叙事护理对冠心病支架植入术后患者的影响

贾晓辉,丁鑫鑫,张开杰

(河南省人民医院心脏中心 华中阜外医院 郑州大学华中阜外医院 河南郑州451464)

冠心病是由冠状动脉粥样硬化导致动脉狭窄、堵塞引起心肌缺血、缺氧坏死的疾病,是中老年常见心血管疾病,全球每年超700万例患者因冠心病死亡,也是我国主要疾病负担之一［1]。支架植入是冠心病主要治疗方法,此方法利用植入心脏支架来扩张血管,帮助患者心脏恢复正常血运,疗效受到临床肯定［2]。但心脏支架并非一劳永逸,患者术后若仍坚持不健康的生活方式或未定时服用抗凝药物则存在较高支架再狭窄、再血栓风险,导致急性心肌梗死、死亡等不良后果［3]。此外,由于冠心病患者多为中老年群体,其对疾病及支架植入治疗常缺乏正确认知,可引起恐惧疾病进展的不良心理。为保证冠心病患者支架植入术后维持较好疗效,加强护理,帮助其缓解不良情绪,提高自我护理能力非常重要。常规护理操作缺乏针对性,效果欠佳,患者出院后仍无法掌握正确的自我护理技能,无法保证其日常疾病管理质量。叙事护理是由Charon在2001年提出的叙事医学概念下衍生出来的护理模式,该方法强调加强护患沟通,通过鼓励患者叙述自身经历,反映其生理、心理、社会等多方面需求,护理人员根据患者需求进行针对性的护理操作［4-5]。本研究将叙事护理应用于冠心病支架植入术治疗患者护理中,观察其对恐惧疾病进展、心理弹性、自我护理能力等方面的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年11月1日～2022年11月30日在我院拟行支架植入治疗的86例冠心病患者为观察对象。纳入标准:符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》中冠心病适应证［6];签署手术同意书、知情同意书。排除标准:急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭及其他心脏疾病;合并严重肝肾功能不全、未受控制的糖尿病、凝血功能障碍;合并痴呆、精神异常、智力缺陷等影响沟通的疾病;随访过程中脱落。按随机数字表法分为观察组和对照组各43例。观察组男25例、女18例,年龄54～77(62.41±3.62)岁;吸烟7例,饮酒5例;合并症:糖尿病7例,高血压11例,高脂血症9例;受教育程度:初中及以下27例,中专及高中14例,大专及以上2例。对照组男27例、女16例,年龄41～79(62.15±4.28)岁;吸烟9例,饮酒4例;合并症:糖尿病7例,高血压13例,高脂血症12例;受教育程度:初中及以下24例,中专及高中19例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组均接受经皮冠状动脉介入治疗。

1.2.1 对照组 采用常规护理措施,护理周期为2个月。术前指导患者完善各项检查,常规术前访视,告知其手术安排、操作、并发症等信息;术中配合手术者操作,监护患者生命体征变化;术后指导患者饮食、活动、用药,出院前记录患者联系方式,出院后行常规延续护理,每周末电话随访,了解患者恢复情况,耐心回答患者疑惑。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施叙事护理,护理周期为2个月。①护理前准备:以护士长为组长,科室全体护士参与叙事护理培训,培训完成后整理构建护理框架。叙事护理操作总结为叙述经历、分析问题、正向反馈、社会支持、强化信念等方面。②叙述经历:与患者交流前收集临床资料并通过家属评估患者家庭环境、个性、人际关系等情况。术后返回病房后与患者进行第一次交谈,首先告知手术情况,结合其受教育程度讲解术后用药方法、日常生活注意事项等内容。密切关注患者表情变化,患者迷惑时适当放缓健康教育节奏,鼓励、引导患者叙述自身感受、疑问、经历。叙事时间以30 min为宜,对精神状态良好的患者可适当延长时间,对表述能力较差、受教育程度较低的患者可缩短单次时间,增加叙事次数。每次叙述完成,护士记录患者讲述内容并与家属沟通,对叙述经历进行补充,总结患者叙述经历并进行分析。③分析问题:根据患者个体差异,从术后第1～2天可开始分析问题环节,首先帮助患者回忆叙述经历,引导其结合现状表达需求,结合患者的经历进行分析,护士引导患者思考疾病管理过程中的难点。④正向反馈:分离患者经历中对疾病管理有利的积极成分,并引导患者从积极角度出发“改写”经历。护士根据改写的叙事故事撰写脚本,将内容与疾病管理技能相结合,从正向角度制作叙事视频。由3名护士分别扮演护士、家属、患者,模拟日常生活中疾病管理情景,内容涉及用药、饮食、活动、戒烟酒、情绪管理等多个环节,利用叙事视频,强化患者经历中的积极成分。⑤社会支持:对主动配合护理的患者积极鼓励,协同家属配合,通过外部见证强化正向转变。组织分享会,鼓励表现优秀患者作为榜样,分享自身经历、内心变化,强化讲述者与听众感知社会支持。⑥强化信念:患者出院前帮助其添加病友群,每天18:00～20:00开放答疑时间,积极回答患者日常疾病管理中的问题。每周末电话随访,与患者及家属沟通,了解并记录疾病管理情况,整合随访内容,每月末在微信群内进行评比。对表现优秀者进行鼓励,针对表现欠佳患者由护士联合其家属进行监督,发挥家庭护理作用。

1.3 观察指标 ①恐惧疾病进展:护理前后采用中文版慢性病患者恐惧疾病进展简化量表(FoP-Q-SF)评估患者恐惧疾病进展程度,该量表包括生理健康(6项)、社会家庭功能(6项)2个维度,共12个项目。采用Likert 5级评分法计分,每项得分1～5分,总分15～60分,得分越高表示患者恐惧疾病进展程度越严重,得分≥34分说明患者出现心理功能失调［7]。②心理弹性:护理前后采用心理弹性量表简版(CD-RISC-10)评价患者心理弹性,该量表包括坚韧性(5项)、力量性(5项)2个维度,共10个项目。采用Likert 5级评分法计分,每项得分0～4分,总分0～40分,得分越高表示患者心理弹性越强［8]。③自我护理能力:护理前后采用修正版自我护理能力量表(ASAS-R-C)评价患者自我护理能力,该量表包括一般性自理能力(6项)、发展性自理能力(5项)、健康欠佳性自理能力(4项)3个维度。采用Likert 5级评分法计分,每项得分1～5分,总分15～75分,得分越高表示患者自我护理能力越强［9]。④生活质量:护理后采用西雅图心绞痛量表(SAQ)评价患者生活质量,该量表包括躯体活动受限程度(9项)、心绞痛稳定状态(1项)、心绞痛发作情况(2项)、治疗满意度(4项)、疾病认知程度(3项)5个维度。由于强调各维度考量情况因此不计总分,各维度得分以百分制标准分统计,得分=(实际得分-该维度最低得分)/(该维度最高得分-该维度最低得分)]×100,得分越高表示患者生活质量越好［10]。

2 结果

2.1 两组护理前后FoP-Q-SF评分比较 见表1。

表1 两组护理前后FoP-Q-SF评分比较(分,

2.2 两组护理前后CD-RISC-10评分比较 见表2。

表2 两组护理前后CD-RISC-10评分比较(分,

2.3 两组护理前后ASAS-R-C评分比较 见表3。

表3 两组护理前后ASAS-R-C评分比较(分,

2.4 两组护理后SAQ评分比较 见表4。

表4 两组护理后SAQ评分比较(分,

3 讨论

冠心病是心血管疾病的主要类型,心脏支架植入是治疗狭窄严重患者的主要方法之一,虽然该术式疗效明显,但术后不良的疾病管理仍可导致死亡等不良结局。对患者施以行之有效的护理方法,帮助其掌握护理技能,对获得良好预后具有重要意义。

叙事护理是一种新型的护理方法,是一种见证、理解、体验、回应患者疾苦境遇的护理实践模式,促使护士与患者共情,落实护理工作中“以人为本”的人文关怀理念。有报道指出,叙事护理有利于降低患者自我感受负担,减轻负性情绪,提升心理健康水平［11]。高虹［12]认为,叙事护理可提升经皮冠状动脉介入术后患者戒烟效果,而且有助于降低患者对尼古丁依赖程度,有较高临床应用价值。

本研究结果显示,观察组护理后FoP-Q-SF各维度得分及总分均低于对照组(P<0.05),CD-RISC-10各维度得分及总分均高于对照组(P<0.05),说明叙事护理有助于缓解患者恐惧疾病进展,提高心理弹性。心理因素是临床常规护理中易被忽视的部分,护士对冠心病患者心理问题识别率较低。《中国心血管健康与疾病报告》显示我国约存在1100万冠心病患者,经系统性治疗后其1年内病死率为28.0%～32.1%［13-14],加之冠心病患者多为中老年,对疾病知识获取渠道较少,其对冠心病及其治疗易建立错误认知,对疾病进展及复发产生恐惧。此种不良心理可直接降低患者生活质量,影响血压、心率等生命体征,导致预后不良。本研究中通过叙述经历、分析问题、正向反馈、社会支持、强化信念进行叙事护理,鼓励患者叙述自身经历,在讲述过程中与患者共情,分担患者的消极情绪,在讲述与倾听过程中拉近护患关系,建立信任感。从患者讲述的经历中分离影响患者对疾病、治疗看法的消极因素,抓住问题、难点。以难点问题为中心对消极经历进行改写,护士发挥人文关怀,从积极的角度引导患者思考,以正向反馈克服消极观念,引导患者正确对待疾病。同时以积极视角制作叙事视频,让患者直观看到日常场景下疾病管理的应对方式,增强患者治疗信心,提高患者心理弹性。

观察组护理后ASAS-R-C各维度得分及总分高于对照组(P<0.05),说明叙事护理能提高患者自护能力。叙事是将个人经历、感受、经验组织成具有现实意义事件的方式［15],护士在患者叙事过程中可以感知患者的情绪,通过分析了解患者的实际需求,以此为基础制订针对性护理方案,更有利于患者自我护理能力的提高。本研究通过社会支持、强化信念对患者自护能力进行强化,前者主要是利用患者间的交流,使患者感知社会支持的同时获得自我护理技能的间接经验,后者主要利用护士与家属的督促,落实自我护理的实践,在日常实际管理中获取直接经验。

观察组护理后SAQ中治疗满意度、疾病认知程度得分高于对照组(P<0.05),表明叙事护理有助于提高患者满意度,促进其理解冠心病相关知识。躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。考虑原因:本研究2个月护理周期相对较短,难以体现叙事护理对患者长期疾病控制的效果,略有局限性,后期需延长随访时间以探究叙事护理对患者长期预后的影响。

综上所述,叙事护理能缓解冠心病支架植入术后患者恐惧疾病进展程度,促使心理弹性及自我护理能力提高,对生活质量改善有积极意义。