基于循证的非药物干预方案在妇科肿瘤病人化疗所致恶心呕吐中的应用

赵怀晴 王奂生 张培海 张丙霞 姜斌

Abstract  Objective：To construct non?pharmacological interventions of chemotherapy induced nausea and vomiting（CINV） among gynecologic patients with tumor based on evidence-based method，and to explore application effect.Methods：The non-pharmacological interventions of CINV among gynecologic patients with tumor was constructed based on evidence?based method.120 gynecologic patients with tumor in a hospitals in Qingdao were selected as study subjects.60 patients admitted from February 2021 to May 2021 as the control group，and 60 patients admitted from June 2021 to September 2021 as the test group.The control group was given routine nursing，and the test group was given non?pharmacological interventions of CINV on the basis of routine nursing.The incidence of CINV，anxiety，depression and satisfaction for nursing were compared between the two groups.Results：The score of nausea degree in the test group at acute stage was 4.15±1.13，lower than that in the control group（5.08±1.27）.The incidence of delayed vomiting of the test group was 18.3%，the incidence of delayed nausea of the test group was 46.7%，and the score of nausea degree of the test group was 4.22±0.80，which were lower than those in the control group（the incidence of vomiting was 36.7%，the incidence of nausea was 65.0%，and the score of nausea degree was 4.72±1.06）.The score of the Self?Rating Anxiety Scale（SAS） in the test group on the day of discharge was 50.10±4.98，and the Self?Rating Depression Scale（SDS） in the test group on the day of discharge was 51.29±5.13，which were lower than those in the control group（SAS score was 56.07±6.32 and SDS score was 56.51±5.22）.The satisfaction of the test group was 28.22±5.33，which was higher than that of the control group（25.65±7.18），and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusions：The implementation of evidence?based non?pharmacological interventions of CINV among gynecologic patients with tumor is conducive to alleviating CINV，reducing negative emotions of patients，and improving patient satisfaction.

Keywords    non?pharmacological interventions； chemotherapy induced nausea and vomiting； gynaecology； tumor； evidence?based nursing

摘要  目的：基于循证方法构建妇科肿瘤病人化疗所致恶心呕吐（CINV）的非药物干预方案，并探讨应用效果。方法：基于循证方法构建CINV非药物干预方案，选取青岛市某医院120例妇科肿瘤病人为研究对象，将2021年2月—2021年5月收治的60例病人作为对照组，将2021年6月—2021年9月收治的60例病人作为试验组，对照组进行常规护理，试验组在常规护理基础上实施CINV非药物干预方案。比较两组病人CINV发生情况、焦虑和抑郁情况及对护理工作的满意度。结果：试验组急性期恶心程度得分为（4.15±1.13）分，低于对照组［（5.08±1.27）分］；试验组延迟性呕吐发生率为18.3%，恶心发生率为46.7%，恶心程度得分为（4.22±0.80）分，均低于对照组［呕吐发生率为36.7%，恶心发生率为65.0%，恶心程度得分为（4.72±1.06）分］；试验组出院当天焦虑自评量表（SAS）得分为（50.10±4.98）分，抑郁自评量表（SDS）得分为（51.29±5.13）分，均低于对照组［SAS得分为（56.07±6.32）分，SDS得分为（56.51±5.22）分］；试验组满意度为（28.22±5.33）分，高于对照组［（25.65±7.18）分］，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在妇科肿瘤病人中实施基于循证方法制定的CINV非药物干预方案，有利于缓解CINV，减轻病人负性情绪，提高病人满意度。

关键词  非药物干预；化疗所致恶心呕吐；妇科；肿瘤；循证护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.006

妇科常见肿瘤包括外阴肿瘤、阴道肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤和输卵管肿瘤等，妇科常见恶性肿瘤包括子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等[1]。化疗所致恶心呕吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）是化疗病人最常见的不良反应之一，既会增加病人对治疗的恐惧感，又会影响病人生活质量和健康状况，还会影响病人对治疗的依从性[2]。Hesketh[3]指出，在给予预防用药的前提下，CINV完全缓解率为50%～60%。近年来，国内外出台了多项CINV防治指南[4?5］，但研究结果显示，CINV预防指南依从性较低[6]。目前，临床针对肿瘤病人CINV的研究主要集中于药物预防、中医预防、心理干预等，关于精细化、专业化、科学化的CINV非药物干预方案探究与应用较少。本研究建立了以护士为主导的妇科肿瘤病人CINV非药物干预方案，旨在降低妇科肿瘤化疗病人CINV发生率，促进抗肿瘤治疗的顺利完成。

1  研究方法

1.1 CINV非药物干预方案的构建

1.1.1 建立以护士为主导的多学科CINV非药物干预团队 团队由10人组成，包括妇科临床医师3人、康复师1人、具备心理咨询资质的责任护士1人、营养师1人、妇科护士长1人、化疗专职护士2人、研究生护士1人。

1.1.2 构建CINV非药物干预组织框架，并明确各成员职责 科室设立CINV非药物干预小组，下设急性CINV治疗小组和CINV护理干预小组。急性CINV治疗小组中妇科临床医师主要负责病房医护一体化CINV干预及制定治疗方案；具备心理咨询资质的责任护士主要负责病人情绪管理及给予病人心理指导；康复师主要负责化疗后活动指导；营养师主要负责营养评估及支持。CINV护理干预小组中妇科护士长主要负责对参与本研究的人员进行培训与考核，进行多学科成员沟通；研究生护士主要负责研究资料及数据收集、文献检索及循证转化；化疗专职护士主要负责CINV风险评估、CINV知识传达、参与非药物止吐方案制定、方案实施及疗效观察。

1.1.3 制订CINV非药物干预方案

1.1.3.1 获得妇科肿瘤病人CINV非药物干预的最佳证据 采用PIPOST[研究对象（population，P）、干预措施 （intervention，I） 、专业人员（professional，P） 、研究结局（outcome，O） 、证据应用场所（setting，S）、证据类型（type of evidence，T）]构建循证问题。研究对象：妇科肿瘤病人；干预措施：有效的CINV非药物干预证据；专业人员：妇科护士、医生、病人；研究结局：病人恶心、呕吐发生率；证据应用场所：妇科病房；证据类型：临床实践指南、系统评价、证据总结等。按照循证资源“6S”金字塔模型依次进行证据检索。中文检索词：化疗所致恶心呕吐、妇科肿瘤、非药物干预、护理管理、护理；英文检索词：chemotherapy?induced nausea and vomiting、CINV、chemotherapy、cancer、nausea、vomiting、emesis、tumor of gynaecology department、gynecological tumor、non?drug intervention、nursing management、nursing administration、nursing。检索的数据库包括Cochrane Library、JBI 循证卫生保健中心、美国国立指南数据库网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、PubMed、中国知网、万方、维普等。检索时限为建库至2021年2月28日。

1.1.3.2 文献质量评价及最佳证据总结 由经过循证培训的2名研究员进行文献质量评价，遇到分歧时由第3名研究员仲裁。剔除质量较低的文献，最终纳入10篇文献[4，7?15]，包括3篇指南[4，7，14]、3篇系统评价[8?10]、2篇专家共识[11?12]、2篇证据总结[13，15]。对最终纳入的文献进行证据提取，并按照Johns Hopkins证据等级与质量评价进行证据级别划分，选取A级和B级推荐的证据作为最佳证据。根据最佳证据初步构建CINV非药物干预方案。

1.1.3.3 CINV非药物干预方案的确定 选取青岛市某医院进行化疗的10例妇科肿瘤病人进行调查，检验初步构建的CINV非药物干预方案的可行性、科学性、实用性，根据病人反馈调整方案内容，最终确定CINV非药物干预方案内容。①化疗前干预：化疗专职护士入院时利用CINV列线图[16]预测病人CINV发生风险，并将风险预测情况告知临床医师。临床医师化疗前1 d确定病人化疗方案后，参考列线图风险预测情况、病人高危因素和既往CINV发生情况为病人制定非药物干预方案。化疗专职护士于病人化疗前发放宣教资料，包括CINV知识手册、CINV健康教育视频等，并向病人及其家属讲解CINV致吐因素、CINV相关知识等内容；采取集体宣教与个体化宣教相结合的方式加强宣教，如每日14：00进行科普讲座、指导病人通过微信群、微信公众平台等多种途径获取CINV知识，鼓励病人积极参与自身CINV干预。鼓励病人记录呕吐日记，由具备心理咨询资质的责任护士于化疗前1 d给予病人心理评估，进行病人情绪管理，针对病人存在的负性情绪及时给予心理指导，存在严重心理问题时及时转诊至心理门诊。营养师参与病人饮食管理，向病人介绍肿瘤病人饮食图谱，并指导规范饮食，保证病人化疗期间营养供给。②化疗中干预：由接受过康复科医师培训的化疗专职护士于化疗当天指导病人进行内关穴（位于腕横纹上2寸，前臂正中，在桡侧腕屈肌腱同掌长肌腱之间取穴）、足三里穴（外膝眼下四横指、胫骨边缘）的穴位按摩。内关穴按摩时用左手拇指指尖按揉右内关穴，每日2次或3次，每次10～15 min。同法在对侧手臂按揉，反复交替进行。足三里穴按摩时用两手拇指分别按住两腿足三里穴，连续均匀地用力按压且力度由轻渐重，指端位置不动，以有针刺样酸胀、发热感觉为宜。每日3次，每次5～10 min，每分钟按压15～20次。由具备心理咨询资质的责任护士于化疗当日为病人播放舒缓的音乐《Weightless》并讲解放松训练方法。音乐干预时责任护士于化疗开始时为病人佩戴耳机播放音乐，播放模式设置为循环播放，化疗结束后停止播放；将音乐上传至病人手机端，方便病人出院后播放。已有研究表明，《Weightless》减压效果明显，可令参与者的焦虑情绪减少65%[17]。还可以采用放松训练方法，如采用渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次20～30 min。为病人发放渐进式肌肉放松训练指引单，指导病人从上至下逐步放松全身肌肉，以消除病人焦虑、紧张心理。③化疗后干预：化疗专职護士于化疗后指导病人及其家属继续进行穴位按摩、播放《Weightless》音乐，同时进行渐进式肌肉放松训练，直至化疗结束后第7天。化疗专职护士于化疗后24 h和化疗结束后第7天对病人进行随访评估，包括恶心呕吐情况、有无药物不良反应；出院当日给予出院指导，指导病人扫码加入化疗病人延伸服务沟通群，鼓励病人在群内就CINV相关问题进行沟通，医护人员可直接在群内回复指导。

1.2 CINV非药物干预方案的应用

1.2.1 研究对象 采用便利抽样法，选取青岛市某医院妇科肿瘤病人为研究对象。纳入标准：①病理确诊为妇科肿瘤；②年龄18～76岁；③使用高度致吐风险化疗药物，化疗方案为力扑素+顺铂；④能够正常沟通；⑤知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①不愿或无法配合研究；②存在胃部疾病或胃肠手术史。采用两独立样本均值比较公式计算样本量，检验水准α=0.05（双侧），检验效能1-β＝0.90，考虑到失访情况，将样本量扩大20%，拟定纳入样本量为120例。将2021年2月—2021年5月收治的60例病人作为对照组，将2021年6月—2021年9月收治的60例病人作为试验组，两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05）。见表1。本研究已通过医院伦理委员会审查。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组 对照组进行常规护理。①入院时化疗专职护士对病人进行全面评估，关注病人恶心、呕吐情况；②化疗前化疗专职护士给予病人健康宣教，内容包括化疗药物相关知识及不良反应、恶心呕吐原因及危害、缓解恶心呕吐的方法及用药指导；③化疗后化疗专职护士再次评估病人恶心呕吐程度，为病人提供舒适的住院环境、心理护理、饮食指导等。

1.2.2.2 试验组 试验组在常规护理基础上实施CINV非药物干预方案。①干预前对干预者进行审核与培训。培训合格后方可参与本研究；②干预中重点关注多学科全程参与程度及病人依从性，监督并记录病人及家属CINV非药物干预方案执行情况，充分发挥病人主观能动性；③组织多学科团队成员对干预效果不佳或管理方案不规范等问题积极讨论并及时调整，不断优化CINV非药物干预方案。

1.2.3 评价指标 ①CINV发生情况：采用中文版癌症支持疗法多国学会（MASCC）止吐评价工具（MAT）[18]进行评价。中文版MAT包括2个子量表，分别对急性（24 h内）CINV和延迟性（24 h及以后）CINV的病人进行评估，量表共8个条目，条目1、条目3、条目5、条目7选项为二分类变量，用“有”和“否”评估急性CINV和延迟性CINV的恶心或呕吐发生与否； 条目2、条目4、条目6、条目8选项为连续变量，采用视觉模拟评分法（0～10分）表示急性CINV和延迟性CINV的严重程度。所有条目内容效度值为1.00[18]，具有良好信效度。②焦虑、抑郁：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）[19]进行评估。SAS和SDS均为20个条目，采用Likert 4级评分法，除SAS中的条目5、条目9、条目13、条目17、条目19 及SDS中的条目2、条目5、条目6、条目11、条目12、条目14、条目16、条目17、条目18、条目20为反向计分外，其余条目均为正向计分，即没有或很少时间、小部分时间、相当多时间、绝大部分或全部时间依次计1～4分，最终评分采用标准分，即各条目得分相加的总粗分乘以1.25所得整数部分。SAS总分标准分<50分表示无焦虑，50～59分表示轻度焦虑，60～69分表示中度焦虑，69分以上表示重度焦虑；SDS总分标准分<53分表示无抑郁，53～62分表示轻度抑郁，63～72分表示中度抑郁，72分以上表示重度抑郁。SAS的 Cronbach's α系数为0.824，SDS的Cronbach's α系数为0.92，均具有良好信效度[19]。③满意度：采用自制的病人对护理工作的满意度调查表进行调查，问卷共6个条目，满意、一般、不满意依次计5分、3分、1分，得分越高说明病人满意度越高，最高分为30分。病人出院当天护士指导病人或家属扫描满意度二维码填写问卷，科室护士收集数据。

1.2.4 资料收集 于化疗后24 h收集病人急性CINV发生情況及严重程度，于化疗后第7天收集病人延迟性CINV发生情况及严重程度，于病人化疗前1 d及出院当天评价病人焦虑、抑郁情况，于病人出院当天调查病人满意度。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验进行组间比较；定性资料用例数、百分比（%）表示，采用χ2检验进行组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组病人CINV发生情况比较 两组病人呕吐程度无明显差异，呕吐发生率、恶心发生率、恶心程度比较结果见表2。

2.2 两组病人SAS、SDS得分比较（见表3）

2.3 两组病人满意度比较（见表4）

3  讨论

3.1 CINV非药物干预方案有利于减轻病人CINV严重程度 CINV是妇科肿瘤病人常见的不良反应之一，多种化疗药物联合使用、多周期化疗药物循环叠加会增加病人CINV发生风险[20]，严重的恶心、呕吐容易降低病人治疗的依从性，甚至引起营养失调或电解质紊乱，影响病人后续治疗积极性。因此，及时筛查和预防CINV对于病人意义重大。本研究结果显示，试验组急性CINV发生率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），但急性期恶心程度得分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），延迟性CINV发生率及恶心程度得分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明CINV非药物干预方案有利于减轻病人CINV，尤其对延迟性CINV效果较明显。与赵将等[21]的研究结果相似。本研究基于最佳证据构建了CINV非药物干预方案，构建了以护士为主导的多学科CINV干预团队，团队成员分工明确、各司其职，对CINV非药物干预方案存在的问题及时调整，多学科间联系紧密。化疗前化疗专职护士根据病人情况进行充分评估，利用列线图识别高风险病人，由医护人员共同制定方案，使得非药物止吐方案更加科学合理。

3.2 CINV非药物干预方案有利于减轻化疗病人的负面情绪 CINV会严重降低肿瘤病人的生活质量，引发病人负性情绪，影响病人对化疗的依从性，是影响肿瘤化疗效果的重要因素[22]。本研究结果显示，出院当天试验组病人SAS、SDS评分均低于对照组（P<0.05），表明CINV非药物干预方案能够减轻化疗病人负性情绪。心理指导是本研究中CINV非药物干预方案的内容之一，可缓解病人不良情绪，其间心理咨询师为病人播放舒缓音乐，指导病人进行放松训练，有利于消除病人紧张心理，增加病人对医护人员的信任感，拉近医患间距离。

3.3 CINV非药物干预方案有利于提高病人满意度 本研究结果显示，试验组病人满意度高于对照组（P<0.05）。CINV非药物干预方案给予化疗病人全方位照护，心理咨询师负责病人的情绪管理并给予心理指导，康复师负责化疗后活动指导，营养师给予营养评估及支持，化疗专职护士给予全方位宣教和化疗后随访，有利于提高病人对CINV的知晓程度，帮助病人改善恶心、呕吐情况；化疗前、化疗中、化疗后为病人提供全程管理并进行化疗后随访，病人就医体验良好，满意度明显提升。

4  局限性

本研究对妇科肿瘤病人实施CINV非药物干预方案，有利于减轻病人CINV症状，提高病人配合治疗的信心。CINV非药物干预方案对急性CINV发生率影响不明显，未来可尝试扩大样本量继续研究。此外，本研究是在循证最佳证据基础上制定了CINV非药物干预方案，随着证据不断更新，还应进一步完善方案内容，不断提升CINV干预效果。

参考文献：

[1]  杨舒涵，王妍，周凯男，等.妇科肿瘤引起的睡眠障碍研究进展[J].肿瘤防治研究，2021，48（9）：898-902.

YANG S H，WANG Y，ZHOU K N，et al.Research progress on sleep disorders caused by gynecological tumors［J］.Cancer Research on Prevention and Treatment，2021，48（9）：898-902.

[2]  EINHORN L H，RAPOPORT B，NAVARI R M，et al.2016 updated MASCC/ESMO consensus recommendations：prevention of nausea and vomiting following multiple-day chemotherapy，high-dose chemotherapy，and breakthrough nausea and vomiting[J].Supportive Care in Cancer，2017，25（1）：303-308.

[3]  HESKETH P J.Chemotherapy-induced nausea and vomiting[J].New England Journal of Medicine，2008，358（23）：2482.

[4]  HISANAGA T，SHINJO T，IMAI K，et al.Clinical guidelines for management of gastrointestinal symptoms in cancer patients：the Japanese Society of Palliative Medicine recommendations[J].Journal of Palliative Medicine，2019，22（8）：986-997.

[5]  BERGER M J，ETTINGER D S，ASTON J，et al.Antiemesis，version 2.2017 featured updates to the NCCN guidelines[J].Journal of the National Comprehensive Cancer Network，2017，15（7）：883-893.

[6]  董元鸽，汪洋.化疗致恶心呕吐的临床护理实践方案解析[J].解放军护理杂志，2019，36（7）：50-53.

DONG Y G，WANG Y.Analysis of clinical nursing practice scheme of chemotherapy-induced nausea and vomiting［J］.Nursing Journal of Chinese PLA，2019，36（7）：50-53.

[7]  MOLASSIOTIS A，AAPRO M，HERRSTEDT J，et al.MASCC/ESMO Antiemetic guidelines：introduction to the 2016 guideline update[J].Support Care Cancer，2017，25（1）：267-269.

[8]  陳婷玉，陈锦秀，李晓军.饮食护理对肿瘤化疗患者恶心、呕吐影响的Meta分析[J].牡丹江医学院学报，2016，37（3）：128-130.

CHEN T Y，CHEN J X，LI X J.Meta-analysis of the effect of diet on nausea and vomiting of cancer chemotherapy patients［J］.Journal of Mudanjiang Medical University，2016，37（3）：128-130.

[9]  ZHANG H W，LIN Z X，CHEUNG F，et al.Moxibustion for alleviating side effects of chemotherapy or radiotherapy in people with cancer[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2018，11（11）：CD010559.

[10]  吴婷，黄孟秋，侯云霞，等.穴位按摩对化疗相关性恶心呕吐干预效果的Meta分析[J].护理管理杂志，2020，20（2）：94-98.