全科医生偏头痛诊疗状况调查分析

赵惠卿 张亚清

(首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心,北京 100070)

偏头痛是一种致残性的原发性头痛疾病,典型的特征是反复发作的中度或重度单侧搏动性头痛,是全科医生在临床中常见的疾病[1]。当前,偏头痛仍然是世界上第二大致残原因,在年轻女性中排名第一[2]。根据2019年全球疾病负担报告[3],偏头痛占头痛疾病负担的88.2%,每年约造成4 210万人年的伤残生命损失年(years lived with disability,YLDs),占总YLDs的4.8%。偏头痛在全球范围内已有超过10亿例的患者,年患病率高达15%,其中欧洲国家患病率最高,达35%;美国为12%～13%;东亚国家为25%～35%[4]。我国患病率相对较低,为9.3%,但由于人口基数大,故绝对病例数仍然庞大[5]。各地区的年龄标化偏头痛患病率存有差异,2017年黑龙江省、福建省和上海市的年龄标化偏头痛患病率最高[6]。

尽管偏头痛患病率很高,但全世界的偏头痛诊断率仍然不高。一个重要原因是医生在偏头痛的诊断标准、临床特征和其他临床方面的知识差距。研究发现,大多数医生对偏头痛的诊断标准掌握不准确[7-11],在对偏头痛患者的临床治疗方面也存在差异[8,12-13]。然而,先前的研究样本量小,受到地理区域限制,缺乏国内全科医生对偏头痛的认知情况与诊治现状的相关证据。

因此,本研究根据偏头痛诊治中的相关问题设计《全科医生偏头痛诊疗状况调查问卷》,了解全科医生对偏头痛的认知情况与诊治现状,为进一步提高全科医生诊治偏头痛的能力提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

调查时间自2021 年6月1 日起至2021 年9 月30日,采取横断面调查的方法,采用便利抽样方法,在一级及以上医院抽取500名研究对象,发送问卷500份,回收有效问卷450份,有效回收率90%。

1.2 调查内容

根据偏头痛诊治中的相关问题,自主设计并完善《全科医生偏头痛诊疗状况调查》问卷,其中偏头痛相关诊疗知识以中国偏头痛防治指南(2016版)[14]为依据,结合领域专家意见,共同论证后形成问卷。问卷内容分为两部分,第一部分为受访者个人信息,包括性别、年龄、学历职称及所在医院等级等基本资料;第二部分为偏头痛的诊疗知识掌握情况调查,询问受访者认为偏头痛发作持续时间、诊断慢性偏头痛的标准、偏头痛预防用药指征、用药类型及用药疗程等内容。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

受访者中,152人来自三级医院,298人来自一、二级医院。男性全科医生为208名,占比46.22%;女性242名,占比53.78%。平均年龄为(36.6±7.2)岁,其中最小23岁,最大67岁。受访者的工作年限在14～39年之间。专业职称和学历分布见图1。

图1 受访全科医生的职称及学历分布Fig.1 Distribution of professional titles and educational qualifications of general practitioners interviewedA:Distribution of professional titles;B:Distribution of education degrees.

2.2 偏头痛诊疗情况

85.58%的受访者表示,曾经诊治过头痛患者,每月诊治头痛患者在15～100例之间不等。学习过《国际头痛分类》(第三版)(The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, ICHD-3)的受访者占比20.66%, 37.09%的受访者对于ICHD-3有所了解, 42.25%的受访者表示既往对于ICHD-3完全不了解。

其中,来自一、二级医院的受访者中系统学习、了解及完全不了解ICHD-3的占比分别为13.1%,27.5%及59.4%;而三级医院则分别为24.3%,42.1%及33.6%。Wilcoxon秩和检验结果提示,不同等级医院的全科医生对ICHD-3的掌握程度存在显著差异(P<0.000 1),详见表1。

表1 不同等级医院全科医生ICHD-3掌握情况Tab.1 ICHD-3 mastery of general practitioners in different levels of hospitals n(%)

在门诊所有接诊的头痛患者中,诊断偏头痛的比例大于80%的全科医生占比为0.47%;比例为60%～80%的全科医生占比为1.88%;比例为40%～60%的全科医生占比4.69%;比例为20%～40%的全科医生占比为16.43%。受访的全科医生中认为偏头痛发作持续时间,详见表2。

表2 受访全科医生认为偏头痛发作持续时间Tab.2 Duration of migraine attack according to the interviewed general practitioners

此外,在受访的全科医生中,仅33.8%能正确指出,诊断慢性偏头痛的标准为每月至少头痛15 d。86.51%的全科医生在诊断偏头痛时会询问患者有无先兆,98.14%会关注偏头痛患者的睡眠情况,98.6%会关注偏头痛患者的情绪。

在所有受访者中,考虑过预防性用药的全科医生占56.74%,用过预防性药物的全科医生占56.34%,没用过预防用药的全科医生占43.66%。

22.54%的受访全科医生能够正确识别偏头痛预防用药指征。在偏头痛预防用药选择上,选择β受体阻滞剂的全科医生占比为34.74%,选择中医中药的全科医生占比为73.24%,选择抗癫痫药的全科医生占比为31.46%,选择钙离子拮抗剂的全科医生占比为42.25%,选择三环类抗抑郁药的全科医生占比为47.89%,选择5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类药物的全科医生占比为29.58%,选择糖皮质激素的全科医生占比为6.57%。此外,在预防用药疗程上,33.8%的受访者认为,偏头痛预防用药疗程为2个月;40.38%的受访者认为,偏头痛预防用药疗程为3个月;而认为偏头痛预防用药疗程为6个月和12个月者占比分别为21.6%及4.23%。

3 讨论

全科医生是重要的复合型医学人才,是居民健康的“守门人”,因此需要掌握偏头痛的诊断和治疗。头痛是临床常见症状,患病率居高不下。在青春期之前,偏头痛在男性和女性中的患病率相似,约为5%;而在进入青春期以后,偏头痛的患病率在升高,在20～40岁,女性的患病率到达顶峰,约为20%,而男性患病率的顶峰约为10%[15-16]。我国有48 269.1万人患有头痛,占总人口的34.7%,原发性头痛患病率为23.8%,偏头痛患病率为 9.3%[17-18]。在美国,偏头痛患者每年的经济负担约为780亿美元,慢性偏头痛患者每年要花费8 500～9 500美元,发作性偏头痛患者每年要花费2 000美元[19]。

在偏头痛的诊治中,全科医生的作用是至关重要的。当前,国际上有较多研究对头痛和偏头痛的流行病学特征与全科医生对偏头痛的认知情况进行了报道。一项德国研究[20]发现,每20例就诊全科医生的患者中就有1例主诉头痛。此外,在德国农村地区,大约75%的全科医生每周至少接诊数例头痛患者,并且多数患者由首诊医生治疗[21]。此外,大量研究[7-10]显示,临床医生未能准确掌握偏头痛的诊断标准。一项沙特阿拉伯的研究[7]显示,初级卫生保健医生很难识别慢性偏头痛的临床特征,没有准确掌握偏头痛发作的定义,其中超过一半(52.9%)的医生未能认识到慢性偏头痛的头痛发作持续至少4 h。此外,其中几乎一半(47.1%)的人没有认识到慢性偏头痛的头痛发作在一个月内持续超过15 d。巴基斯坦一项对临床医生和即将毕业的医学生进行的研究[8]显示,几乎一半的受访者(48.6%)不记得偏头痛的诊断标准,而13%的受访医生从未听说过该标准。土耳其一项旨在评估初级卫生保健医生对偏头痛的认识的研究[9]显示,只有 10.5% 的参与者具有令人满意的知识水平,大部分保健医生无法正确诊断偏头痛,这种知识差距会影响患者管理并干扰做出明确的诊断。英国一项研究[10]显示,三分之二的患者没有从初级卫生保健医生中获得正确的诊断。但是,瓦加杜古市的一项研究[11]显示大多数全科医生(80.2%)对ICDH-3无先兆偏头痛诊断标准有很好的了解,这种高水平的认知可能源于全科医生对偏头痛的熟悉程度。对于偏头痛的预防性药物治疗,一项来自欧洲的研究[12]发现,对初级保健机构医生调查结果显示,约有55%的偏头痛患者接受了预防性药物治疗。此外,该研究观察到各国在转诊率和预防性治疗处方方面存在一些差异。在开展慢性偏头痛患者管理而不转诊的全科医生中,82%在需要时开具急性治疗处方,72%开具预防性治疗。那些在慢性偏头痛诊断后没有转诊的全科医生估计,55%的患者目前正在接受预防性治疗。大多数全科医生(87%)报告缺乏培训或需要更新慢性偏头痛管理知识。此外,挪威的一项调查[13]结果显示,80%的全科医生建议对频繁发作性偏头痛给予足够的预防性药物治疗,而28%的全科医生建议对慢性紧张型头痛给予足够的预防性药物治疗。在巴基斯坦一项研究[8]中,临床医生和即将毕业的医学生中11.4%的受访者甚至不知道预防性治疗,而只有33.7%的受访者表示知晓预防性治疗的适应证,13.7%的受访者可以回答出正确的预防性治疗的持续时间,而57.1%的受访者不知道相关知识;21.1%的受访者低估以及8%受访者高估了偏头痛预防性治疗的持续时间。

本项调查结果显示,大部分受访全科医生为本科及以上学历,从职称上看,一半以上具有较丰富的工作经验。然而,对偏头痛临床诊疗知识掌握情况的分析结果显示,仍有相当比例的受访者对偏头痛的认识程度不够,二级医院全科大夫对于ICHD-3的掌握情况仍有待提高,以上研究结果与文献[7-10]报道一致。此外,受访者在诊断时常给出“头痛待查”、“神经性头痛”、“血管性头痛”等不规范的诊断。治疗上也存在诸多不规范问题,如多采用对症处理、预防性治疗不够、镇痛药物过度使用、只治疗偏头痛而忽视了共病治疗等,导致偏头痛反复发作,很多患者的偏头痛逐渐转为慢性偏头痛,带来很大痛苦,也加重了社会和家庭的负担。

本研究存在一定局限,受到抽样方式及问卷问题设置的限制,未收集研究对象的工作单位地址,故无法深入分析全科医生工作地域对偏头痛诊疗能力的影响,后续相关研究应进一步完善此类信息的收集与分析。此外,今后应进一步在全科医生中开展偏头痛防治知识讲座,举办规范诊疗培训与健康科普知识宣传,激发学习动力,科学整合并有机衔接理论培训与临床实践,注重临床思维、临床路径和案例实践的训练,上下联动,城市带动农村,分享经验,提高全科医生对偏头痛的认知水平与诊治能力。

总之,本研究《全科医生偏头痛诊疗状况调查问卷》设计合理,调查医生人数众多,涵盖初级、中级和高级职称医生,人口学资料全面,为下一步的各项分析研究提供了良好的基础。研究结果提示当前我国全科医生对偏头痛的认识不足,今后要对全科医生加强偏头痛专业知识培训,提高全科医生对偏头痛的认知和重视程度,提高诊疗能力,进一步降低偏头痛的疾病负担。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明赵惠卿:调研研究方案的可行性,采集、分析数据,撰写论文;张亚清:提出研究思路,设计研究方案,总体把关,审定论文。