全程规范化护理路径在青少年特发性脊柱侧凸矫形手术中的应用

张英英,马志浩,宋 琦

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

青少年特发性脊柱侧凸(AIS)是指发生脊柱一个或多个节段向侧方弯曲或伴有椎体旋转脊柱畸形的10～18岁患者,是最常见的侧凸类型,青少年发病率为2%～4%。对保守治疗无效的患者,外科矫形手术通常作为首选方案,通过椎弓根螺钉、原位弯曲、椎体去旋转等矫正脊柱侧弯、恢复脊柱平衡,以达到纠正患者脊柱畸形、提高患者心肺功能,有效改善生活质量的目的［1]。但AIS矫形手术具有手术时间长、创伤大、出血量多、过程复杂等特点［2],术中极易出现大出血、呼吸心搏骤停等意外状况,容易引发多种并发症,护理内容多且难度较大。在临床实际工作中,手术成功不仅需要医护团队高效娴熟配合,更需要手术室医护人员能专业规范处置突发状况,应规范AIS矫形手术围术期护理路径。鉴于此,本研究对2021年5月1日～2022年4月30日收治的50例AIS患者实施全程规范化护理路径,经临床观察,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同一手术治疗小组2020年5月1日～2022年4月30日收治的100例AIS患者作为研究对象。纳入标准:①患者符合AIS临床诊断标准;②患者经影像学检查,存在≥40°脊柱侧方弯曲;③患者认知功能正常,精神状态良好。排除标准:①患者年龄≥18岁、休门氏后凸、神经肌肉性脊柱侧凸、先天性脊柱侧凸或既往脊柱手术;②患者合并严重心肺系统疾病或基础代谢类疾病;③患者无法有效配合,最终导致无法完成干预。将2020年5月1日～2021年4月30日的50例分为对照组,男10例、女40例,年龄10～18(14.0±2.2)岁,Cobb角范围45°～78°(60.5±8.7)°;将2021年5月1日～2022年4月30日收治的50例分为观察组,男9例、女41例,年龄10～18(14.1±2.0)岁,Cobb角范围40°～80°(58.0±9.6)°。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施手术室常规护理。术前1 d访视并了解患者一般情况,给患者讲解手术相关知识及配合要点。术中调节室温,协助患者选择舒适体位进行静吸复合麻醉,密切监测生命体征变化,手术团队成员合作摆放患者手术体位,并妥善固定;参与手术人员严格遵守无菌操作原则。术后由专人护送患者回病房,并与责任护士做好交接。

1.2.2 观察组 在对照组护理基础上实施全程规范化护理路径。

1.2.2.1 术前 ①术前1 d,到病房访视患者。采用短视频、图片、情景模拟等患者易接受的方式介绍病因、病症、手术方式、手术流程、麻醉苏醒后需要配合的要点等内容,结合本院既往治疗成功案例开展术前健康教育。详细解答患者及家属疑问,消除患者焦虑和恐惧心理,提高手术配合度。②详细了解患者过敏史、心肺功能、既往手术史、营养状况、皮肤情况、疼痛程度、侧凸的具体位置和形态等情况,全面评估患者受压部位皮肤有无异常、能否耐受较长时间手术。根据患者身高、体重、侧凸位置和角度及关节活动度等具体情况,合理设计既能满足手术要求又能使患者感觉舒适的个性化手术体位。③备齐AIS矫形手术所需的器械、敷料、植入物及仪器设备等。再次核查灭菌有效期及灭菌指示卡合格情况。设定手术间温度22～25 ℃,湿度维持在30%～60%,将变温毯设置在38 ℃。备好液体加温仪和充气式加温仪,以便术中使用。检查手术体位垫是否齐全、适用。

1.2.2.2 术中 ①患者进入手术室后,密切关注其面部表情和心理变化并及时沟通,减轻紧张情绪。减少皮肤暴露,及时为患者覆盖棉被,做好保温工作。仔细核对患者一般资料和手术相关信息,选择合适部位建立静脉通路。根据具体手术时间和术中出血量合理使用抗生素。②麻醉开始前,与主刀医生及麻醉医生进行三方核查、确认患者信息正确,指导患者正确呼吸,配合麻醉诱导。评估患者压力性损伤发生风险及预计手术时长、术中出血量等,再次评估个性化手术体位的可行性,合理摆放体位垫,并进行针对性皮肤护理。③将手术仪器设备放置于主刀医生习惯位置,并确认各项仪器设备性能良好。器械护士在患者入室后按无菌操作原则处置、整理无菌器械台。切皮前再次三方核查,无误后开始手术。④手术过程中,器械护士遵循无菌技术操作原则,熟练默契配合手术并监督台上所有人员的无菌操作,提前组配好手术下一步所需器械,及时传递,减少无效传递,尽可能缩短手术时间。巡回护士坚守工作岗位,密切关注手术进程及患者生命体征变化,发现异常,立即告知主刀医生和麻醉医生,及时处理。⑤使用液体加温仪加温液体及血制品,使用充气式加温仪进行预保温。有预判性地及时提供台上所需物品,保证手术仪器设备运行稳定,保证负压吸引装置的通畅,维持手术间环境整洁、布局合理。

1.2.2.3 术后 ①手术结束后,医护团队人员合作将患者平稳安置于转运车上,妥善固定,防止坠床,检查患者皮肤情况,确保各管路通畅并妥善固定,患者离开手术室前,由我院手术医生、麻醉医生、手术室护士进行第3次三方核查,核对无误后护送患者转运至病房,严格按照交接单内容与病房责任护士完成交接工作。指导患者及家属正确使用镇痛泵,掌握疼痛的简易评估方法,告知患者根据适时痛感向医护人员寻求帮助,可以采用音乐干预、选择舒适体位等非药物性治疗手段减轻疼痛［3]。②术后3 d,手术室护士到病房访视患者,与患者交流,了解患者目前精神状况、恢复进度、肢体活动、疼痛程度等情况,嘱患者积极配合康复训练。

1.3 观察指标 ①并发症发生情况:比较患者皮肤异常(压红+术中获得性压力性损伤),术中低体温,手术切口感染(切口处及周围出现红、热、肿胀,甚至剧烈疼痛感,伴有分泌物)及神经损伤(患者出现脚部麻木,下肢放射性疼痛)发生率。②手术情况:比较患者术中出血量、手术时间及住院天数。③疼痛评分:比较患者术前、术后第3天、出院时疼痛情况,采用疼痛数字评分法(NRS)评分,由0～10共11个数字评估,1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为重度疼痛,具有较高信度和效度［4]。

2 结果

2.1 两组并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组并发症发生情况比较［例(%)]

2.2 两组手术情况比较 见表2。

表2 两组手术情况比较

2.3 两组不同时间NRS评分比较 见表3。

表3 两组不同时间NRS评分比较(分,

3 讨论

全程规范化护理路径是近年来临床应用较为广泛、有效的一种干预措施,通过对患者全面评估,设计科学合理的护理方案,根据患者个体化特征制订预见性护理措施。有研究表明,科学合理的临床护理路径对疾病的治疗、患者身体心理康复、医疗费用降低、提高患者满意度等均有帮助［5-6]。本研究针对AIS手术患者制订了标准化、程序化的围术期护理干预方案,降低了治疗风险,减轻了治疗疼痛感,预防了多种并发症的发生,大大提升了护理效果;与上述文献结论一致。

3.1 降低手术并发症发生率 手术并发症会对患者造成意外伤害。AIS矫形手术为脊柱后入路手术,需要患者取俯卧位。Yadav等［7]研究显示,俯卧位手术患者的胸廓压力较其他常见手术体位明显升高,从而影响心脏射血,减少外周循环血量,严重影响受压部位微循环,增加压力性损伤发生率,加之手术过程中需要对脊柱进行撑开和压缩从而达到矫正畸形的目的,故可能发生患者躯干轻微移位,而移位导致的摩擦力和剪切力亦会增加压力性损伤的发生风险［8]。且该手术时间长、术中出血量多,是术中发生低体温和切口感染的危险因素［9]。本研究结果显示,观察组术中压力性损伤、术后低体温均低于对照组(P<0.05),可能与围术期积极有效护理干预和精准高效的手术配合密切相关。术前应充分评估压力性损伤发生风险,结合患者侧凸的具体位置、角度、方向与手术体位的关系,有针对性地对患者进行个性化防护,在骨隆突处使用减压贴,提高防护效果。术中在保证手术正常进行的情况下,每隔1～2 h对受压部位进行轻抬、减压。术中低体温影响患者术后的顺利康复,因此,应采用调节适宜室温、及时遮盖患者、使用变温毯、加温仪、预保温等方式预防低体温的发生,也是预防手术切口感染的措施之一。有研究显示,手术人员有意识地控制感染、手术时长、术中出血量可有效减少手术切口感染［10]。本研究中,对照组发生3例手术切口感染,观察组未发生,两组比较差异无统计学意义(P=0.242),可能与样本量过少有关。但是预防手术切口感染,严格执行无菌技术操作原则,是所有参与手术人员应严谨自律的行为,在合理使用抗生素的同时,密切关注配合手术,加速手术进程,缩短术野暴露时间。本研究中,两组均未发生神经损伤相关并发症,这主要与患者病情和手术医生操作技术水平有关。

3.2 减少术中出血量、缩短手术时间和住院天数 AIS矫形手术涉及范围大、手术时间长、操作步骤复杂、对机体创伤较大、术后恢复时间长,诸多因素导致了患者住院时间较长。全程规范化护理路径注重围术期全过程管理,通过完善术前准备、积极主动配合,预见性护理干预减少了术中无效手术配合动作和物品等待时间。本研究结果显示,观察组术中出血量、手术时间、住院天数均少于对照组(P<0.01),表明规范化护理路径有利于减少术中出血量,缩短手术时间和患者住院天数。影响手术时间的因素较多,其中手术团队的密切配合是加速手术进程的关键因素之一［11]。因此,术前手术室护士应充分熟悉手术方案,备齐手术所需用物及处置突发状况的急救物品,检查仪器设备配件是否齐全且处于备用状态;术中应密切关注手术进程,熟练掌握手术步骤、熟悉手术医生习惯,术中出血时能主动传递相应急救用物,有效减少手术时长和机体暴露时间,有利于促进患者术后康复。与相关研究［12]结果一致。

3.3 降低患者术后疼痛 AIS患者手术切口较长,术中脊椎截骨旋转等操作创伤大,术后疼痛明显,部分患者因惧怕疼痛而不敢咳嗽、翻身、功能锻炼,影响肺功能恢复和肢体锻炼。钟尚洁等［13]研究表明,术中出血量、术后疼痛程度均为影响患者术后首次下床活动时间的主要因素,因此减轻患者术后疼痛对患者康复至关重要。本研究结果显示,观察组术后第3天和出院时NRS评分低于对照组(P<0.01),表明实施手术室规范化护理路径,能有效减轻AIS矫形手术患者术后疼痛程度。分析原因可能与护士全面评估患者病情,实施针对性干预措施有关。个性化体位干预提高了患者舒适度,减轻了疼痛症状。依赖个性化主体认知干预,可以帮助患者建立系统性围术期思维方式,大大缓解患者对手术的恐惧,使其以积极心态配合治疗护理［14]。同时,通过术前充分沟通,使患者对疾病有更全面地了解,对手术治疗效果有清晰认知。