儿童抗NMDA受体脑炎误诊1例

熊强

1 临床资料

患者女性,12 岁,因自语、行为怪异、兴奋躁动加重半天,总病程4 d。于2022年4月13 日入我院。该患儿于4 d前无明显诱因出现易怒、眠差,并逐渐出现行为异常,主要表现为胡言乱语,行为盲目,在家中不停行走,在床上打滚。既往史:既往体健,按时进行预防接种。个人史:患者足月顺产,否认窒息、抢救史,无特殊饮食嗜好,生长发育无异常,适龄上学,学习成绩可。家族史:父母健康,非近亲结婚,否认家族遗传病史及类似病史。

入院体检:体温36.8℃,脉搏80次/min,呼吸22次/min,血压130/80 mmHg。神志欠清,双眼紧闭,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5 mm,对光反射灵敏,颈软无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心率128次/min,律齐,腹部软,压之未见痛苦面貌,肝脾肋下未及,巴氏征阴性。入院辅助检查:血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、心电图、头颅CT(平扫)、肺部CT均未见明显异常。

入院精神检查:意识水平下降,闭眼状态,精神检查不合作;常喃喃自语,偶有喊叫,内容凌乱,无法理解;感知、思维、智能情况无法洞悉;情绪不稳,时而面带微笑时而狰狞,犹如梦样状态;患者常出现眨眼、张口伸舌、咂嘴、舔唇等不自主动作,四肢常在床上不自主摩擦;自知力无。

诊疗经过:入院后诊断精神科疾病待定,经氟哌啶醇注射液治疗3 d、富马酸喹硫平治疗7 d后精神症状无明显好转。患者意识障碍进一步加重,嗜睡状态,出现呼吸频率加快、四肢强直、口舌不自主运动。建议家属转外院治疗。患者于2022年4月20出院。出院后患者在家休养4 d,于2022年4月24日入住上海复旦大学附属儿童医院。

进一步检查:(2022年4月25日)脑脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)抗体IgG阳性(1∶10);脑脊液Ig-G寡克隆区带等电聚集电泳分析:阳性(Ⅱ:仅于CSF中见到OCB,且条带数≥2条。)头颅磁共振(MR):头颅MR增强未见明显异常。(2022年5月6日)脑电图:背景弥漫性慢波。

诊断:自身免疫性脑病(抗NMDA受体脑炎),诊疗经过:经激素、丙球治疗,患者于2022年5月25日好转出院。

出院时状态:患者神志清,情绪稳定,能攀扶行走,可吞咽固体食物和少量液体食物,可听懂他人言语,并予以点头、单词及短句回答,但发音欠清晰。肌力约Ⅴ级,肌张力正常。

随访:出院后 2 个月电话随访,患儿一般情况可,精神、运动恢复如常。

2 讨论

抗NMDA受体脑炎是自身免疫性脑炎中的一种。临床特点为急性或亚急性起病的精神行为和(或)认知障碍、记忆障碍、睡眠障碍、痫性发作、运动障碍、意识水平下降、自主神经功能紊乱和中枢性通气不足等表现[1-3]。

患者出现精神行为异常,其机制可能与NMDA受体是一种兴奋性谷氨酸受体,被激活后可使 Nah 和 Ca 通道激活,导致谷氨酸和甘氨酸结合到它们各自的位点有关[4]。有证据表明NMDA受体是由穿过血脑屏障的抗体产生细胞在 中枢神经系统中产生的,当抗体与NMDA受体结合时,会导致这些受体从细胞表面内化,从而导致受体功能低下,机能减退的受体未能引起多巴胺能中脑边缘途径的强直抑制,导致精神症状[5-6]。

儿童抗 NMDA受体脑炎患者表现异于成人,精神行为异常是常见的首发症状,易被误诊精神心理疾病,故在临床上发现儿童患者出现急性精神行为异常(主要是口面部和四肢的异常运动)、癫痫、自主神经功能紊乱时应排除本病[7]。Vitaliani 等[8]于 2005 年首先报道了 4 例具有记忆障碍、精神异常伴畸胎瘤的女性患者,当时认为可能是一种新的副肿瘤综合征,但随着抗 NMDA 受体脑炎患病率的增加,该病逐步被认识,发病人群亦见于儿童,仅极少数合并肿瘤。且该病患者年龄越小,合并肿瘤发生率越低[9]。

该病的预后与疾病的严重程度和治疗的及时性相关,因此早诊断、早治疗显得尤为重要。研究表明,NMDA受体脑炎患者中有 75%的患者完全康复或有轻度后遗症,而其他 25%的患者则患有严重的中枢神经系统缺陷或最终死亡。需要指出的是,该病有一定复发风险,一生的复发风险为 12%～24%[10]。判断抗NMDA受体脑炎是否复发主要依据临床症状学,复发定义为患者症状缓解或稳定至少2个月后,出现其他原因不能解释的神经或精神症状,或症状的加重[11]。 据关鸿志等[12]观察,缓解期任何症状的复发(如精神神经症状或癫痫发作),都提示复发的可能。

抗NMDA受体脑炎因其精神症状突出,精神专科医院常作为首诊医院之一。脑脊液中检测出抗NMDA受体抗体是诊断本病的特异性指标,绝大多数精神专科医院未能开展此检测项目,无法确诊此病。如精神专科医院首诊遇到此类患者,需牢记其临床特点[2-3],及时请神经内科会诊。此外该病例患儿在本院住院期间还有特征性的神经系统体征,如四肢强直、口面部不自主运动(眨眼、张口伸舌、咂嘴等),有助于提示该病。抗NMDAR脑炎的鉴别诊断非常宽泛,儿童患者应该主要与单纯疱疹病毒性脑炎、其他自身免疫性脑炎鉴别,作为精神专科医院还需要与精神科药物滥用、自闭症、舞蹈病性脑病综合征、原发性精神病等相鉴别。