急性缺血性脑卒中病人的舌象特点

陆华懿，何梦祺，张云云，甄晓敏，龙　燮

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海 200437)



急性缺血性脑卒中病人的舌象特点

陆华懿，何梦祺，张云云，甄晓敏，龙燮

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海 200437)

摘要：目的探讨急性缺血性脑卒中病人的舌象特点。方法采用病例对照研究，比较174例急性缺血性脑卒中病人(脑卒中组)和88例无脑卒中史的普通人群(对照组)的舌色(淡红舌、淡白舌、红绛舌、紫舌)、舌苔的苔质(薄苔、厚苔、无苔)、苔色(白苔、黄苔)以及舌下络脉(正常、异常)。结果两组病人舌色均以红绛舌最多见，但舌色构成差异无统计学意义；两组均以薄苔、白苔多见，两组苔质构成显著不同(P=0.031)，其中脑卒中组无苔比例显著多于对照组(12.6% vs 4.5%，P=0.048)，两组苔色构成差异无统计学意义；脑卒中组舌下络脉异常的比例有低于对照组的趋势(P=0.053)。结论急性缺血性脑卒中病人的舌苔苔质与普通人群有显著差异。

关键词：急性缺血性脑卒中；舌象；舌色；舌苔；中风

缺血性脑卒中占所有脑卒中的70%～80%，有多种危险因素、病因和发病机制参与发病，目前有效的治疗措施少，如何防治一直是研究热点。舌象是中医临床中极其重要的辨证要素，《医门棒喝·伤寒论本旨》曰：“观舌本，可验其阴阳虚实；审苔垢，即知其邪之寒热浅深”。 中医认为舌通过肌肉及经络与脏腑存在密切联系，功能上，舌肌由脾所主，舌脉由心所主；结构上，舌与五脏六腑直接或间接地通过经络、经筋联系。因而，舌象可以及时而直观地反映机体的生理功能和病理变化。

近年来，关于舌象与急性脑卒中的关系已开展了一些研究[1-6]，主要是描述性研究，本研究采用病例对照方法，通过比较急性缺血性脑卒中人群和无脑卒中史普通人群的舌质、舌苔、舌下络脉特点，旨在了解脑卒中病人的舌象特点，为进一步的防治研究提供依据。

1资料与方法

1.1病例来源急性缺血性脑卒中人群(脑卒中组)：入选标准为2011年5月—2012年3月在岳阳医院神经内科卒中单元住院治疗的急性缺血性脑卒中病人，符合纳入标准且不符合排除标准。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》诊断标准；②发病7 d(≤7 d)以内；③年龄≥40岁；④可以观察到舌象；⑤第1次脑卒中，或有脑卒中史但日常生活依赖度(Modified Rankin Scale，MRS)≤1。排除标准：①不愿意参加本研究；②长期患有消化系统、血液系统、泌尿系统等慢性疾病，肿瘤病人及精神病病人；③妊娠或哺乳期妇女。无脑卒中史普通人群(对照组)：为2011年5月—2012年3月在岳阳医院神经内科卒中单元住院治疗病人的陪诊者以及门诊就诊病人的陪诊者，无脑卒中病史，符合纳入标准且不符合排除标准。纳入标准：①无脑卒中病史，②年龄≥40岁；③可以观察到舌象。排除标准同脑卒中组。

1.2研究内容

1.2.1一般项目性别、年龄等。

1.2.2脑卒中病人临床特点①卒中危险因素：包括高血压、糖尿病、心脏疾病、高脂血症、既往卒中史/短暂性脑缺血发作(TIA)史、吸烟。②卒中分型：采用OCSP脑梗死临床分型[7]，分为完全前循环梗死(toral anterior circulation infarct，TACI)、部分前循环梗死(partial anterior circulation infarct，PACI)、后循环梗死(posterior circulation infarct，POCI)及腔隙性梗死(lacunar infarct，LACI)4型。③入院时疾病严重程度：包括神经功能缺损程度(national institution of health stroke scale，NIHSS)、日常生活能力(Barthes index，BI)、日常生活依赖度。

1.2.3舌象①舌色：分为淡红、淡白、红绛舌、紫舌；②舌苔：苔质分为薄苔、厚苔、无苔，苔色分为白苔、黄苔；③舌下络脉：分为正常舌下络脉、异常舌下络脉。

1.3研究方法

1.3.1舌象判断标准参照《中医诊法学》[8]、《中医诊断学》[9-10]中舌诊章节的舌象特征描述，并对照《中医舌诊彩色图谱》[11]。

1.3.1.1舌色判定①淡红舌：舌色淡红润泽、白中透红；②淡白舌：舌色比淡红舌浅淡，舌色白色偏多而红色偏少；③红绛舌：包括红舌和绛舌，红舌舌色呈鲜红色或正红色，绛舌舌色比红舌更深或带暗红；④紫舌：舌色呈紫色，或色紫带绛，或紫中带青。

1.3.1.2苔质判定①无苔：舌面光滑无苔，可以直接看到舌质；②薄苔：透过舌苔能隐见到舌质；③厚苔：不能透过舌苔见到舌体。

1.3.1.3苔色判定 ①白苔：苔色呈乳白色或粉白色；②黄苔：苔色呈淡黄、深黄和焦黄。

1.3.1.4舌下络脉判定①正常舌下络脉：舌系带两侧各有一条纵行络脉，长度不超过舌下肉阜至舌尖连线的3/5，由粗渐细呈淡紫色，无怒张，无弯曲，排列有序。②异常舌下络脉：舌系带两侧纵行的络脉粗细不均，长度超过舌下肉阜至舌尖连线的3/5，呈青紫、紫红、绛紫或紫黑，形态或怒张，或弯曲，或细小，或结节状，或不对称。

1.3.2舌象判定方法空腹或餐后2 h观察，避免食物或药物造成舌苔染色，观察前漱口，体位为端坐或平卧位，在充足而柔和的自然光线下，面向光亮处，张口自然伸舌，先观察舌苔，其次观察舌体，再观察舌下络脉。由两名临床医师分别判定，判定不一致时，由第3人参与判定，脑卒中组病人入院第1天观察舌象。

2结果

2.1两组一般资料比较脑卒中组174例，其中男105例，女69例，年龄71.5岁±19.0岁；对照组88名，其中男51名，女37名，年龄68.5岁±17.0岁。两组性别(χ2=0.139，P=0.71)和年龄(Z=-1.551，P=0.121)比较差异无统计学意义。

2.2脑卒中组病人临床特点脑卒中组病人卒中危险因素按伴发率从高到低依次为：高血压(70.1%)、既往卒中/TIA史(37.9%)、糖尿病(30.5%)、吸烟(28.7%)、高脂血症(28.7%)和心血管疾病(19%)。脑卒中组病人梗死类型以部分前循环梗死(48.3%)最多见，其他依次为腔隙性梗死(28.7%)、后循环梗死(19.5%)、完全前循环梗死(3.4%)。脑卒中组病人入院时疾病严重程度，NIHSS中位数为6，四分位间距为9.75；BI中位数为70，四分位间距为59；MRS≤3的病人占50.85%，MRS≥4的病人占49.15%。

2.3两组舌象比较

2.3.1舌色比较脑卒中组与对照组的舌色均以红绛舌最多见，其次是淡红舌、紫舌，淡白舌最少见。虽然脑卒中组红绛舌比例(66.1%)高于对照组(54.5%)，但两组舌色的构成比差异无统计学意义。详见表1。

表1　脑卒中组与对照组舌色比较　例(%)

2.3.2舌苔比较脑卒中组与对照组均以薄苔最多见，脑卒中组薄苔比例79.3%、对照组 92.0%。比较两组病人苔质分布，发现两组苔质的构成差异有统计学意义(P=0.031)，其中脑卒中组无苔者(12.6%)显著多于对照组(4.5%)，差异有统计学意义(χ2=6.933，P=0.048)。详见表2。

脑卒中组有苔152例，对照组有苔84例。比较两组病人苔色，发现脑卒中组与对照组苔色均以白苔为主，对照组(72.6%)，脑卒中组(70.4%)，两组苔色的构成比差异无统计学意义(Z=0.253，P=0.615)。详见表3。

表2　脑卒中组与对照组苔质的比较 　例(%)

表3　脑卒中组与对照组有苔病人苔色的比较　例(%)

2.3.3脑卒中组与对照组舌下络脉的比较脑卒中组舌下络脉正常者多见(59.2%)，而对照组舌下络脉异常者多见(53.4%)，两组人群舌下络脉比较差异无统计学意义，但脑卒中组舌下络脉异常的比例有低于对照组的趋势(P=0.053)。详见表4。

表4　脑卒中组与对照组舌下络脉的比较　例(%)

3讨论

舌象是中医辨证重要的客观依据。舌诊，又称望舌，是通过观察舌象以了解病情的诊察方法。《临症验舌法》曰：“据舌以分虚实，而虚实不爽；据舌以分阴阳，而阴阳不谬；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差、主方不误。危急疑难之顷，往往证无可参，脉无可按，而惟舌为凭，妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验”。可见舌诊在临床上的重要地位。望舌是临证中独特的诊断方法之一，中医理论认为通过望舌可以确定正气之盛衰，病邪之深浅，邪气之性质以及病情之进退[12]。

本研究观察了174例急性缺血性脑卒中病人，舌色以红绛舌居多(66.1%)，舌苔以薄苔占多数(79.3%)、苔色以白苔为主(70.4%)，舌下络脉以正常者(59.2%)多见。

对于舌色的研究，除个别报道脑卒中急性期以紫舌、淡白舌为主外[1，13]，多数研究提示脑卒中急性期，舌色以红绛舌为主。杨牧祥等[14]研究259例缺血性脑卒中病人舌象，认为脑卒中急性期舌色以红舌为主，绛舌其次；许幸仪[15]观察96例中风病人急性期舌象特点，红绛舌占54.1 %；俞丽辉[3]观察127例脑卒中病人舌象，发现急性期脑卒中(中脏腑或中经络)舌质暗红或红绛；崔敏圭等[16]对脑卒中舌诊定量研究发现，急性期舌色以暗红舌最多见。这些研究与本研究结果相似。

对于舌苔的研究，黄柳华等[13]发现脑卒中急性期腻苔多于薄苔；刘孟安等[1]发现黄腻苔多见；崔敏圭[16]等发现厚黄腻苔最多见。杨牧祥等[14]发现脑卒中急性期苔质多厚燥，苔色以白苔为主。文献报道与本研究观察到的脑卒中病人薄苔、白苔多见有所不同，其原因可能与病人所处地域不同、舌象观察时间不同有关。

对于舌下络脉的观察，张华一等[17]观察了58例脑梗死病人的舌下络脉，发现均有不同程度的异常。俞丽辉[3]研究127例脑卒中病人舌象，发现发病1周～2周脑卒中病人舌下脉络均见迂曲。而本研究中约40.8%的病人舌下络脉异常，其原因考虑和各研究者对舌下络脉异常的判定标准不统一有关。

为进一步研究脑卒中病人的舌象特点，本研究以无脑卒中的普通人群为对照组，对两组的舌质、舌苔、舌下络脉进行观察研究，发现对照组与脑卒中组的舌色均以红绛舌最为多见，两组舌色构成差异无统计学意义。两组舌苔均以薄苔多见，但两组苔质构成显著不同，脑卒中组无苔者显著多于对照组。两组苔色以白苔多见，但苔色构成差异无统计学意义。另外，脑卒中组舌下络脉异常的比例有低于对照组的趋势。

红绛舌主热证及瘀血证，本研究中研究对象均以红绛舌多见，可能与老年的生理变化有关，对照组平均年龄68.72岁，脑卒中组平均年龄70.62岁，老年人精气渐衰，气血常常偏虚，脏腑功能减退，气血运行迟缓，以致舌色深暗红。两组人群舌色构成差异无统计学意义，考虑舌色的变化往往是一段时间气血津液的反应，而脑卒中是急性发病，故而舌色变化不明显。

在舌苔苔质方面，两组均以薄苔最常见，但两组苔质构成显著不同，表明苔质与脑卒中发病有一定关系。脑卒中薄苔比例较对照组少(79.3%比92.0%)，而厚苔、无苔比例增高，其中无苔的比例显著高于对照组。无苔主胃气不足，胃阴枯竭或气血两虚，是全身虚弱的一种征象。中医理论认为气血虚是脑卒中发病机制之一，《诸病源候论·风偏枯候》曰：“偏枯者，由气血偏虚，则腠理开，受于风湿，风湿客于身半，在分腠之间，使血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯”。 厚苔提示外感病邪入里，或宿食，或痰浊停滞。痰湿质与中风的关系也早有记录。章楠《医门棒喝》记载：“如体丰色白……每生痰涎……或未到中年，而得中风之病”。朱丹溪也明确提出“中风大率主血虚有痰”。本研究也提示脑卒中人群气血虚和痰湿较普通人群多。

在苔色方面，两组均以白苔居多，白苔为舌苔之本色，见于健康人，或主表证、寒证；黄苔主里证、热证。本研究发现两组舌色分布差异无统计学意义，表明苔色与卒中发病无显著关系。有研究发现脑卒中病人黄腻苔多见[1，17]，但这些研究没有相应的对照组，很难体现与脑卒中发病的关系。

舌下络脉诊法是舌诊的重要组成部分[18]，侧重判断气血的瘀畅。本研究发现，与对照组相比，脑卒中组舌下络脉异常者有减少趋势。分析原因，可能与脑卒中组合并危险因素多，药物干预措施多有关。脑卒中组41.9%(74例)病人发病前服用抗血小板药物或活血化瘀药物。

本研究用病例对照方法，更客观地研究了急性缺血性脑卒中病人的舌象特点。发现脑卒中组的苔质分布与对照组显著不同，提示苔质与急性缺血性脑卒中的发病可能有关。但由于研究样本量小；此外，舌象虽然客观，但研究者的判定存在主观性，研究结果可能存在偏倚，大样本的、舌象数字化的病例对照研究值得进一步开展。

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(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-09-16)

中图分类号：R743R255.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.033

文章编号：1672-1349(2016)09-1020-04

通讯作者：张云云，E-mail：zhangyyun@hotmail.com

基金项目：上海市中医药事业发展三年行动计划(No.ZYSNXD-CC-ZDYJ049)

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