肿瘤厌食症病人管理方案的构建

蒲圆金 庞永慧 韦巧玲 翟義胲

Abstract  Objective：To construct a management plan for tumor patients with anorexia.Methods：Based on the evidence?based concept，the relevant documents in China and abroad were retrieved，the best evidence was screened and extracted，and the management plan for tumor patients with anorexia was initially formulated.The Delphi method was used to conduct two rounds of correspondence with 18 experts，then experts opinions were integrate，contents of the plan were revised，and the final draft of management plan for tumor patients with anorexia was formed.Results：The effective recovery rates of the two rounds of expert correspondence questionnaires were 90% and 100%，respectively.The expert authority coefficients were 0.84 and 0.87，respectively.And the overall Kendall harmony coefficients were 0.265 and 0.376，respectively（both P<0.001）.The final management plan for tumor patients with anorexia included 4 first?level indicators（team formation，management process，multimodal intervention management，management quality assurance），14 second?level indicators and 49 third?level indicators.Conclusions：The management plan for tumor patients with anorexia is scientific，reliable and practical，and can provide reference for the clinical management of tumor patients with anorexia.

Keywords    tumor； anorexia； management plan； Delphi method； evidence?based； nursing

摘要  目的：构建肿瘤厌食症病人管理方案。方法：基于循证理念，系统检索国内外相关文献，筛选并提取最佳证据，初步制定肿瘤厌食症病人管理方案。通过德尔菲法对18名专家进行2轮函询，整合专家意见，修订方案内容，形成肿瘤厌食症病人管理方案终稿。结果：2轮专家函询问卷有效回收率分别为90%和100%，专家权威系数分别为0.84和0.87，总体肯德尔和谐系数分别为0.265和0.376（均P<0.001）。最终构建的肿瘤厌食症病人管理方案包括4个一级指标（组建团队、管理流程、多模式干预管理、管理质量保障）、14个二级指标、49个三级指标。结论：构建的肿瘤厌食症病人管理方案具有科学性、可靠性及实用性，可为肿瘤厌食症病人的临床管理提供参考。

关键词  肿瘤；厌食症；管理方案；德尔菲法；循证；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.001

肿瘤厌食可简单定义为肿瘤病人食欲下降或热量摄入减少[1]，发生在约40%的新确诊癌症病人中和80%的进展期癌症病人中[2?3]。一项前瞻性研究结果显示，厌食在肿瘤病人入院时及住院期间的相关症状中分别排在第6位和第3位[4]。肿瘤病人的厌食仍是一个严重的临床问题，会对病人的营养状况造成威胁，进而影响治疗有效性，降低生活质量，加剧医疗负担[5]。若未行有效治疗，最终会发展为癌症恶病质综合征，直接威胁病人生存结局[6]。目前有关肿瘤厌食症病人的护理研究较少，尚未检索到针对肿瘤厌食症病人的护理标准[7]。因此，构建科学、规范的肿瘤相关厌食症管理方案极其重要。本研究在循证的基础上，通过德尔菲法构建肿瘤厌食症病人的管理方案，旨在为管理实践提供参考依据。

1  研究方法

1.1 成立研究小组 小组成员共7名，包括副主任医师1名、主任护师1名、副主任护师1名、主管护师2名、在读护理研究生2名。副主任医师和主任护师负责协助编制专家函询问卷与联系函询专家，副主任护师负责监督课题进程和质量控制，主管护师负责质量评价和修订草案，在读护理学研究生负责问卷的发放、文献获取、质量评价及专家意见的整理、分析、汇总。

1.2 拟定函询问卷

1.2.1 文献检索 以“肿瘤/癌症”“厌食/癌症相关厌食/食欲/食欲改变/食欲减退”为中文检索词；以“neoplasm/cancer/tumor/oncology”“anorexia/appetite/appetite alteration/loss of appetite”为英文检索词。基于循证医学“6S”金字塔模型[8]，自上而下检索BMJ、Up To Date、乔安娜布里格斯研究所（JBI）官網、the Cochrane Library、苏格兰院际指南网、英国国家卫生与临床优化研究所官网、美国卫生保健研究与质量机构官网、美国国家综合癌症网络、欧洲肿瘤内科学会指南网、加拿大安大略省注册护士协会官网、美国癌症协会官网、美国临床肿瘤学会官网、医脉通、PubMed、Web of Science、EMbase、MedLine、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普、万方数据库中关于肿瘤厌食症病人治疗管理的文献。检索时限为2017年1月1日—2022年5月31日。纳入标准：研究对象为成年肿瘤病人；内容涉及肿瘤病人厌食症的评估、预防、管理、治疗或护理；文献类型为临床决策、指南、证据总结、推荐实践、系统评价、Meta分析、专家共识、随机对照试验；文献语言为中文或英文。排除标准：计划会议报告书、无法获取全文的文献、重复发表的文献。研究小组严格依据标准筛选文献，进行质量评价，最终纳入12篇文献，其中临床决策2篇[9?10]，证据总结1篇[11]，指南3篇[12?14]，专家共识1篇[15]，推荐实践1篇[16]，系统评价2篇[17?18]，随机对照试验2篇[19?20]。对纳入的文献进行证据提取并汇总，采用JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）[21]进行证据等级划分。最终纳入A级证据11项，B级证据10项。

1.2.2 基于循证结果拟定专家函询问卷 提取循证结果内容，初步制定肿瘤厌食症病人管理方案，包括5个一级指标、14个二级指标、50个三级指标，形成第1轮专家函询表，分为4个部分。①指导语：包括课题研究背景与目的、填写要求。②指标函询表：请专家对各指标及各条目的重要性做出评定，采用Likert 5级评分法，从“很不重要”到“非常重要”依次赋1～5分，每个指标均设修改栏和增删栏。③专家基本情况调查表：包括专家姓名、年龄、学历、工龄、专业领域、职称、职务等。④专家对问卷内容的熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）调查表。

1.3 实施专家函询

1.3.1 遴选函询专家 ①在三级甲等医院肿瘤科从事医疗或护理工作5年以上；②中级及以上职称；③护士为本科及以上学历，医生为硕士及以上学历；④自愿参与本研究。

1.3.2 进行函询 通过电子邮件形式发送专家函询问卷。首轮专家函询结束后，由研究小组成员整理、汇总、分析专家修改意见，统计数据，并修订形成下一轮函询问卷，2轮函询间隔3周，专家意见趋于一致、总体协调系数≥0.3时，不再展开下一轮函询。指标纳入标准：各指标重要性均分≥3.5分且变异系数<0.25。

1.4 统计学方法 双人核对录入数据，选用SPSS 26.0统计软件进行数据统计分析和描述，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，定性资料采用频数、百分数（%）表示；专家积极性采用每轮问卷的回收率表示；专家权威程度采用专家权威系数（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2，当Cr≥0.70时，表示有较高可信度；专家意见协调程度采用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（Kendall′s W）表示。以P<0.05表示有统计学意义。通过Matlab软件进行层次分析确定各指标权重。

2  结果

2.1 专家基本资料 共纳入18名专家，分别来自河北、四川、江苏、广东、广西的三级甲等医院，年龄（43.44±11.16）岁；工作年限（20.72±12.07）年；从事临床医疗7人（38.89%），临床护理7人（38.89%），护理管理4人（22.22%）；高级职称8人（44.44%），中级职称10人（55.56%）；博士4人（22.22%），硕士10人（55.56%），学士4人（22.22%）。

2.2 专家积极性 第1轮专家函询共发放20份函询问卷，回收有效问卷18份，问卷有效回收率为90%，有9名（50%）专家提出文字性意见；第2轮专家函询共发放18份函询问卷，回收有效问卷18份，问卷有效回收率为100%。

2.3 专家权威程度 2轮专家函询Cs均为0.81，Ca分别为0.87和0.92，Cr分别为0.84和0.87，均>0.7，表明专家函询结果具有较高可信度。

2.4 专家意见协调程度（见表1）

2.5 条目筛选结果 第1轮专家函询结束后，根据专家提出的建议，综合纳入标准及临床实际，并经研究小组讨论后，对部分条目进行调整。①删除条目：删除三级指标“责任护士评估风险因素”，专家认为风险因素应由医生评估更准确，且风险因素评估在医生评估内容中已包含。删除三级指标“鼓励病人进食”，专家认为试图强迫病人进食往往会起到相反效果。②合并条目：将一级指标“制度保障”和“人员培训”合并为“管理质量保障”；专家认为三级指标“接收护士初步筛查食欲情况”和“责任护士用简单评估法筛查”均属于定性评估内容，结合临床实际，合并为“接收护士用简单评估法初步筛查（定性评估）”。③增加条目：增加2项三级指标“责任护士为无厌食症病人制定后期筛查评估时间”“护士对病人进行满意度调查”。④修改条目：将“医生评估病史、营养状况”修改为“医生评估患有厌食癥病人的病史、肿瘤学因素、风险因素”；将“非药物管理”修改为“补充替代治疗”；将“风险因素管理”修改为“可逆风险因素管理”；将“药物管理”修改为“用药指导”。第2轮专家函询无专家提出文字性建议，最终形成包括4个一级指标、14个二级指标、49个三级指标的肿瘤厌食症病人管理方案，详见表2。

3  讨论

3.1 肿瘤厌食症病人管理方案构建的重要性 肿瘤病人在抗癌治疗过程中需承受大量的症状负担，厌食是三大常见症状之一，且对肿瘤病人的生存具有独立预测价值[22]。无论是处于疾病早期还是中晚期，肿瘤病人的厌食症发生率均较高，不但影响抗肿瘤治疗进程，还会对生存预后造成不利影响。因此，对肿瘤厌食症病人的管理至关重要。已有研究表明，在选择治疗方案时，食欲下降应成为重要的关注内容之一[23]。然而目前我国对肿瘤厌食症病人的研究尚少，且主要集中在病理生理机制、口服药物方面，药物干预尚无定论，尚未形成统一的临床护理流程方案[24]。因此，本研究基于循证和德尔菲专家函询方法构建肿瘤厌食症病人管理方案具有重要意义。

3.2 肿瘤厌食症病人管理方案的科学性和可靠性 首先，本研究构建的方案初稿是在循证医学的基础上形成。在确立问题后，先在上海复旦大学循证护理中心进行证据总结注册（注册号：ES20220550），系统检索并严格筛选出2017年1月1日—2022年5月31日的临床决策、指南、证据总结、推荐实践、系统评价、专家共识、随机对照试验，并选择相应的评价工具进行文献质量评价，最终纳入等级为A级或B级的证据。其次，通过德尔菲法进行专家函询，函询专家来自河北、四川、江苏、广东、广西地区的三级甲等医院，专家具有丰富的工作经验，具有一定的专业代表性。2轮专家函询Cr分别为0.84和0.87，均大于0.7[25]，表明专家权威程度较高，结果可靠性较高。Kendall′s W值越高表明专家意见协调程度越好[26]。2轮专家函询统计结果显示，总体Kendall′s W值分别为0.265和0.376，均有统计学意义（P<0.05），可见专家对指标的评价具有较好的协调程度。最后，通过采用层次分析法，依据专家重要性评分，构建判断矩阵，确定各指标权重，明确了各指标的相对重要程度[27]。因此，严谨、科学的研究设计方法保障了构建方案结果的科学性和可靠性。

3.3 肿瘤厌食症病人管理方案的实用性和指导性 一级指标中权重最高的是“多模式干预管理”（0.482），说明专家评价此指标的重要集中度较高。在该一级指标下共纳入“可逆风险因素管理”“营养支持”“饮食指导”“运动指导”“补充替代治疗”“用药指导”“心理干预”7项二级指标，为以全面的方式治疗肿瘤厌食症病人奠定了实用基础，与相关指南[14]推荐的意见相符。国外一项随机对照试验结果显示，多模式干预肺癌和胰腺癌病人是安全可行的，多模式干预对治疗肿瘤厌食症病人具有潜在有效性，但在临床实践中，还需根据医院和科室资源情况选择合理的干预方式[28]。三级指标“营养咨询是营养支持的首选”组合权重最高（0.100），“为食物摄入不足的病人提供口服营养支持”组合权重也较高（0.055）。营养咨询和口服营养支持是营养干预的低风险措施，营养咨询是首选。国外一项系统评价显示，营养咨询和口服营养支持对肿瘤病人的营养状况、食欲缺乏具有积极影响且无副作用[29]。一级指标中“管理流程”权重（0.272）仅低于“多模式干预管理”，表明专家对此指标有较高关注度。本方案明确了入院日、住院期间及出院日的管理流程，以护士尽早评估为始，与美国国立综合癌症网络指南[30]推荐的对于有厌食危险因素的癌症病人，在实施抗肿瘤治疗前应及早评估并干预一致。此外，目前尚无公认的评估肿瘤厌食症病人的金标准，本方案纳入了Up To Date明确推荐的两个确诊厌食症的评估工具[10]，并有确切确诊数值，为临床护士进行评估提供了具体参考。同时，本研究还将“成立多学科团队”纳入方案中，护士及医生评估后，多学科团队沟通，有利于从不同角度综合形成最适合病人的治疗方案，且相关研究亦表明，肿瘤病人的支持治疗需多学科合作[31]。肿瘤厌食症病人管理的关键在于筛查、评估和治疗，但在临床治疗中厌食症往往容易被忽视。因此构建清晰、实用、科学的肿瘤厌食症病人管理方案是实施有效管理的前提，并可有效提高医护人员对其系统的认知和关注度。

4  小结

本研究基于循证医学和德尔菲法构建了肿瘤厌食症病人管理方案，具有临床实用价值。但尚未进行实证研究，研究小组今后将在相关科室开展临床对照应用研究，验证方案的有效性及可行性，并根据反馈结果不断完善方案内容。

参考文献：

[1]  李苏宜.肿瘤厌食诊断治疗路径[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2015，2（2）：15-18.

LI S Y.Diagnosis and treatment pathway of cancer anorexia[J].Electronic Journal of Metabolism and Nutrition of Cancer，2015，2（2）：15-18.

[2]  MUSCARITOLI M，LUCIA S，FARCOMENI A，et al.Prevalence of malnutrition in patients at first medical oncology visit：the PreMiO study[J].Oncotarget，2017，8（45）：79884-79896.

[3]  巴一.癌性厭食[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2015，2（4）：32.

BA Y.Cancer anorexia[J].Electronic Jourmal of Metabolism and Nutrition of Cancer，2015，2（4）：32.

[4]  邹宝华，吴璇，李占东，等.恶性肿瘤患者症状调查及患者日记工具可行性分析[J].中国肿瘤，2021，30（12）：953-962.

ZOU B H，WU X，LI Z D，et al.Prevalence of symptoms of cancer patients and feasibility of patient diary tool（PDT）[J].China Cancer，2021，30（12）：953-962.

[5]  TARRICONE R，RICCA G，NYANZI-WAKHOLI B，et al.Impact of cancer anorexia-cachexia syndrome on health-related quality of life and resource utilisation：a systematic review[J].Critical Reviews in Oncology/Hematology，2016，99：49-62.

[6]  DEV R.Measuring cachexia-diagnostic criteria[J].Annals of Palliative Medicine，2019，8（1）：24-32.

[7]  王黎，丛明华，何瑞仙，等.肿瘤患者食欲减退的评估和护理研究进展[J].实用临床医药杂志，2021，25（8）：117-123.

WANG L，CONG M H，HE R X，et al.Research progress on evaluation and nursing for loss of appetite in patients with tumor[J].Journal of Clinical Medicine in Practice，2021，25（8）：117-123.

[8]  DICENSO A，BAYLEY L，HAYNES R B.Accessing pre-appraised evidence：fine-tuning the 5S model into a 6S model[J].Evidence-Based Nursing，2009，12（4）：99-101.

[9]  LOPRINZI L C，JATOI A.Treatment of anorexia/cachexia for cancer[EB/OL].（2021-11-16）[2022-06-05].https：//www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/management-of-cancer-anorexia-cachexia.

[10]  BRUERA E，DEV R.Assessment and treatment of anorexia and cachexia in palliative therapy[EB/OL].（2021-11-05）[2022-06-05].https：//www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/assessment-and-management-of-anorexia-and-cachexia-in-palliative-care.

[11]  MAGTOTO S L.Cancer anorexia cachexia syndrome：nonpharmacological management[EB/OL].（2020-06-04）[2022-06-05].http：//ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi？T=JS&PAGE=reference&D=jbi&NEWS=N&AN=JBI15400.

[12]  ROELAND E J，BOHLKE K，BARACOS V E，et al.Management of cancer cachexia：Asco guideline[J].Journal of Clinical Oncology，2020，38（21）：2438-2453.

[13]  ARENDS J，STRASSER F，GONELLA S，et al.Cancer cachexia in adult patients：ESMO clinical practice guidelines[J].ESMO Open，2021，6（3）：100092.

[14]  張方圆，沈傲梅，郭凤丽，等.《中国癌症症状管理实践指南》——厌食[J].护理研究，2019，33（15）：2549-2556.

ZHANG F Y，SHEN A M，GUO F L，et al.China cancer symptom management practice guidelines--anorexia[J].Chinese Nursing Research，2019，33（15）：2549-2556.

[15]  李增宁，李晓玲，陈伟，等.肿瘤患者食欲评价和调节的专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2020，7（2）：169-177.

LI Z N，LI X L，CHEN W，et al.Expert consensus on appetite assessment and regulation in cancer patients[J].Electronic Journal of Metabolism and Nutrition of Cancer，2020，7（2）：169-177.

[16]  American Cancer Society.Loss of appetite[EB/OL].（2020-02-01）[2022-06-05].https：//www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/physical-side-effects/eating-problems/poor-appetite.html.

[17]  UKOVIC B，PORTER J.Nutrition interventions to improve the appetite of adults undergoing cancer treatment：a systematic review[J].Supportive Care in Cancer，2020，28（10）：4575-4583.

[18]  ZHAO W P，LI J，ZHANG Y S，et al.Efficacy of acupuncture therapy for improving anorexia in tumor patients：a Meta-analysi[J].Journal of Traditional Chinese Medicine，2021，41（4）：507-514.

[19]  NAKANO J，ISHII K，FUKUSHIMA T，et al.Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on physical symptoms in advanced cancer patients receiving palliative care[J].Int J Rehabil Res，2020，43（1）：62-68.

[20]  HARORANI M，DAVODABADY F，FARAHANI Z，et al.The effect of Benson's relaxation response on sleep quality and anorexia in cancer patients undergoing chemotherapy：a randomized controlled trial[J].Complementary Therapies in Medicine，2020，50：102344.

[21]  王春青，胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）[J].护士进修杂志，2015，30（11）：964-967.

WANG C Q，HU Y.JBI evidence pre-classification and evidence rank system（2014 edition）[J].Journal of Nurses Training，2015，30（11）：964-967.

[22]  TRAJKOVIC-VIDAKOVIC M，DE GRAEFF A，VOEST E E，et al.Symptoms tell it all：a systematic review of the value of symptom assessment to predict survival in advanced cancer patients[J].Critical Reviews in Oncology/Hematology，2012，84（1）：130-148.

[23]  何亚平，朱静芬，李娜，等.肺癌患者症状体验对生活质量影响的研究[J].上海交通大学学报（医学版），2015，35（3）：369-374.

HE Y P，ZHU J F，LI N，et al.Effects of symptom experience on life quality of patients with lung cancer[J].Journal of Shanghai Jiao Tong University（Medical Science），2015，35（3）：369-374.

[24]  TURCOTT J G，ZATARAIN-BARR?N Z L，C?RDENAS FERN?NDEZ D，et al.Appetite stimulants for patients with cancer：current evidence for clinical practice[J].Nutrition Reviews，2022，80（4）：857-873.

[25]  胡月，李倩，谭琳，等.基于德尔菲法对护理硕士专业学位研究生临床思维能力评价指标体系的构建[J].护理学报，2018，25（7）：1-5.

HU Y，LI Q，TAN L，et al.Construction of evaluation index system of clinical thinking for candidates of master of nursing specialist by Delphi method[J].Journal of Nursing（China），2018，25（7）：1-5.

[26]  徐志晶，夏海鷗.德尔菲法在护理研究中的应用现状[J].护理学杂志，2008，23（6）：78-80.

XU Z J，XIA H O.The Delphi technigue and its application in nursing research[J].Journal of Nursing Science，2008，23（6）：78-80.

[27]  杨雪，张琳.层次分析法在护理管理领域中的应用进展[J].中国卫生产业，2018，15（16）：193-194.

YANG X，ZHANG L.Application progress of analytic hierarchy process in nursing management[J].China Health Industry，2018，15（16）：193-194.

[28]  SOLHEIM T S，LAIRD B J A，BALSTAD T R，et al.A randomized phase Ⅱ feasibility trial of a multimodal intervention for the management of cachexia in lung and pancreatic cancer[J].Journal of Cachexia，Sarcopenia and Muscle，2017，8（5）：778-788.

[29]  DE VAN DER SCHUEREN M A E，LAVIANO A，BLANCHARD H，et al.Systematic review and meta-analysis of the evidence for oral nutritional intervention on nutritional and clinical outcomes during chemo（radio）therapy：current evidence and guidance for design of future trials[J].Annals of Oncology，2018，29（5）：1141-1153.

[30]  LEVY M H，BACK A，BENEDETTI C，et al.NCCN clinical practice guidelines in oncology：palliative care[J].Journal of the National Comprehensive Cancer Network，2009，7（4）：436-473.

[31]  邓婷，巴一.肿瘤患者支持治疗的进展[J].中国肿瘤临床，2022，49（9）：433-437.

DENG T，BA Y.Research progress on supportive care for cancer patients[J].Chinese Journal of Clinical Oncology，2022，49（9）：433-437.

（收稿日期：2022-06-29；修回日期：2023-03-02）

（本文编辑 陈琼）