脾动脉结扎治疗原发性肝癌合并重度肝硬化及术前黄疸4例

张海宏,黎昕,吴宇,康学峰,邱小宝,蔡常春

华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院肝胆胰外科,湖北 武汉 430014

我国原发性肝癌病人中80%～90%合并有不同程度的肝硬化,部分病人肝硬化较严重,表现为肝萎缩、黄疸及门脉高压症[1]。普遍认为,重度肝硬化合并黄疸是外科治疗的相对禁忌证甚至是绝对禁忌证[2-3]。近年来,我科诊治了4例原发性肝癌合并重度肝硬化伴有术前黄疸的病人,术中行脾动脉结扎(splenic artery ligation,SAL),取得了良好的治疗效果,现报道如下。

病 例 资 料

病例1:男性,49岁。因“右腹部疼痛9 d”于2017年7月7日入我院。既往乙型肝炎病史20年。体检:皮肤、巩膜黄染,右上腹压痛、无反跳痛。甲胎蛋白(AFP)1 231.6 μg/L,乙型肝炎“小三阳”,HBV-DNA 122 kU/L,血清总胆红素(TBIL)41.3 μmol/L。上腹部增强MR示:肝硬化伴萎缩;肝右叶两处占位(大小分别为5.7 cm×5.8 cm、1.5 cm×1.3 cm),考虑为肝癌;脾动脉直径7.9 mm,肝总动脉直径4 mm,门静脉直径22 mm。进行2次经导管动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization,TACE),其中一次行部分脾动脉栓塞。病人于2017年12月17日再次入院,完善实验室检查:AFP 41.1 μg/L,TBIL40.3 μmol/L,血清直接胆红素(DBIL)17.4 μmol/L。上腹部增强CT示:肝癌介入术后表现;门静脉高压,脾大;脾动脉直径6.2 mm,肝总动脉直径3.8 mm,门静脉直径20.7 mm。术前准备完善后于12月25日在全身麻醉下行腹腔镜下SAL术+胆囊切除术+肝S7、S8段肿瘤消融术。术后恢复良好,术后第21天TBIL降至21.1 μmol/L,DBIL 9.8 μmol/L。术后3个月余复查上腹部增强CT:肝S7、S8段病变术后未见明显复发;脾动脉直径3.2 mm,肝总动脉直径3.5 mm,门静脉直径19.9 mm;腹腔无积液。

病例2:男性,56岁。因“体检发现肝占位3年,病灶增大1周”于2021年9月30日入我院。既往乙型肝炎病史40年。体检:皮肤、巩膜黄染,右上腹压痛、无反跳痛。AFP 39.0 μg/L,乙型肝炎“大三阳”,HBV-DNA未检出,TBIL41.3 μmol/L。上腹部增强CT示:肝硬化伴萎缩,门静脉高压;肝左外叶及右前叶占位(大小分别为3.9 cm×3.6 cm、3.3 cm×3.1 cm),考虑为肝癌;脾动脉直径5.0 mm,腹腔积液。行5次TACE,术后行抗病毒(恩替卡韦)+抗程序性死亡受体1抗体+仑伐替尼等治疗。病人于2022年4月7日再次入院,完善实验室检查:AFP 9.4 μg/L,TBIL48.8 μmol/L,DBIL17.5 μmol/L。上腹部增强MR示:肝癌介入术后改变;肝硬化伴门静脉高压,肝膈顶区门体分流,腹腔积液增多;脾动脉直径5.0 mm,肝总动脉直径3.5 mm,门静脉直径18.0 mm。术前准备完善后于4月13日在全身麻醉下行腹腔镜下肝S2段肿瘤切除术+肝S8段肿瘤消融术+SAL术。术后恢复顺利,术后第10天TBIL降至33.9 μmol/L,DBIL 13.6 μmol/L。术后6个月余复查上腹部MR:肝S2、S8段病变术后未见新发病灶;脾动脉直径2.7 mm,肝总动脉直径3.5 mm,门静脉直径13.5 mm;腹腔少量积液。

病例3:男性,63岁。因“间断肝区不适10多天,发现肝占位1周余”于2021年10月31日入我院。既往有乙型肝炎、肝硬化病史。体检:皮肤、巩膜轻度黄染,腹平软,无压痛、反跳痛。AFP 5.34 μg/L,乙型肝炎“小三阳”,HBV-DNA未检出,TBIL36.6 μmol/L。上腹部增强CT和MR提示:肝硬化伴萎缩,门静脉高压;肝右后下叶占位(大小约为4.9 cm×5.8 cm),考虑为肝癌;脾动脉直径7.0 mm,肝总动脉直径3.5 mm,门静脉直径22.0 mm。行3次TACE,术后未行靶向及免疫治疗。病人于2022年4月24日再次入院,完善实验室检查:AFP 3.77 μg/L,TBIL 48.8 μmol/L,DBIL 21.3 μmol/L。上腹部增强CT示:肝癌介入术后改变;肝硬化伴门静脉高压,脾大,腹腔少量积液;脾动脉直径7.0 mm,肝总动脉直径3.0 mm,门静脉直径23.0 mm。术前准备完善后于4月26日在全身麻醉下行腹腔镜下肝S6段肿瘤切除术+肝S7段肿瘤消融术+SAL术+胆囊切除术。术后恢复良好,术后第6天TBIL降至38.3 μmol/L,DBIL16.8 μmol/L。术后1个月余复查上腹部CT:肝S6、S7段病变术后未见明显复发;脾动脉直径3.3 mm,肝总动脉直径5.0 mm,门静脉直径18.0 mm;腹腔积液消失。

病例4:男性,65岁。因“肝癌术后5年复查”于2022年11月21日入我院。既往乙型肝炎、肝硬化病史10年;5年前因原发性肝癌在我院行腹腔镜下肝S5段肿瘤切除术+胆囊切除术,本次术后行1次TACE。本次入院体检:皮肤、巩膜黄染,腹平软,无压痛、反跳痛。完善实验室检查:AFP 2.0 μg/L,TBIL 35.2 μmol/L,DBIL12.8 μmol/L。上腹部增强CT提示:肝硬化伴萎缩,门静脉高压,脾大;肝右叶部分切除术后表现,肝右叶S6段新增一大小约为1.2 cm×1.0 cm结节,考虑为肝癌;脾动脉直径7.9 mm,肝总动脉直径4 mm,门静脉直径18.4 mm。术前准备完善后于2022年11月25日在全身麻醉下行腹腔镜下肝S6段肿瘤切除术+SAL术。术后恢复良好,术后第4天TBIL降至31.9 μmol/L,DBIL 9.9 μmol/L。术后2个月余复查上腹部CT:肝S6段病变术后未见明显复发,脾动脉直径4.1 mm,肝总动脉直径4.8 mm,门静脉直径16.3 mm。

讨 论

重度肝硬化合并黄疸的肝癌病人肝功能差,病情复杂,临床治疗上需兼顾肝癌治疗及门脉高压症、黄疸的有效处理。目前对于此类病人首选的治疗方法是肝移植,但由于经济因素、供体短缺、等待期肿瘤进展等原因限制了肝移植的广泛应用[4-5]。而传统的肝癌切除联合脾切除门奇断流术以及门体分流术等,术后易发生大出血、肝性脑病、严重感染继发肝衰竭等严重并发症,导致病人术后早期死亡[6-7]。

SAL目前较多应用于预防小体积活体肝移植后小肝综合征,通过对门静脉流入调节减少术后大量腹水、高胆红素血症、凝血功能障碍等并发症的发生[8-10]。而在肝切除术中行SAL减轻术后肝功能损伤的相关报道较少。Theodoraki等[11]报道了10例行多肝段切除的病人,发现术中行SAL明显降低了门静脉压力和流量。门静脉压力从肝切除前的(7.7±1.6) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)增加到肝切除后的(25.0±2.2) mmHg,SAL后显著下降至(13.5±1.7) mmHg;门静脉流量从肝切除前的(135.5±18.1)mL·min-1·(100 g)-1增加到肝切除后的(528.1±141.5)mL·min-1·(100 g)-1,SAL后下降至(319.5±54.9) mL·min-1·(100 g)-1。所有病人术后均有轻度腹水合并轻度肝功能异常,但未发生其他严重并发症而影响出院。因此,其结论为肝切除术中结扎脾动脉可有效预防或治疗术后因门脉高灌注引起的肝损伤。Sato等[12]同样研究了6例肝细胞癌伴肝硬化病人,发现肝切除术+SAL术降低了门静脉高压,术后除1例因手术技术问题出现胆漏外,余5例病人均未因发生并发症而影响出院。陈曙光等[13]、苏汝平等[14]也分别报道了78例、28例原发性肝癌合并重度肝硬化病人,发现肝癌术中行SAL既能有效地治疗肿瘤及缓解门静脉压力,又能最大限度地减轻术后肝功能的进一步损害,避免严重并发症的发生。本研究也发现,此4例重度肝硬化合并黄疸的肝癌病人,术中行SAL,术后门静脉直径缩小,可能与门静脉血流或压力下降有关,并且血清胆红素下降,无大量腹水、肝衰竭等严重并发症发生。因此本团队认为此类病人术中行SAL可改善血清高胆红素水平。

另外,本团队认为术中行SAL改善血清高胆红素水平还可能与肝动脉血流量增加有关。脾动脉盗血综合征是重度肝硬化门脉高压的主要并发症之一[15-16],高度扩张的脾动脉与肝动脉竞争高氧动脉血供,致使肝动脉灌注不足并引起肝细胞缺血缺氧。SAL后,肝动脉血流量经自身调节而增加;脾静脉回流入门静脉血流量减少,门静脉压力降低,从而使肝窦压力下降致肝动脉扩张,因此经肝动脉供氧量增加,有利于肝细胞的再生和修复。此外,SAL术操作简单、创伤小、恢复快,对重度肝硬化合并黄疸的病人实施外科处理时,结扎脾动脉是较好的选择。

总之,本团队初步认为,对于肝癌合并重度肝硬化伴有术前黄疸的病人,术中行SAL可以改善血清高胆红素水平,而改善血清胆红素水平可以预防术后大量腹水、肝衰竭等严重并发症发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突