肺癌病人认知损伤的影响因素及干预措施研究进展

姜凯 闫荣 孟祥敏 柳文慧 相军爱 丁敏 林雨婷

Keywords    lung cancer； cognitive impairment； influencing factors； interventions； nursing； review

摘要  介绍肺癌相关认知损伤的发生现状，从社会人口学因素、性格和行为因素、疾病相关因素、治疗相关因素、生理因素、心理因素方面分析肺癌相关认知损伤发生的影响因素，总结认知功能损伤的干预策略，以期促进医务人员对肺癌病人认知功能损伤危险因素的了解，为今后制定合理的干预方案提供参考。

关键词  肺癌；认知损伤；影响因素；干预措施；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.020

《2016年全国癌症发病率和死亡率》统计数据显示，肺癌发病率占所有癌症的24.6%，是癌症死亡的第一大原因[1]。肺癌病情较为复杂，临床中常采用手术、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等多种方式治疗，癌症治疗会对病人产生潜在的毒副作用，有学者将癌症本身及其治疗对神经系统造成的损伤统称为癌症相关认知损伤（cancer?related cognitive impairment，CRCI）[2]，包括意识模糊、记不住细节、注意力难以集中、不能同时处理多件事情、记不起常用词语及做事效率低下等[3]。目前关于肺癌相关认知损伤的研究较少[4]，医务人员对其认识不足，病人现存困扰难以解决。现就肺癌相关认知损伤的现状、影响因素、干预策略进行综述，以期促进医务人员对肺癌病人认知功能损伤危险因素的了解，为今后制定合理的干预方案提供参考。

1  肺癌相关认知损伤发生现状

肺癌病情复杂，治疗方式多样，认知损伤较为常见，其发生率为5%～71%[5?7]。已有研究显示，肺癌病人发病后即可出现认知损伤[7]。以放疗、化疗为主的综合性治疗也是引起中晚期肺癌病人认知损伤的重要原因之一[8]。Whitney等[5]研究发现，化疗后超过半数的非小细胞肺癌病人较治疗前认知损伤程度加重，主要表现为记忆功能下降，且少数病人认知功能损伤长期存在[6]，严重影响肺癌病人的自我照护及日常生活能力。

2  肺癌相关认知损伤的影响因素

2.1 社会人口学因素

2.1.1 年龄 年龄是肺癌病人发生认知损伤的独立影响因素之一。已有研究表明，随着年龄增长，大脑储备下降，脑神经元萎缩，会导致癌症幸存者认知水平下降[9]。潘丹莹等[10?11]研究表明，年龄与认知能力呈负相关。但Park等[12]对139例化疗后肺癌病人的认知功能进行评估，结果表明，老年非小细胞癌组病人总体认知功能与非老年病人组比较，差异无统计学意义（P<0.05）。可见，年龄对肺癌病人认知能力的影响尚存争议，未来需进一步明确。

2.1.2 文化程度 文化程度较低的人群认知损伤风险较大，文化程度较高的病人认知衰退延缓[13]，文化程度较高的癌症病人在化疗后并发中枢神经系统症状时往往认知功能受损较轻[10]。原因可能是：較高文化程度的人群多从事脑力相关工作，在日常接收更替信息的过程中，神经系统不断受到刺激保持兴奋状态，一定程度上提高了大脑代偿能力。

2.1.3 婚姻状况 婚姻对社会支持和家庭维系有着重要作用。已有研究显示，未婚或丧偶的老年人更容易出现认知问题[14]。周丽等[11]对肺癌病人进行研究发现，已婚病人较其他病人出现认知功能损害的概率较小。原因可能是：在长期癌症治疗过程中，无配偶陪伴的病人依赖心理更强，间接加重了病人心理负担，减少了脑源性营养因子的表达，影响了海马突触可塑性[15]。

2.1.4 收入水平 已有研究发现，收入较高的肺癌病人认知水平高于收入较低的肺癌病人[10]。Salahodjaev等[16]调查认知能力与收入间的关系发现，认知能力与收入呈正相关。原因可能是：高收入群体生活质量普遍较高，心理负担较小，而低收入群体大多心理弹性较差，日常心理需求往往难以得到满足，更容易发生认知问题。

2.2 性格、行为因素

2.2.1 性格 具有冲动特质的人群在追求刺激、行事冲动等长期高应激状态下会产生神经代谢紊乱，诱发甚至加重脑神经功能障碍，最终出现认知功能下降[17]。

2.2.2 行为 肺癌病人多具有吸烟、饮酒等不良生活习惯，相关研究发现，大量吸烟者比不吸烟者整体认知功能更差，并伴有时间剂量效应[18]；过量饮酒与认知衰退风险增加相关[19]，即使在戒酒后，重度饮酒也会对病人晚年的认知功能产生负面影响。但目前有关吸烟、饮酒会对肺癌群体认知功能造成影响的研究较少，未来还需加大研究力度，进一步明确吸烟、饮酒等不良生活方式对肺癌病人认知功能的影响。

2.3 疾病相关因素

2.3.1 贫血 肺癌化疗相关性贫血与非小细胞癌病人的认知功能存在相关性[20]。已有研究发现，长期使用铂类药物的肺癌病人贫血发生率增高[21]。一项贫血与认知损伤风险的Meta分析结果显示，贫血可以加速认知水平下降，促使认知损伤发病风险增加[22]。因此，当肺癌病人出现认知能力下降时，有必要及时采取相关措施，改善病人贫血状态，减轻病人的认知功能损伤程度。

2.3.2 其他疾病 肺癌病人合并高血压、糖尿病、冠心病时认知功能水平更易受到影响[17]，原因可能是该人群大多为A型人格，其脾气火暴、性格焦躁，心理承受能力及情绪稳定性较差[23]，易加重体内神经循环代谢压力，导致神经认知功能更加脆弱。目前关于高血压、糖尿病、冠心病对肺癌病人认知功能影响的研究较少，未来需要进行大规模调查性研究以进一步明确合并高血压、糖尿病、冠心病是否是导致肺癌病人认知功能损伤的危险因素。

2.4 治疗相关因素

2.4.1 化疗或放疗 顺铂、紫杉醇是肺癌病人常用化疗药物，其可小剂量穿过血脑屏障，对中枢神经系统产生一定的负面影响[8]。已有研究表明，化疗后病人会出现记忆力及注意力受损等主观认知能力下降情况，且与化疗周期呈负相关[11]，少数病人会持续数月至一年不等[6，24]。部分病人认知功能可能会随时间推移自行改善，但总体而言，化疗会增加肺癌病人认知损伤风险。此外，对于部分肺癌易发生脑转移的病人，临床中常采用颅脑放疗进行预防，但采用颅脑放疗往往会损坏病人大脑结构及海马体功能[25]。Simó等[26]对接受颅脑放疗的肺癌病人进行纵向神经心理和脑结构变化研究后发现，颅脑放疗与认知和脑结构变化有关，但目前关于常规局部放疗对肺癌病人认知功能的影响研究较少，需要进一步探究。

2.4.2 免疫或靶向治疗 近年来，免疫及靶向治疗在肺癌治疗中取得了重大突破，使病人平均生存期提高了2～3倍[27]。然而，研究发现在长期使用厄洛替尼、吉非替尼、洛拉替尼等靶向药物治疗的病人中，约1/4的病人认知功能较基线水平降低[28?29]。此外，免疫检查点抑制剂作为晚期非小细胞肺癌的治疗方式之一毒副反应较少[27]，但少数非小细胞癌病人会出现中枢神经系统并发症，表现为突然发热、出现精神症状并伴有记忆功能减退和小脑共济失调[30]，往往危及生命[31]。因此，对于长期应用免疫及靶向药物的病人，医务人员应根据肺癌病人实际状况，及时调整治疗方案及周期，尽可能减少药物对认知功能的影响。

2.5 生理因素 已有研究显示，治疗过程中约半数肺癌病人会出现中度癌因性疲劳，并持续数月[32]，超过半数的肺癌病人在治疗期间睡眠功能会发生紊乱[33]。有研究报道，与健康人群相比，睡眠质量差、疲劳的癌症病人主观认知损伤发病率更高且程度更重[34]。提示护理人员在肺癌病人治疗后要采取相应措施减轻病人压力、缓解病人疲劳、保证病人睡眠、注意其神经功能变化。

2.6 心理因素 已有研究发现，焦虑、抑郁等情绪与认知损伤密切相关，且低自尊者往往存在较大的认知问题[35]。长期癌症治疗会降低病人生活质量并增加其心理困扰[36]，肺癌化疗人群较其他治疗方案人群更易受到影響[37]。肺癌化疗病人的焦虑、抑郁情绪与其认知损伤呈正相关[38]。提示医务人员在临床实践中应重视肺癌病人的心理评估，维护病人自尊，减轻病人负性情绪对认知功能的影响。

3  肺癌相关认知损伤的干预策略

3.1 虚拟认知训练 虚拟认知训练是利用三维计算机图形技术模拟真实场景进行实时传感，通过评定发现认知损伤领域，针对不同领域的认知损伤制定个体化训练方案，采用体感控制器作为主要设备通过一个沉浸式、可视化的虚拟现实环境治疗认知功能损伤病人[39]。主要包括定向能力训练、注意力训练、记忆力训练、视知觉能力训练、空间知觉能力训练、思维操作能力训练和动作运用训练7个部分，通过虚拟认知系统为载体的认知功能训练可显著改善病人认知功能损伤。目前，虚拟认知训练在乳腺癌认知损伤群体中的应用效果良好[40]。赵瑞莹等[41]将70例肺癌化疗病人随机分为两组进行4周的干预训练，通过比较虚拟认知训练与常规知识宣教及心理护理措施的干预效果发现，试验组认知功能，尤其是定向力、注意力及计算力高于对照组。提示，将虚拟认知训练应用于认知康复可以显著改善病人认知水平。但该研究样本量较少，未来还需更多研究验证其结果的有效性。

3.2 认知行为疗法 认知行为疗法是以问题为导向的短期心理治疗方法，其通过改变个体思维过程、信念或行为减轻病人的消极感受，消除不愉快的情绪和不良行为[42]。已有研究表明，认知行为疗法作为一种潜在的辅助治疗方法可以改善肺癌病人焦虑、抑郁等负性情绪[43]，而焦虑、抑郁对认知损伤往往存在间接介导作用。目前，认知行为疗法在乳腺癌病人认知恢复中的应用效果已得到证实[44]，但其干预周期和具体方法缺乏共识。因此，认知行为疗法作为肺癌病人认知康复的一种补充干预措施，尚需进一步研究。

3.3 身心精神一体化干预 身心精神一体化干预以道家哲学、传统中医、西方心理治疗模式为基础，以中医身体练习作为切入点，体会病人自身的身体、情绪、精神间的相互联系，从而提升病人各方面能力[45]。Lau等[46]对157例肺癌病人进行研究，将其随机分为身心精神一体化干预组（81例）和认知行为疗法组（76例），分别进行16周的干预训练，结果表明，干预结束后，身心精神一体化干预较认知行为疗法可以更大程度地提高病人认知功能等生活质量水平。但需注意的是，身心精神一体化干预需要病人高度配合且需要投入较多的时间，未来广泛应用于临床存在一定难度。

3.4 运动疗法 运动、锻炼等良好生活方式可以促进肺癌病人认知功能的恢复，运动在减缓癌症代谢的同时，可以通过诱导大脑的结构和功能发生改变从而改善病人认知功能[47]，且运动越频繁，病人认知能力上升的可能性越大[48]。一项研究对12例肺癌病人进行随机对照试验，结果表明，持续3个月的体育锻炼能够阻止全身化疗和脑放疗对肺癌病人大脑结构的有害影响，并会通过提高内侧颞叶及海马体的可塑性改善神经认知功能[49]。Dita等[50]通过比较有氧运动对大鼠空间记忆的影响发现，有氧运动可以增强大鼠突触素表达并改善认知能力。此外，瑜伽、步行、拉伸等低强度有氧运动也可减轻化疗引起的认知功能损伤、海马和齿状回的神经可塑性及线粒体功能损伤[51]。目前，运动疗法在肺癌认知损伤人群中的研究有限，为进一步明确不同运动类型、强度及持续时间对认知功能的作用，未来还需进行更多研究。

4  局限性及建议

肺癌相关认知损伤是肺癌本身及其治疗后的一种潜在毒性反应，严重影响病人治疗后生活质量。现阶段在识别肺癌认知损伤相关危险因素及寻找干预措施方面的研究取得了一定进展，但仍存在一些不足：①导致认知损伤发生的危险因素较多，部分因素存在争议，尚无统一结论。②大多数干预措施研究样本量较小，其干预效果需进一步证实。③大多干预措施仅针对已发生认知损伤的病人，其认知损伤预防效果尚不明确。为此，提出以下建议：①进行大规模的前瞻性纵向研究，进一步了解肺癌病人认知损伤的纵向动态变化，明确认知损伤的危险因素。②继续增加干预研究的样本量，进一步探索干预措施的有效性并积极进行推广。③积极探索现有干预措施对认知损伤的预防效果，并根据病人个体情况制定个性化康复措施，以期为提高肺癌相关认知损伤病人的生活质量，减轻病人身心困扰提供参考。

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（收稿日期：2022-06-22；修回日期：2023-03-02）

（本文編辑 陈琼）