疗效经LSD法两两比较,试验组优于西药组,差异有统计学意义(P<0.01);试验组优于西药+中药组,差异有统计学意义(P<0.05);西药+中药组优于西药组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,3组患者在降低心绞痛发作频率、心绞痛发作持续时间方面均显著改善。经LSD法两两比较:试验组在降低心绞痛发作频率和降低心绞痛持续时间方面优于西药+中药组,差异有统计学意义(P<0.01);试验组优于西药组,差异有统计学意义(P<0.01);西药+中药组优于西药组,差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后,3组患者中医症状总积分均显著降低(P<0.01)。经LSD法两两比较:试验组中医症状总积分低于西药+中药组及西药组,差异均有统计学意义(P<0.01);西药+中药组中医症状总积分低于西药组,差异均有统计学意义(P<0.05)。心电图疗效经LSD法两两比较:试验组疗效优于西药+中药组及西药组(P<0.01);西药+中药组疗效优于西药组(P<0.05)。治疗后,3组患者 TNF-α、IL-1、MMP-9、SCD40L水平均显著降低,差异均有统计学意义(P<0.01);经LSD法两两比较:试验组以上指标水平显著低于同期西药+中药组、西药组(P<0.01);西药+中药组TNF-α、IL-1、MMP-9水平显著低于西药组(P<0.01)。

本研究进一步说明解毒消痈法组方在干预ACS(痰瘀互结证)方面具有明显作用,从以方测证的角度说明了冠脉病变中“内痈”的存在。“内痈”机制是否独立存在于某些证候的患者之中?还是作为一种的“隐藏病机”普遍存在于各种证型的ACS患者中,对 ACS的转归起到怎样的作用,需要进一步探索研究。