循证护理的饮食营养认知评估在泌尿结石患者中的应用

李玲玉,李 萍,李一帆*

(1.扬州大学附属医院 江苏扬州225000;2.扬州大学护理学院·公共卫生学院)

泌尿系结石是我国最常见的泌尿外科疾病之一。随着微创技术发展,泌尿结石的治疗与研究成果斐然,虽然患者体内结石很快被清除,但短时间内复发率较高。国内研究数据显示,泌尿系结石半年复发率为5%～6%,一年复发率为10%～14%,十年复发率可达 30%～70%［1-2]。复发性结石仍需进行治疗,如排石、体外碎石、腔镜下手术取石等,不仅增加了治疗成本及家庭经济负担,对患者生理、心理造成严重创伤［3]。而结石的形成缓慢而复杂,形成结石的风险因素与饮食习惯、运动、压力及代谢等密不可分。但有研究表明,患者对泌尿系结石的形成风险因素认知存在缺失、误区或盲区,对预防结石形成过程中的自我管理失效,从而导致结石复发［4]。循证护理是通过寻求有价值、可信的科学研究作为临床护理的依据,用实证对患者实施最佳的护理［5]。我院对泌尿系结石患者实施基于循证护理的饮食营养评估与干预,取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2020年1月1日～12月31日收治的60例泌尿系结石患者作为对照组,将2021年1月1日～12月31日收治的60例泌尿系结石患者作为研究组。纳入标准:结合临床症状,经超声检查符合泌尿系结石诊断标准;年龄≥18周岁且<70周岁;无心、肺等重要脏器功能障碍疾病;沟通表达能力正常;自愿参与本研究,签署知情同意书。排除标准:合并严重基础性疾病、心肺功能障碍性疾病或恶性肿瘤;泌尿系机械性损伤、畸形或手术史;精神疾病史或严重心理疾病;拒绝参与或中途退出本研究。对照组男39例、女21例,年龄23～70(47.38±2.47)岁;结石部位:肾结石39例,输尿管结石21例;结石大小:0.9～2.4(1.69±0.18)cm;单侧33例,双侧27例;治疗方式:经皮肾镜手术治疗25例,经尿道软镜钬激光碎石24例,经尿道硬镜钬激光碎石11例。研究组男40例、女20例,年龄25～70(47.97±3.52)岁;结石部位:肾结石37例,输尿管结石23例;结石大小: 0.8～2.5(1.71±0.22)cm;单侧33例,双侧27例;治疗方式:经皮肾镜手术治疗26例,经尿道软镜钬激光碎石25例,经尿道硬镜钬激光碎石9例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究报医院伦理委员会备案批准(批准文号:YZUHL2021095)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理方法。包括饮食护理、出院护理等。①围术期护理:为患者介绍泌尿系结石形成、诱因、常见症状、手术方式及手术过程,指导患者围术期配合注意事项,术后监测患者生命体征,观察引流管的引流状况,指导其行康复锻炼。②心理护理:了解患者心理状态,疏导不良情绪,指导其保持良好睡眠的方法,为患者解疑释惑。③饮食护理:术后6 h内以流质饮食为主,12 h后常规进食,食物应以高维生素、高热量及高纤维素(如新鲜蔬菜、水果等)为主,饮水量应>2500 ml/d。出院护理:指导患者居家康复锻炼,指导正确饮食,包括避免进食高盐、高钙、高脂肪饮食,多饮水,避免饮用含糖量高的饮料。

1.2.2 研究组 在对照组基础上采用循证护理的饮食营养认知评估。

1.2.2.1 成立护理项目组 由护士长担任组长,组员包括副主任护师2名,主管护师4名,护师4名。护士长负责职责拟订与分工、制订项目组的工作计划、邀请护理专家对成员进行循证护理相关知识培训,专人负责研究数据的整理、录入及核对。护士长组织成员设计泌尿系结石饮食营养认知评估表,内容包括日饮水量(>2000 ml、<2000 ml、<1000 ml、<500 ml)及饮食评估(含水分多的蔬菜、含水分多的水果、含枸橼酸的水果、含草酸高的蔬菜、禽畜肉摄入量>200 g/d,动物内脏、肥肉、油炸食物、奶制品及选择含钙多的食物,浓茶、咖啡、酒等)。标准分:每天为4分、经常3分、偶尔2分、没有1分,满分为40分。邀请护理专家对评估表进行评价,评估量表总分Cronbach′s α为 0.719,内容效度为0.914。

1.2.2.2 开展认知评估基线调查 由4名责任护士在护士长指导下开展泌尿系结石患者对饮食营养认知评估调查,采用面对面访谈方式,评估时间为入院时和随访全程。访谈时对评估表逐条讲解,使患者理解评估等级,同时将患者日常生活中饮食种类列举比对和分类,由专人统计和核对后录入数据表。具体见表1。

表1 两组饮食营养认知基线评估比较(分,

1.2.2.3 循证护理干预 寻求循证支持:①护理项目组根据患者的基线评估结果,寻求循证支持,文献检索,筛选泌尿系结石饮食相关循证依据、数据整理和分析等。②提出循证问题。查阅泌尿系统结石手术患者病史资料,总结患者生活方式与习惯,提出需解决的循证问题,以“泌尿系统结石”“手术”“饮食营养认知评估”“饮食管理”“饮水管理”“运动管理”“自我行为管理”“复发率”等作为检索词,检索范围为中国知网、万方数据知识服务平台、Pubmed、Inter-Science等国内外数据库,筛选出随机、对照、双盲研究的高循证级别论文。③寻求循证依据。根据检索范围,对文中数据统计不全、研究设计缺陷、学术会议等进行剔除,筛选出相关文献共42篇,泌尿系结石手术及复发10篇、饮食管理15篇、饮水管理11篇、自我管理6篇。通过组织组员评判性阅读全文,寻求实证依据,结合本研究对患者饮食营养认知评估,制订符合循证支持的最佳护理干预方案。护理干预:①饮水管理。根据患者结石类型、病史,为其制订饮水计划。计划分为2个阶段,即术后、出院居家,计划中规定每个阶段液体饮入种类、饮用量、饮水时间点,培养患者早晚饮水及正确饮水习惯。计划中明确患者饮水执行的督促体系为家庭成员提醒、石友群饮水时间点定时推送提醒、患者在饮食饮水管理执行卡中打“√”、医护人员随访提醒等。患者结石经手术取出后,放置双J管,留置时间为4～6周,术后因导管刺激易出现血尿,日饮水量保持在3000～3500 ml,分多次饮用,保持定时定量、饮水均衡,使尿路持续冲洗,尿液稀释,预防尿路感染,促进小碎石排出体外［6]。泌尿系结石患者术后出院居家日饮水量应保持在2500 ml及以上,避免饮用果汁、咖啡、浓茶、碳酸饮料等。②饮食管理。结合患者个体情况,协同患者、家属制订饮食管理方案,包括饮食教育、日常饮食视图、饮食卡、随诊时间与检查项目及家庭监督等。根据对患者的饮食认知评估结合结石类型及病史,开展住院期间和随访中患者饮食管理与教育,以泌尿结石形成与饮食的关系、结石类型与饮食风险、饮食管理与结石复发、居家自我管理等为主题。病区健教栏展示日常饮食中结石形成的过程,患者自我管理与卡片管理中要求记录进食种类、量、饮水量等,并在参照栏中自我比对,注意控制高钠、高糖、高脂肪饮食摄入。③体位管理与康复。对伏案工作者,宜定时起身活动,适度蹦跳运动,对超重或肥胖者等结石高危患者给予减重康复锻炼(如游泳、慢跑、八段锦等活动),使体重指数逐步控制在25%左右。睡眠中应避免单一卧位,以免影响肾脏血供与引流,增加结石形成或复发率,术后采取健侧卧位,且保持最佳舒适度。④随访干预。出院前为患者详细讲解居家饮食管理与结石复发的关系,通过心理与情绪调节指导,使患者理解保持依从性、自我管理的重要性,指导其携带双J管居家注意事项、饮食管理卡执行与记录方法、随访时间及微信群内推送提醒。

1.3 观察指标 ①比较两组术后6、12个月泌尿结石复发率。②比较两组干预前后相关教育认知评估与考核评分。考核内容包括:泌尿结石成因、饮食饮水管理、活动与康复、居家生活管理。③比较两组干预前后自我管理能力:采用自我护理能力测定量表(ESCA)进行评分,包括自我管理技能、自我责任感、自我概念、健康知识4个维度,共43个条目,计分范围0～4分,总分172 分,评分结果与自我护理能力呈正相关［7]。④比较两组干预6个月健康行为:采用健康促进生活方式量表(HPLP-Ⅱ)评分,包括自我实现、人际关系、健康责任、压力应对、营养以及运动等4个维度,得分与健康行为呈正相关［8]。⑤比较两组护理满意度:采用自制的护理满意度调查表,调查项目分为护理专业技能、健康教育、沟通与告知、随访等共25个条目,分值为1～4分,满分100分,满意≥85分、较满意75～84分、一般满意65～74分、不满意<65分。

2 结果

2.1 两组不同时间泌尿系结石复发率比较 见表2。

表2 两组术后不同时间泌尿系结石复发率比较［例(%)]

2.2 两组干预前后相关教育认知评分比较 见表3。

表3 两组干预前后相关教育认知评分比较(分,

2.3 两组干预前后ESCA评分比较 见表4。

表4 两组干预前后ESCA评分比较(分,

2.4 两组干预6个月HPLP-Ⅱ评分比较 见表5。

表5 两组干预6个月HPLP-Ⅱ评分比较(分,

2.5 两组护理工作满意度比较 见表6。

表6 两组护理工作满意度比较［例(%)]

3 讨论

临床研究表明,泌尿结石高危因素为饮食、睡眠体位、缺少运动、超重或肥胖等。护理人员可通过循证护理提高患者风险认知,增强其对饮食、康复运动等自我管理能力,以降低结石复发率,提高生活质量［9]。目前,临床患者对泌尿系结石与饮食饮水关系的认知存在误区,导致泌尿系结石产生或复发,影响患者对饮食、康复等情况的正确认知［10]。循证护理是护理人员根据客观情况运用实证为患者提供最佳护理方案的科学护理理念,目前广泛应用于临床。因此,开展以循证护理为基础的饮食管理与认知评估对泌尿系结石患者有重要的临床意义［11]。

3.1 提高教育认知水平,降低术后6、12个月结石复发率 泌尿系结石由年龄、性别、饮食、环境等因素协同作用后形成,具有高发病率、高复发率的流行病特征。根据结石成分分为草酸钙结石、尿酸结石、磷酸盐续本、碳酸钙结石等［12]。柯卓丽等［13]研究调查发现,草酸钙结石占60%,尿酸结石占30%,而患者对结石分型、结石成分与饮食风险认知调查结果中却只有11.7%,饮水量调查中日饮水量>2000 ml的患者占比仅为6.7%。本研究对患者开展相关疾病知识、饮食管理、运动康复等认知评估,并针对性进行循证干预、教育培训、效果评价。开展形式包括定期病友门诊健教课、门诊复诊教育资料领发与讲解、电话回访5项指导,同时将认知水平教育及效果评价贯穿随访全程。本研究中,研究组术后6、12个月结石复发及总复发率均低于对照组(P<0.05,P<0.01);干预后6个月,两组相关教育认知评估考核得分均高于干预后3个月(P<0.01),且干预后研究组教育认知评估考核得分均高于对照组(P<0.01)。王晶等［14]在研究中指出,定期认知教育、随访可准确评估患者的复发率,同时也有利于患者康复。解明等［15]在泌尿结石形成及营养风险的报道中表明,提高患者营养、运动等认知水平,有利于提高患者健康促进水平,降低小结石复发率。上述研究结果与本研究结果基本相符,说明干预后患者对结石形成与饮食风险管理、运动康复、治疗方式均有正确认知,建立了健康的生活方式,能够降低结石复发率。

3.2 建立健康生活方式,提高自我护理行为及能力 世界卫生组织研究发现,个人行为与生活方式因素对健康的影响占60%。国务院办公厅在防治慢性病的生活方式报告中指出,增强个体健康责任意识,倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念,提高健康意识、健康素养与自我护理能力［16]。泌尿系结石的形成是长期复杂的过程,与患者饮食习惯、久坐不动、放任自我等不良生活方式关系密切［17]。传统的干预重点围绕手术治疗知情告知、口头讲解手术前后注意事项。对患者的健康教育重形式、轻内容,易忽视患者生活方式、自我护理与管理的评价。长期以来,护理人员对饮食与结石的风险管理与干预没有形成体系和同质化管理［18]。因此,对泌尿结石患者进行饮食营养认知评估及实证护理干预,对树立患者健康生活方式、改善自我护理行为尤为重要。循证护理的核心是科学和证据。护士在临床实践中应主动探寻最佳实证,并对证据进行效应评价,结合个体情况进行科学的临床护理实践,是世界卫生组织促进全球护理发展的策略之一,护士的循证护理能力在实施最佳临床护理中起着决定性作用［19-20]。本研究中,泌尿系结石患者存在饮食不良习惯及风险,研究小组寻找充分实证,通过培训提高临床护理专业知识与技术,避免临床护理中对患者饮食、运动等指导的片面性。围绕循证和个体化差异,让患者及家属共同参与饮食管理方案的制订,帮助患者分析由于自身不良生活方式引起结石的风险(如饮食重口味、饮入液体种类及摄入量随意性、环境感知困扰、生活方式管理自信缺失等),纠正患者重住院、轻居家管理的观念偏差。按饮食管理指示卡规避结石风险因素,量化日饮水量、饮水时间点及自我监测管理等(如管理卡中以打“×”的形式,对浓汤、浓茶、波菜、碳酸饮料、高脂肪、高蛋白食物予以警示谨慎摄入),对日饮水量的基本目标(日饮水量=体重×40-1000)和管理目标(2500 ml/d)进行勾选提醒,建议患者选择携带刻度水杯量化每次饮水量,增加睡前或夜间饮水时间点。指导患者记录每日饮食管理执行情况,同时保持一定活动促进细小结石排出。护理人员在随访过程中采用多种形式对健康促进生活方式及自我管理行为进行评价,协同家属缓解患者的负性情绪,调动患者及家庭成员的积极性,提高患者自我管理行为与执行力。李梅等［21]对泌尿系结石患者树立知信行模式对患者复发及生活质量影响研究中认为,帮助患者建立正确科学的健康生活方式,可有效减少泌尿系结石复发,且有助于提高患者依从性与自我管理效能。耿栋芸等［22]在研究中提出,护患协同制订居家饮食管理、运动康复、睡眠体位及饮水方案等有利于患者改善遵医行为,从而进一步提高生活质量。吴小燕等［23]以循证理念为导向的护理干预在泌尿系结石手术患者中的应用也取得了较好的效果。本研究结果显示,干预6个月,两组ESCA评分均高于干预3个月(P<0.01),且干预后研究组ESCA评分均高于对照组(P<0.01);干预后6个月,研究组HPLP-Ⅱ中健康责任、营养、运动评分均高于对照组(P<0.01);研究组护理满意度高于对照组(P<0.01)。

综上所述,对泌尿系结石术后患者实施循证护理联合饮食营养评估,可进一步提高患者对饮食与结石形成风险的认知水平,帮助患者建立健康促进生活方式,提高自我护理行为及能力,降低结石复发率。