妄想及其分类浅析

袁刚,石川

1 妄想的定义和特征

妄想是精神病理学中最常见和最重要的概念之一,是思维内容障碍的主要表现形式,常见关系、被害、夸大和嫉妒方面的内容,是在病态推理和判断的基础上所形成的牢固信念。妄想具有以下特征:①其内容与事实不符,缺乏客观现实基础,甚至有相反的证据,但患者仍坚信不疑。②内容是个体的心理现象,不为相同背景或信仰的人群所共有,并非集体信念,但文化背景和个人经历对其内容的表达会有所影响。③内容涉及患者本人,且与个人有利害关系。只有在确定个体的思维同时满足上述特征时,才能认定为妄想。

这是沈渔邨《精神病学》教科书中的妄想定义和相关特征[1]。和事实不相符合并非妄想必须具有的特征,有时妄想的内容和事实会偶然相符合。设想一个人自幼被收养,他不知道这个事实,在他患精神分裂症后,他无任何理由坚信自己的养父母不是自己的亲生父母,患者的这个信念是符合事实的,但这不能否认这个信念不是妄想。妄想的本质及其病理意义并不取决于事实,而是取决于导致妄想的心理过程的性质[2]。

不能区分两个没有形式障碍的文本哪个是精神分裂症患者书写的妄想,哪个是作家虚构的离奇故事?患者陈述的内容之所以是妄想是因为他相信自己陈述的内容是真实的。作家则认为自己书写的内容是自己心灵构建的产物,并非客观存在。妄想之为妄想,也不取决于其内容,而是取决于当事人对其持有的信念。

2 目前妄想分类面临的困难

不对妄想进行适当的分类,妄想就是一堆信念的无序聚合。同时妄想可能是异质的,有不同的病理机制,在不同的精神疾病中有不同的病理意义和诊断价值,所以有必要对妄想进行适当的分类并对其分类方法进行分析。临床诊疗中常见的关系妄想、被害妄想、夸大妄想是根据妄想内容直接命名的方式,易理解但弊端也很明显:发现一种新内容的妄想是以前名称不能涵盖的,就要给它一个新的名称,这个名称可以无限扩展,这仅是命名而并非分类,没有触及妄想的实质。同时掩盖了值得重视的问题,比如说不同内容的被害妄想可能有不同的性质和病理意义,放在一个名称下就会忽略其在不同精神疾病中的诊断价值。依据妄想的起源分为原发性妄想和继发性妄想是一种有价值的分类方法,原发性妄想是指妄想直接产生于大脑的某种病理变化,找不到心理学的原因来解释,也与既往经历和当时的现实处境缺乏可理解的联系。是精神分裂症的特征性症状之一,对诊断精神分裂症具有重要价值[1]。继发性妄想是指继发于其他异常心理过程的妄想,是对其他原发障碍的推理和解释[1]。这种分类方法面临的困难是:①妄想成型后,临床医生很难追溯妄想产生时患者的内心体验,所以在临床上要确认原发性妄想相当困难。②要确定妄想是否为原发性妄想,需要确定妄想内容和患者当时的心理背景、既往经历和当时的现实环境有没有可以理解的联系。以妄想知觉为例,患者的知觉内容和他的妄想内容缺乏可以理解的联系,但可否理解取决于相应的文化背景,这样在确定原发性妄想时引入了更为复杂、变异更大的文化变量,使原发性妄想的判定更为困难,面对不熟悉的文化,很难判定原发性妄想。这种分类方法操作上的困难是一方面,主要问题还在于继发性妄想不能满足理想分类应该满足的原则。

3 理想的分类原则及一种分类尝试

理想的妄想分类应该满足以下原则:①两分类构成妄想的全部集合;②两个分类是互斥的,一个妄想要么是A类妄想,要么是非A类妄想;③分类对诊断具有重大意义,即对精神分裂症的诊断来说,A类妄想=特征性,非A类妄想=非特征性,即这种分类划出了一条绝对分界线。(前提是按照等级诊断原则预先排除了器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍,同时也不涉及其他精神病理现象和鉴别诊断。在后文中,说某种病理现象是精神分裂症的特征性症状即是精神分裂症充分但非必要的条件,非特征性症状是精神分裂症既非充分也非必要的条件均应如此理解)。④A类和非A类妄想间具有明确的界限,即对于一个妄想,我们原则上是能够判定它是A类还是非A类的。在上述原则上将妄想分为荒谬妄想和非荒谬妄想两类并定义如下:①荒谬妄想:妄想陈述的内容或进行的推理违反了已知的直观的物理因果律,即这类妄想在现实中不可能发生。②非荒谬的妄想:妄想陈述的内容或进行的推理没有违反已知的直观的物理因果律,即这类妄想在现实中是有可能发生的。患者坚信自己的丈夫和他们的女儿有不正当性关系的嫉妒妄想违反了伦理原则,但没有违反已知的直观的物理因果律,其丈夫与其女儿发生性关系在物理世界确实是可能的,这是一个非荒谬妄想。患者陈述自己的丈夫和女儿不借助任何现代化工具就能发生超越时空限制的性关系,那么就违反了已知的直观的物理因果律,就是一个荒谬的妄想。

4 该分类的论证及两个限定

荒谬妄想是精神分裂症的特征性症状,非荒谬妄想是精神分裂症非特征性的症状。该论断借助以下思想实验论证:布满乌云和下雨两个现象在人类的经验中总是恒常地联系在一起相继出现,人类的心灵会把两个现象联系起来,把布满乌云看成下雨的原因。现在制造一个和真实环境没有差别的人工环境,这个环境里的现象可以人为操控。将幼童放在里面成长,人为操控在阳光出现后下雨,在乌云出现后雨停止。幼童就会得出阳光是下雨的原因,他们得出了和我们完全相反的信念,却不能说幼童有精神障碍,我们也是这样凭借现象间的恒常联系得出乌云是下雨的原因。大卫·休谟对因果律的怀疑论思想表明人类的心灵有一种由其生物性因素决定的内在先天本能,这种先天本能将因果律概念应用于经验中恒常相继出现的现象间,在现象间建立因果关联以使现象成为可预测的。人类在生存的同一个世界会得出相同的因果关联,如果有人和我们面对同一个世界却得出和我们不同的因果关联,只能将其归咎于这个人心灵内在的先天本能出了某种障碍,产生荒谬妄想的原因就是一种生物性因素。这种分类方法仅仅依据妄想内容是否违反已知直观的物理因果律,因而具有了超文化的普遍性。将物理因果律给出“已知”和“直观”的限定是因为有些不同寻常的信念难以判定为妄想。①“已知”限定:假设一个人首次经验到一种世界上存在但此前从未有人经验过的现象,这个人确信自己对该经验的陈述为真,我们就无法判断该陈述的真假,自然也无法判定为妄想。②“直观”限定:地球围绕太阳旋转是真的物理因果律,但人类的直观体验却是太阳围绕地球旋转。现在一个没有接受过现代科学教育的人陈述了太阳围绕地球旋转的信念,这个信念违反了物理因果律,却不能认为他有精神障碍。给出“直观”限定是因为有些真的物理因果律是违反直观的,或者是直观体验所不能认识的。

5 非荒谬妄想的一个例外

荒谬妄想是精神分裂症的特征性症状,非荒谬妄想中却有一个反例使该分类方法不满足理想分类的第3个原则,即一种符合定义的非荒谬妄想却是精神分裂症的特征性症状。本文列举的非血统妄想的内容确实不违反已知直观的物理因果律,其内容确实有可能在现实中发生且已经发生。按照定义非血统妄想是一个非荒谬妄想,但非血统妄想却是精神分裂症的特征性症状。论证如下:我们会获得我的儿子成为我的儿子的经验,却不会获得我们的父母成为我们父母的经验,在经验中每个人都无法确认自己的父母就是自己的亲生父母。可以想象有许多幼年时候就被收养的小孩,终其一生都认为自己的养父母就是自己的亲生父母,除非外貌上巨大的差异超出了正常变异的范围,但子辈和父辈外貌的相似性是一种归纳性的经验知识,要从众多对父辈和子辈的外貌对比中才能归纳出这种知识,如果没有观察其他父辈和子辈的经验,是没有这种知识的。设想一对养父母把一个幼童带到一个荒无人烟的小岛上养大,这个小孩就不会形成父辈和子辈外貌相似的知识,就算他和养父母的外貌差异巨大或分属不同的人种,他也会认为自己的养父母就是自己的亲生父母。子辈对父辈的亲缘观念并不取决于真实的血缘,我认为我的父亲是我的父亲的观念也不是经验知识,而是以在抚养和成长过程中的一种亲密连接为基础而形成的一种观念。人类的心灵有一种由其生物性因素决定的内在先天本能,就是和幼年时候抚养自己长大的对象建立一种亲密连接。这种亲密连接并非情感,是一种比情感更底层、更基础的功能。现实生活中有许多父母和子女因为各种原因反目成仇、互不相认的情况,情感伦理发生了由社会和心理原因造成的改变,不是由生物性因素引起的,这种更底层更基础的功能没有破坏,这种情感的改变就是可以理解的。精神分裂症患者的非血统妄想则是因为这种由生物性因素决定的内在先天本能发生了某种障碍,产生非血统妄想的原因也是一种生物性因素,非血统妄想是精神分裂症的特征性症状。

6 认识论视角下的分类尝试

荒谬和非荒谬妄想的分类方法因非血统妄想的反例不能满足理想分类最重要的第3个原则,且不能保证没有其他反例,所以需要构建新的分类方法。在认识论中,依据把握其真值的方式将知识区分为两类。先验知识:凭借心灵内在的先天本能和理性把握其真值的知识。主要有①自我意识的判断。如:我存在;我的思想和意志是我的;我的心灵和外部世界是有界限的。这类判断是凭借心灵内在的先天本能直观把握的基础信念,并不依赖于任何感官经验。②数学定理和形式逻辑的真理,这类知识并不依赖于经验内容,而是凭借理性的逻辑规律来保障,是理性的必然产物。③依据上面的论证,人类关于父辈的信念,即我认为我的父母是我的父母的信念也是一种先验知识。经验知识:其真值的把握依赖我们对现象世界的经验观察,现象间的因果关系就是一种经验知识。在乌云和下雨两个现象间建立的因果关系就是这样的经验知识,我们不凭借经验是无法把握这类知识的。和先验知识的定义相类似,本文将先验妄想定义为由人类大脑的生物性因素决定的内在先天本能和理性出现了某种障碍而产生的歪曲信念,即对先验知识进行了歪曲的信念,上文已经论证了荒谬妄想和非血统妄想就是这样的先验妄想。不能归入先验妄想的其他妄想就是经验妄想,从而将妄想分为先验妄想和经验妄想。

7 为什么这样分类

7.1 临床意义 荒谬和非荒谬妄想的分类中,非荒谬妄想中的非血统妄想这个反例使非荒谬妄想不等于非特征性。同样,归于继发性妄想中的一些妄想也是精神分裂症的特征性症状,继发性妄想也不等于非特征性。假设患者存在一个言语性幻听及与这个幻听内容相一致的自己的思想和意志被外界操控的信念,可以把这个信念看成继发于幻听,但思想和意志被操控的信念是对自我意识这种先验知识的歪曲,是特征性的妄想。本文提出的理想分类的第3个原则是希望在特征性和非特征性之间划出一条绝对分界线从而有利于临床诊疗,但无论是原发和继发还是荒谬和非荒谬的分类均不能满足该原则,先验和经验妄想的分类方法则弥补了这个缺陷,即先验妄想=特征性,经验妄想=非特征性。临床实践中,如果能够确定患者的妄想是先验妄想,那么排除器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍后就是精神分裂症,如果是经验妄想,就需要做更多的鉴别诊断。先验妄想是对人类先验知识的歪曲,很容易列举其外延:异己体验和被动体验的妄想、荒谬妄想、原发性妄想、非血统妄想。同时先验知识具有超文化的普遍性,因此先验妄想也勿需考虑文化因素而具有普遍性。

7.2 理论意义 先验和经验妄想的分类不仅有助于临床实践,同时具有重要的理论意义。有关妄想的精神病理学研究多数是在卡尔·雅斯贝尔斯的基础上对原发性妄想进行深入分析,这些研究表明原发性妄想在精神分裂症中是独特的,具有重要的诊断价值[3-5]。本文借助认识论的理论资源首次提出的先验妄想完全涵盖了荒谬妄想和原发性妄想,且较两者有更抽象的内涵,因而具有更广泛的外延。正是这种外延的扩大使先验妄想包含了非荒谬妄想和继发性妄想中的特征性妄想,从而使先验和经验妄想的分类满足了理想分类的第3个原则。正如先验知识和经验知识是最抽象的知识分类,先验和经验妄想的分类也在一个高度抽象的层级上区分了两种性质完全不同的妄想,对先验妄想的起源及其实质进行了分析。这种分类提示在有关妄想的理论和实证研究中,应该重视妄想的异质性,对先验妄想和经验妄想或许应该采用不同的研究方法。先验妄想的性质对理解精神分裂症来说至关重要,至少从精神病理学的视角来看,精神分裂症很可能是人类心灵内在的先天本能和理性能力出现了某种障碍,这个观点指引着继续对精神分裂症的其他特征性症状进行阐释:①思维形式障碍是精神分裂症的特征性症状,可以用诺姆·乔姆斯基创建的普遍语法理论将思维形式障碍看作人类大脑先天的语言能力出现的障碍来进行解释;②精神分裂症患者的一些异常行为可以用自由意志的障碍来理解,自由意志是人类先天的直观体验;③人类的理性能力保障了三大逻辑规律,我们发现精神分裂症患者出现了同一律被破坏的迹象;④我们相信存在一个超文化的由人类先验功能决定的行为规则系统,今后将尝试阐释精神分裂症患者的怪异行为是如何打破这个行为规则系统的。

本文是对妄想极为不成熟的一点思考,在概念和论证方面都比较粗疏,希望能激起更多的思考和讨论。