基于《内经》“大肠者 皮其应”理论探讨痤疮与肠道菌群的关系

路小轩 孙之中

【摘 要】 文章对中医经典著作《内经》中“大肠者，皮其应”理论进行研究，探讨痤疮与肠道菌群之间的关系。有研究表明痤疮与肠道菌群有关联，但其具体作用机制尚未明确，文章从中医理论角度阐释二者可能的联系，将皮肤与肠道视为一个整体，这与中医的整体观相符合。中药治疗痤疮有良好疗效可能与肠道微生物机制有关，需要进一步证实，这对拓展痤疮的临床治疗思路有重要的理论和实践意义。

【关键词】 痤疮；肠道菌群；内经；皮肤病

【中图分类号】R221   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）08-0014-04

Abstract：In this paper， the theory of “large intestine should be treated by skin” in the traditional Chinese medicine classic Huang Di Vei jing was studied to explore the relationship between acne and intestinal flora. Modern studies have shown that acne is associated with intestinal flora， but the specific mechanism of action is not clear. This paper explains the possible relationship between the two from the perspective of traditional Chinese medicine theory. The skin and intestine are regarded as a whole， which is consistent with the holistic view of traditional Chinese medicine. The good curative effect of traditional Chinese medicine on acne may be related to the intestinal microbial mechanism， which needs further confirmation. This has important theoretical and clinical significance for broadening the clinical treatment of acne.

Key words：Acne; Intestinal Flora; The Internal Canon of Medicine; Skin Disease

痤疮是一种皮肤科的常见疾病，属于毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病［1］，影响了大约80%的青年人［2］。在我国寻常痤疮发病率是70%～87%，临床表现主要以面部、前胸、后背部位的丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特征［3］，且会造成疤痕，因其常造成面部的不美观，痤疮还可造成患者焦虑、自卑、抑郁等，可明显影响日常生活、学习和工作，应予以重视［4］。痤疮的发病机制目前未完全阐明，由于其病因复杂，与饮食、情绪、遗传、内分泌等诸多因素相关。目前认为，本病的发生机制与雄激素分泌旺盛以致皮脂腺及皮脂分泌增加，上皮异常角化过度并导致毛囊皮脂腺导管堵塞，痤疮丙酸杆菌介导的免疫性炎症［2］有关。目前有关皮肤-肠轴的研究是学术热点，有研究阐释了肠道菌群影响痤疮的机制，主要包括肠道菌群失调，肠道通透性增加，促进了内毒素产生，引起炎症因子水平提高以及抗炎因子水平下降［5］，刺激皮脂腺增生肥大从而诱发痤疮。[FL）]

1 肠道菌群与痤疮相关性的现代研究

1.1 肠道菌群与皮膚病的相关性 肠道菌群是指定植在肠道内的各种微生物的集合。随着科技的发展，人们发现肠道菌群与人体代谢有着紧密的联系，故而，肠道菌群稳态被打破亦可导致多种皮肤病发生。肠道微生态系统是人体最庞大并且最重要的微生态系统，肠道内包括约上千种细胞，被称为人类第二基因组，甚至被认为是被遗忘的重要“器官”，肠道菌群的种类主要有乳杆菌属、双歧杆菌属、真杆菌属和拟杆菌属等［6］。研究［7］表明，肠道微生态系统可以通过多种复杂的信号传导通路参与皮肤功能调节。由于皮肤、肠道细胞来源于同一胚胎层，因而皮肤和肠道在信号传导及神经分布上具有一定的相似性。也有研究［8-9］表明饮食作为肠道菌群变化的重要因素，参与一些皮肤病的发生以及发展，包括银屑病、特应性皮炎、红斑狼疮等疾病。

1.2 肠道菌群与痤疮发生的机理研究 目前的研究表明肠道菌群改善痤疮的机制主要有：①P物质途径［10］，心理压力、高脂饮食等因素可引起肠道微生物群失调，肠道正常菌群的减少，尤其是双歧杆菌，可引起肠道通透性改变并产生内毒素，引起氧化应激和炎症，从而导致神经系统释放P物质增多［11］，P物质是一种神经肽，能趋化炎性因子、调节免疫细胞活性等，与皮肤病的发生有密切的联系，研究［10］表明其可以导致皮脂腺分泌增加，另有研究［12］也证明了痤疮患者的血清中有更高的P物质浓度；②mTOR信号传导途径，机理是双歧杆菌阻止肠道内的内毒素通过肠壁进入体循环［13］，若肠道内双歧杆菌量的降低会引起肠壁通透性增加，身体大量吸收内毒素，引起炎症级联反应、胰岛素抵抗、氧化应激以及其他更严重的反应；③细胞免疫和体液免疫途径，有研究［14］表明，痤疮患者外周血IL-2、IL-4、内毒素明显增高，IFN-γ水平明显降低，IgG、IgM和补体的水平与皮损的严重程度呈正相关，提示痤疮发病中存在淋巴细胞激活和体液免疫应答，临床研究［8］表明痤疮患者的肠道菌群与正常人有差异，并且研究将益生菌运用于治疗痤疮患者，其疗效明显好于对照组，为治疗痤疮提供了一种新的有效的治疗方法与思路。

1.3 肠道菌群与痤疮相关性的临床研究 上世纪80年代曾有皮肤科医生提出脑-肠-皮肤轴，而后，陆续有研究［15］表明口服益生菌可通过影响氧化应激、全身炎症反应等方式，影响皮肤疾病的预后，并且情绪波动可使痤疮患者常伴有消化系统疾病，称胃酸不足会导致大肠杆菌向小肠迁移，因此，低胃酸是造成小肠细菌过度生长的原因之一，这也影响到营养物质的吸收且会产生有毒代谢物，从而导致了痤疮的加重。一项涉及13000名青少年的研究［15-16］结果显示，痤疮患者更容易便秘，这就表明肠道微生物可增加痤疮患者体内的内毒素。国外研究［17］对114名痤疮患者的肠道微生物进行检测后认为，54%痤疮患者肠道菌群与正常人之间存在差异，对存在菌群差异的痤疮患者进行益生菌治疗后其治疗效果较好。有研究［15］试图从炎症因子入手，研究称口服益生菌可减少白介素-1以及调节炎性因子，从而减轻炎症、氧化应激，通过大麻素受体-2调节皮脂的产生，使P物质减少，影响ω-3脂肪酸的吸收。在饮食方面，有研究［5］指出，痤疮在西方国家发病率高或许与其饮食方式有关，西式饮食的特点是高热量的碳水化合物、牛奶等，高血糖负荷是主要致病因素。

2 “大肠者，皮其应”理论与痤疮发病的关系

2.1 中医对痤疮的认识 中医称本病为“粉刺”，此病与素体阳热偏盛，肺经蕴热，郁于面部，又与过食肥甘厚腻之品，肠胃湿热蕴结，以及脾虚运化失常有关［18］。早在《素问·生气通天论》记载有：“汗出偏沮，使人偏枯。汗出见湿，乃生痤疿。膏梁之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”对本病病因病机做了一定的阐释。明代张景岳对《内经》进行了进一步解释，他认为浓味太过，蓄为内热，其变多生大疔；清代吴谦《医宗金鉴》对痤疮的认识为，此病是由肺经血热而成。中医理论认为痤疮病位在肺，多因风热、血热致病，以及体虚邪侵，饮酒生热导致脾胃功能失调，湿热火毒内生。

2.2 “肺合皮毛”理论与痤疮的关系 肺能宣发肃降，使皮毛得以精微物质濡养，同时皮毛阻挡外界邪气，腠理皮毛司汗孔开合，助肺气通畅，生理上，肺与皮毛共同司呼吸，调节水液，病理上，二者亦相互影响，皮毛受邪传于肺，肺病变亦可累及皮毛。中医认为肺胃积热循经而上熏蒸颜面蕴结皮肤，其发病根本在肺，发病之处在皮肤，病理因素为湿热痰瘀，因此痤疮发生与肺相关，祛邪途径可从皮毛入手。《外科启玄》中记载：“肺风刺渣鼻疮，鼻乃肺之窍，肺气不清，受风而生，或冷水洗面，以致血热凝结于面所致，宜清肺消风活血药治之，外上搽药消之。”［19］即为利用“肺合皮毛”理论治疗痤疮。由于痤疮患者亦多伴有大便干、皮肤干燥等肺系政治，因此肺与皮毛生理相关，病理互相影响。

2.3 “肺与大肠相表里”与痤疮的关系 肺与大肠互相络属，阴阳表里相应，生理上能够互相沟通，功能互相协调共同完成水液代谢及气机升降的作用，病理上二者也相互影响，饮食不当，嗜食肥甘，胃肠积热则湿热内盛，肺胃热盛是痤疮发病之本，湿热痰瘀是痤疮发病之标，同时肺经蕴热，宣发肃降功能受影响，大肠能够传导糟柏，其正常传到功能的运行需要肺之肃降，传到糟粕之功能失常则糟粕不下，浊气不能下降，其气循经上传熏蒸面部，因此湿热蕴结进一步加重，发于体表即为痤疮，《千金要方》有云：“便难之人，其面多晦。”［20］因此治疗时肺病可从肠治疗，肠病从肺论治。

2.4 “大肠者，皮其应”与痤疮的关系 “大肠者，皮其应”出自《灵枢·本藏》曰：“肺合大肠。大肠者，皮其应……肺应皮。皮厚者，大肠厚，皮薄者，大肠薄，皮缓腹里大者，大肠大而长，皮急者，大肠急而短，皮滑者，大肠直，皮肉不相离者，大肠结。”可见皮毛与大肠关系紧密，相互影响，这与现代肠-皮肤轴理论不谋而合。中医认为，痤疮发病为肺胃虚热郁滞，上攻头面而成［21］，青年阳气旺盛，又阳热偏盛，湿与热相结，郁于体表而发，同时饮食不洁助长湿热内生，循经上行，发于面部［22］。其次，肺主司皮毛，又與大肠之间功能相联系，且手太阴肺经和手阳明大肠经的循行路线相成接，经络的功能之一是运行气血，肺与大肠的气血相通，功能相传。同时，毛发与肺的关系最为密切，而“肺与大肠相表里”“肺主皮毛”理论，又将肺与大肠联系在了一起。大肠与皮肤的直接联系首先表现在经络运行上，手阳明大肠经从锁骨上窝走向颈部，通过面颊，进入下齿中，回挟口唇两旁，在人中处左右交叉，上挟鼻孔两旁（迎香）［23］，与头面部皮肤关系密切。因此，大肠与皮肤在经络相连，皮肤与肺、肺与大肠生理病理相关，大肠与皮毛通过肺相联系，痤疮其发病机理为肺经蕴热，循经上传，熏蒸肌肤，同时风热外袭，内传于肺，肺脏蕴热宣肃失常，又累及于肠导致腑气不通，浊气不能下行，大肠糟粕传导功能失常，湿热痰瘀等病理产物堆积，最终影响了皮肤腠理导致痤疮发生，在治疗上亦可将肺、大肠、皮毛相联系而治。同时肠道有大量肠道菌群，大量研究表明肠道菌群与痤疮的相关性，中医同样有从肠道菌群探讨痤疮发病及治疗的研究，为治疗痤疮提供新思路。

3 小结

痤疮的治疗西医主要是维A酸合抗生素口服或外用，并配合化学及物理疗法，但维A酸长期使用往往破坏皮肤屏障，副作用较为严重，而抗生素应用目前也渐渐不理想，因此痤疮治疗目前需要一种行之有效并且副作用较少的方式。痤疮给患者造成的不仅是皮损，更重要的是因影响外观，甚至留下疤痕，带来了严重的心理压力。国际上“肠道微生态与疾病的发生发展关系与机制”研究进入高发展期。肠道微生态研究正在向着菌群与人体的互相作用等方面展开更深刻的研究，将皮肤与肠道视为一个整体，这与中医的整体观相符合，“大肠者，皮其应”理论出自《内经》，通过中医传统理论对于“大肠-肺-皮毛”轴的探讨，表明了皮毛、大肠与肺在痤疮发病上的相互关联，同时治疗上亦可通过调节肠道改善痤疮。目前中医药治疗痤疮有越来越多的研究将肠道菌群与痤疮相联系，为临床治疗痤疮提供新思路，并且肠道菌群与痤疮的相关性也能够为中医药的治疗机理研究提供不同思路。

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（收稿日期：2022-06-01 编辑：陶希睿）