基于舌象数字化技术分析针刺对阈下抑郁的疗效*

李骁群,程翰林,郑笑,扈琨,张东枢,赵瑞珍,蔡轶珩,关静

1.北京中医药大学第三临床医学院,北京 100029; 2.北京市丰台区丰台社区卫生服务中心,北京 100071;3.北京医院针灸按摩科/国家老年医学中心/中国医学科学院老年医学研究院,北京 100730; 4.北京中医药大学第三附属医院,北京 100029; 5.北京工业大学,北京 100124; 6.北京中医药大学中医学院,北京 100029

阈下抑郁(subthreshold depression,SD)具有部分抑郁症状但其表现较轻尚未达到抑郁症的诊断标准[1-2],通常呈现2～4个标准的抑郁症状,持续2周或更长时间,并且至少具有一个核心症状(抑郁情绪或快感缺乏)。近年来阈下抑郁的发病率增长迅速,有研究表明阈下抑郁的发病率可达1.4%～17.2%,并逐步年轻化[3]。据统计,我国大学生的发病率高达36.5%[4]。阈下抑郁发展为抑郁症的概率相较于正常健康人更高,其往往是重度抑郁症的前兆[5],且持续时间越长,发展成为重度抑郁症的风险就越高,因此早期干预尤为重要。阈下抑郁在中医学中属“郁证”范畴,临床常表现为情绪失落、郁郁寡欢、兴趣减退、失眠健忘、神乏疲力等症状。中医学运行四诊信息对疾病进行诊断和治疗,其中舌诊是极具中医特色的诊断方法,在阈下抑郁的辨证论治中具有重要地位,有研究表明舌象与阈下抑郁的关系密切,阈下抑郁患者在舌苔、舌色方面常异于正常健康人[6]。大量研究表明,针刺治疗阈下抑郁具有一定的优势,疗效显著,并且具有绿色、无明显不良反应、安全性高的优点[7-9]。但是目前针刺治疗阈下抑郁的舌象客观化研究较少,评价疗效的指标多为主观性的量表,如汉密尔顿抑郁量表、蒙哥马利抑郁量表、流调用抑郁自评量表、贝克抑郁量表、爱丁堡产后抑郁量表等,缺乏针刺前后客观化的指标数据。因此,本研究通过应用数字化舌象分析技术量化颐神调气针刺法治疗前后的舌象指标,并通过分析舌色、舌苔指标以及舌象变化规律,探究其临床疗效。

1 临床资料

1.1 研究对象本研究收集2018年12月至2019年12月在北京中医药大学第三附属医院门诊接受治疗的阈下抑郁患者。

1.2 诊断、纳入和排除标准

1.2.1 诊断标准西医诊断标准:参照国际疾病分类(ICD-10)轻中度抑郁症的诊断标准[9];中医诊断标准:参照《抑郁症中医证候诊断标准及治疗方案》[10]中郁证的诊断标准。

1.2.2 病例纳入标准符合阈下抑郁的诊断标准;蒙哥马利抑郁量表(Montgomery depression scale,MADRS)评分12～29分;18～65周岁,意识清楚,性别不限;针刺依从性良好;签署知情同意书。

1.2.3 病例排除标准已经诊断为抑郁症的患者或其他原发及继发精神病障碍者;有自杀倾向者;患有严重心血管疾病、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤者;试验开始前1个月进行过相关治疗者;正在参加其他临床研究者;妊娠期、哺乳期妇女;酗酒或滥用药物者;不能配合针刺治疗者。

2 研究方法

2.2 舌象采集设备和分析方法使用上海中医药大学研制的TFDA-1型舌诊仪,由相机和标准光源箱组成,主要参数:光源色温5 000 K,显色指数97。采集所有患者针刺干预前后的舌象,并使用北京工业大学开发设计的“舌象数据采集系统v2版”软件进行分析,输出舌色、舌苔的RGB、Lab、HSV 3种颜色空间,并对3种颜色空间的9种特征进行数字化平均值计算。RGB颜色空间中,R值代表红色,G值代表绿色,B值代表蓝色,取值范围均为[0,255],如图1所示;Lab颜色空间中,L值代表明度,取值范围为[0,100],a值表示亮粉红色-绿色轴,取值范围为[127,-128],b值表示黄色-亮蓝色轴,取值范围为[127,-128],如图2所示;HSV颜色空间中,H值为色调,取值范围为[0,1],S值为饱和度,取值范围为[0,1],V值为亮度,取值范围为[0,1],如图3所示。

图1 RGB 颜色空间

图2 Lab颜色空间

图3 HSV颜色空间

2.3 治疗方法给予所有SD患者颐神调气针刺法治疗,取仰卧位,主穴为百会、印堂、内关、三阴交、太冲。配穴:肝气郁结者加膻中、期门;气郁化火者加行间、侠溪;痰气郁结者加丰隆、阴陵泉;肝肾阴虚者加肝俞、肾俞、太溪。穴位定位参照《中华人民共和国国家标准 腧穴名称与定位(GB/T12346-2006)》。针具:0.30 mm×40.00 mm,一次性针灸针,生产厂家为苏州东邦医疗器械有限公司。使用75%酒精对所选穴位进行消毒,百会平刺0.5～0.8寸,印堂向下平刺0.3～0.5寸,内关直刺0.5～1.0寸,三阴交直刺1.0～1.5寸,太冲直刺0.5～0.8寸。针刺得气后,百会及内关穴行平补平泻法,印堂行雀啄法,以流泪或眼球湿润为度,三阴交行补法,太冲行泻法,留针30 min,连续治疗4周,每周治疗3次,隔日1次。

2.4 观察指标MADRS评分:MADRS量表共有10项,总分为60分,分值越高表明抑郁程度越严重,其中MADRS评分<12分为非抑郁,12≤MADRS<22分为轻度抑郁,22≤MADRS<30分为中度抑郁,MADRS≥30分为重度抑郁。TFDA-1型舌诊仪及“舌象数据采集系统v2版”软件:使用 TFDA-1 型舌诊仪采集患者治疗前后的舌象图片,将治疗前后舌象图片导入“舌象数据采集系统v2版”软件,应用软件导出治疗前、治疗4周后舌象(舌色、舌苔)的数据指标。舌象(舌色、舌苔)在RGB、Lab、HSV 3种颜色空间下的9种特征数值。

2.5 疗效判定标准根据MADRS评分结果,计算MADRS减分率,使用MADRS的减分率进行临床疗效评定。临床控制:减分率≥80%;显著进步:50%≤减分率<80%;进步:30%≤减分率<50%;无效:减分率<30%。

MADRS减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/(治疗前总分-量表基础分)×100%

有效率=(临床控制+显著进步+进步)/n×100%

3 结果

3.1 一般资料本研究共纳入阈下抑郁患者50例,2例因依从性差脱落,最终48例SD患者完成试验,其中男15例,女33例,年龄(38.71±7.37)岁,MADRS评分为(20.19±2.73)分。

3.2 患者针刺治疗前后MADRS评分及临床疗效比较针刺治疗前后MADRS评分显示,治疗后MADRS评分显著下降(P<0.01),见表1。针刺治疗后临床控制12例,显著进步11例,进步16例,无效9例,有效率81.25%。针刺治疗前后典型患者舌象变化见图4。

表1 患者针刺治疗前后MADRS评分及临床疗效比较

注:A:患者1治疗前舌象;B:患者1治疗后舌象;C:患者2治疗前舌象;D:患者2治疗后舌象

3.3 患者针刺治疗前后舌色各指标比较针刺治疗前后舌色RGB、Lab、HSV值比较,治疗前后舌色R值、a值、S值、V值比较,差异有统计学意义(P<0.05),而治疗前后G值、B值、L值、b值、H值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。典型舌象见图4。

表2 患者针刺治疗前后舌色各指标比较

3.4 患者针刺治疗前后舌苔各指标比较针刺干预前后舌苔RGB、Lab、HSV值比较,治疗前后舌苔R值、a值、H值、S值、V值比较,差异有统计学意义(P<0.05),G值、B值、L值、b值比较,差异无统计学意义。见表3。

表3 患者针刺治疗前后舌苔各指标比较

4 讨论

阈下抑郁在中医学中属情志病“郁证”范畴,病位在脑,涉及肝、心、脾、肾等脏,《锦囊秘录》言:“脑为元神之府,主持五神,以调节脏腑阴阳。”强调了脑神具有主宰精神意识思维活动的作用,脑神宣发正常,气机升降和畅,脏腑气血阴阳调和,则人体精神情志才能健康正常,精神饱满,情绪正常,思维敏捷[14]。阈下抑郁多因忧思过度、郁怒失节或心情压抑日久不能缓解,致脑神失养,神机失用,机体气机紊乱,脏腑气血失调而发病,《丹溪心法·六郁》曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”阈下抑郁多表现为精神情志的异常。叶天士《临证指南医案·郁证》言:“郁证全在病者能移情易性。”临床常见心情抑郁,情绪低落,表情淡漠,敏感善疑,并且常伴有失眠健忘、神疲乏力、善太息、胁肋胀痛、急躁易怒等症状[15]。舌诊作为中医望诊的重要部分,是中医临床辨证诊病过程中的重要依据。《医门棒喝》曰:“观舌本,可验其阴阳虚实;审苔垢,即知其邪之寒热浅深也。”采用望舌诊察郁证的方法历史悠久,被广泛用于中医临床,《临证指南医案·郁》言:“老年情志不适,郁则少火变壮火……口舌糜腐。”清代《沈俞医案合钞·郁》曰:“心热汗出即不得寐,舌苔黄厚。”论述了郁证的舌苔特征。舌象能够准确地反映出机体脏腑的生理病理变化。现代研究表明,舌象变化与阈下抑郁联系密切[16-17]。而既往阈下抑郁舌象研究多集中于医生的主观判读,随着计算机数字化技术的发展,越来越多的学者开始进行舌象客观化研究,并将舌象客观化指标应用于临床辨证和疗效评价[18-19],为临床病证的判断提供了新的诊疗依据,对于中医病证的诊断治疗具有积极意义。

对于阈下抑郁的治疗,西医以抗抑郁药物为主,包括选择性5-HT再摄取抑制剂、三环类药物、选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂等,虽有一定的临床疗效,但起效较慢且需要长期服用,容易导致药物依赖性及明显的不良反应[20]。中医学认为阈下抑郁的基本病机为脑神失养,气机郁滞,脏腑功能失调,故SD的治疗应以颐脑醒神、调气解郁为主,同时兼顾病变脏腑,针刺治疗阈下抑郁疗效显著,故本研究采用颐神调气针刺法对阈下抑郁患者进行干预,并通过数字化图像处理技术采集分析治疗前后的舌象变化。

本研究结果表明,MADRS量表评分在针刺干预后显著下降,有效率81.25%,提示颐神调气针刺法治疗阈下抑郁具有良好的临床疗效。大量现代研究也表明,针刺治疗阈下抑郁具有一定的临床优势,谢敏[21]使用颐神调气针刺法治疗阈下抑郁患者,将其分为针刺组和对照组,经过6周治疗,结果显示针刺组抑郁相关量表评分显著降低,患者的抑郁症状明显改善。林义川等[22]采用针刺内关穴联合重复经颅磁刺激治疗60例抑郁症患者,发现针刺组HAMD量表和脑电图异常情况较对照组显著降低。

本研究发现经过针刺干预后,舌色指标R、a、S、V值与治疗前比较明显升高(P<0.05),舌苔指标R、a、H、S、V值在治疗后明显升高(P<0.05),提示针刺前阈下抑郁患者舌象多表现为淡白舌、暗红舌、白厚苔且舌面晦暗,治疗后舌象特征多见淡红舌,苔薄白,舌面润泽鲜亮。现代研究表明,淡白舌、暗红舌多因舌体微循环障碍致舌面血流量减少、局部缺血缺氧所致[23-24]。针刺具有改善舌部微循环状态,使舌体颜色发生改变、趋于正常的作用[25]。

舌体与五脏六腑通过经络、经筋相联系,并依靠脏腑精气血的滋养濡润,五脏六腑的病变可直观地反映于舌面,故通过观察舌象有助于诊察脏腑之虚实、精气之盛哀[26]。阈下抑郁者脑腑神明失用,气机失调,同时会涉及肝、心、脾、肾等脏腑的病变。舌象指标R值表示红色、a值表示亮粉红色特征,S值表示饱和度,H值表示色调,V值表示亮度,治疗前舌色和舌苔R、a、S、V值以及舌苔H值较低提示阈下抑郁患者舌质暗淡、晦暗少泽、苔白厚。阈下抑郁初期多见肝气郁滞,气郁日久则血行不畅、郁而化火,气血不畅、火热内郁故见舌色暗;情志过极易伤心神,《类经》曰:“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发。”心神失养,心之气血不足,则无力载血以上充舌质,肝气横逆乘犯脾土、忧愁思虑过度伤脾,以致脾失健运,运化水谷失司,气血生化不足,舌质失养,故可见舌色淡白,气郁、脾虚至津液运行不畅,聚而形成痰饮水湿,胃气夹痰浊、湿浊积于舌面可见白厚苔,舌面晦暗。

采用颐神调气针刺法治疗后患者脑神恢复,各脏腑功能逐渐趋于正常,阈下抑郁的症状得到改善,脏腑精气得以濡养于舌,研究显示舌色和舌苔相关客观化指标升高,这提示患者舌质变得淡红润泽、色泽鲜明、苔质变薄。本研究选用的穴位以督脉、手厥阴心包经、足厥阴肝经和足太阴脾经为主,与阈下抑郁的病变脏腑相对应,主穴为百会、印堂、内关、三阴交、太冲。百会、印堂属督脉,“督脉者……入属于脑”,针刺百会、印堂穴具有通督醒神,调畅情志的功效,内关为心包经之络穴,针刺内关穴具有宁心安神、宽胸解郁之效,三阴交为肝脾肾经之交会穴,是治疗神志病要穴,针刺三阴交穴具有滋补肝肾、安神益脑的功效,太冲穴为足厥阴肝经原穴,具有疏肝解郁、理气活血的功效,诸穴合用可调畅脑府神明,同时促进各脏腑正常功能的恢复,针刺后脑神清灵,各脏腑精气恢复,则舌面亦趋于平和之象,气血调畅荣养舌体,体内痰湿渐化,见舌质红润光泽,苔薄白。孙培养等[27]采用通督调神法针刺脑卒中后抑郁大鼠百会、水沟等穴,结果显示针刺可能通过调节大鼠海马CREB/BDNF/Trk B通路的活性,抑制海马神经组织氧化应激,从而改善大鼠抑郁行为。卢峻等[28]通过针刺百会、内关穴治疗慢性应激抑郁模型大鼠,针刺后发现抑郁大鼠额叶皮层GFAP mRNA、GFAP的表达显著升高,星形胶质细胞的损失明显修复,提示针刺可能通过调节大鼠额叶皮层GFAP的含量、改善星形胶质细胞损伤发挥抗抑郁的作用。俞秋云等[29]观察针刺内关、三阴交对抑郁大鼠前额叶皮质JNK信号通路的影响,发现大鼠前额叶皮质JNK蛋白表达升高,c-Jun和p-c-Jun蛋白表达降低,表明针刺可通过调节上述相关通路蛋白的表达来发挥抗抑郁效应。陈韬[30]发现电针四关穴可明显改善PSD大鼠抑郁行为,并且太冲穴起到主要作用。

针刺干预后,舌苔R、a、H值明显升高,提示针刺后舌苔红色特征更加明显,但是舌苔中并没有红色特征,经过分析,是由于治疗后舌质的红色特征更加明显,这表明针刺后舌苔明显由厚变薄;舌苔S值越低则表示白色特征越明显,针刺后S值明显增高,表明舌苔由白色变得更加艳丽,治疗后代表舌苔亮度的V值明显升高,提示舌苔由晦暗变得鲜亮,S、V值升高表明治疗后舌苔白色特征明显降低且苔面变得鲜亮,亦提示舌苔在针刺治疗后由厚苔转为薄苔。舌苔G、B、b值治疗前后无明显变化,表明舌苔无蓝绿特征的改变,提示治疗前后舌苔的颜色无明显变化,以白苔为主。

综上,针刺干预阈下抑郁具有良好的临床疗效,患者的舌象随着机体脏腑气血的恢复,舌色渐红润,舌质渐薄,趋于平和,舌象客观化指标可灵敏反映出舌象变化,因此应用舌诊数字化技术分析患者的舌象特征,对于阈下抑郁的临床诊疗具有重要的参考价值。但本研究为前瞻性小样本研究,纳入样本量较少,未对患者进行中医辨证分型,因此需要设计并开展更高标准、高质量临床试验,进一步对针刺治疗阈下抑郁的临床疗效及舌象变化进行研究,从而提供更加客观准确的临床决策依据。