经导管二尖瓣缘对缘修复术患者心脏康复中国专家共识

中国医师协会心血管内科医师分会

中国康复医学会心脏介入治疗和康复专业委员会

中国医院协会心脏康复管理专业委员会

经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）是近年来国内外指南推荐治疗重度二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）的重要手段。随着老龄化社会的到来，高龄MR患者常合并心力衰竭、虚弱等多种疾病，传统外科手术干预风险高，常被判定为手术禁忌。TEER作为MR治疗的微创手术［1-5］，通过股静脉（或心尖）路径，对MR区的前、后瓣叶进行钳夹，减少MR流量，减缓或阻断心力衰竭的恶化进程［6-7］。及时有效的心脏康复，可帮助高危患者减少手术并发症发生率，并获得更佳的预后。

心脏康复已被欧美及国内多个学会/协会列为心血管疾病临床诊疗推荐［8-14］。TEER患者常合并心功能不全、心肺适能减退、虚弱、营养不良、抑郁等，而个体化的心脏康复能够改善TEER患者6 min步行距离、握力、平衡功能、心肺耐力和生活质量［15］。为推动TEER患者规范化心脏康复，由中国医师协会心血管内科医师分会、中国康复医学会心脏介入治疗和康复专业委员会、中国医院协会心脏康复管理专业委员会共同牵头编写本共识，旨在根据MR不同的病因和病理生理状态，为TEER患者制订精准的康复策略和从住院到居家全流程综合康复管理方案。

1 概述

1.1 MR

原发性MR（primary mitral regurgitation，PMR），其中绝大多数为退行性MR（degenerative mitral regurgitation，DMR），病变累及二尖瓣叶、瓣环和腱索，与瓣环扩张、瓣叶脱垂或腱索断裂有关；继发性MR （secondary mitral regurgitation，SMR），也称功能性MR（functional mitral regurgitation，FMR）是由于左心室和（或）左心房重构导致二尖瓣在收缩期关闭不全，常见的有缺血性心肌病、扩张型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及心房颤动等原因导致的瓣环扩张等。

随着病程进展，重度MR患者左心房接受左心室血液反流增多，持续过度的容量负荷引起左心房和左心室舒张末期压力明显上升，心脏内径扩大。当心功能失代偿时，心脏每搏量和射血分数下降，肺静脉和肺毛细血管楔压增高，继而发生肺淤血、左心衰竭；病程晚期逐渐出现肺动脉高压，从而引起右心室肥厚、右心衰竭，终致全心衰竭［16］。由于患者心脏储备功能存在明显差异，TEER术后恢复进程不同，需根据患者情况制订以临床问题为导向的个体化心脏康复计划。

1.2 心脏康复计划

心脏康复包括医学评估、药物治疗、运动处方、均衡营养、精神心理干预、心血管危险因素控制、健康教育、生活方式指导等综合性干预措施，可降低再发心血管事件和死亡风险，提高患者生活质量和改善预后［8］。由于TEER患者常伴有心功能不全及相关合并症，建议为TEER患者详细制订从住院到居家的连续性心脏康复管理计划（图1），每个阶段的康复计划均包括评估、干预、结果和目标等核心内容，最终实现危险因素控制、改变生活方式和改善心功能。

图1 TEER 患者心脏康复计划核心内容及管理流程Figure 1 The core content and management process of cardiac rehabilitation program for TEER patients

1.3 心脏康复团队

建议TEER患者心脏康复团队由心脏瓣膜病医师、心脏康复医师、康复治疗师、护师、营养师、心理医师等多学科成员和家属组成。康复团队应对TEER患者进行评估和危险分层，制订个体化康复方案。

1.4 TEER康复路径

建议制订基于TEER临床问题导向的康复路径（图2）。

图2 基于TEER 临床问题导向的康复路径Figure 2 The rehabilitation path based on TEER clinical problem-orientation

2 康复评估

康复团队应熟悉MR患者的病因、心脏功能和临床诊治经过；对患者术前应采集详尽的病史，应用基于指南指导的药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT），按照规范化评估流程（图3）对虚弱［17-19］、营养状况、认知功能［20-21］、运动能力、心理睡眠、生活质量及围术期心血管不良风险［22］等进行综合评估，并对TEER患者术后进行危险分层，制订个体化康复方案。

图3 TEER 患者康复评估流程Figure 3 Rehabilitation assessment process for TEER patients

2.1 评估流程

TEER患者康复评估流程详见图3。

2.2 评估项目

按照TEER患者康复路径，分为术前预康复、术后住院康复、门诊康复和居家康复四个阶段。设置规范的康复评估项目对减少手术相关不良应激反应、术后快速功能恢复及预防并发症等至关重要。通过对患者综合康复评估，结合每个康复阶段的不同病情和康复目标，选择相应的评估项目（表1、附件1～3）［23-32］。建议康复前签署知情同意书。

表1 选择康复评估项目建议Table 1 Recommendations for choosing rehabilitation assessment program

超声心动图动态评估TEER患者术后二尖瓣残余反流、估测肺动脉收缩压、左右心室的收缩和舒张功能等指标，对指导运动处方制订、确保运动安全和评价康复效果有重要临床意义。建议有条件的医院，可在门诊康复前进行运动负荷超声心动图（exercise stress echocardiograph，ESE）评估［29］。ESE评估可帮助了解患者在运动中血流动力学变化、左心室舒张末期压力变化与限制运动的症状等，避免TEER术后患者因运动康复带来MR反流量增加和心脏形态结构变化，保证运动康复的安全性和有效性。建议PMR患者术后约4周时，根据患者穿刺伤口愈合及心功能恢复情况酌情实施ESE评估；而对SMR患者TEER术后谨慎ESE检查。

2.3 危险分层

TEER康复团队应了解患者术后体适能的恢复情况，精准确定运动耐力，推荐以左心室射血分数、肺动脉收缩压、新发心律失常、术后残余MR、6 min步行距离、心肺运动试验相关参数、肌钙蛋白T/I、D-二聚体、N末端B型脑钠肽前体（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）等进行危险分层（表2）［29，33-35］，确保运动康复的安全性。

表2 TEER 术后患者运动康复危险分层Table 2 Risk stratif ication of exercise rehabilitation in patients after TEER

3 康复教育

康复教育是心脏康复中的重要环节，不同康复阶段的康复教育内容和侧重点也不同（表3）。

4 运动康复

运动康复前应关注危险分层，尤其是高危患者潜在的运动风险。不同康复阶段的康复目标和运动训练形式不同。当患者满足运动康复启动指征后，根据患者运动耐受程度选择适当的运动方式和强度。在运动安全的前提下从低强度逐渐增加到中等强度，以运动时不增加TEER患者术后MR为原则，运动训练过程中结合自感劳累程度（rating of perceived exertion，RPE）判断运动强度，密切观察患者血流动力学变化，达到终止运动指征时应及时终止。

4.1 术前预康复

通过综合评估制订个体化预康复计划，以最大程度改善TEER患者术前虚弱状态为目标，减轻术后应激及并发症。

预康复运动训练［36-37］：（1）心力衰竭代偿期患者，康复治疗师指导下进行多模式低强度运动训练，包括步行或功率车训练、吸气肌力量训练和低负荷抗阻训练等；（2）心力衰竭失代偿期患者，积极优化药物治疗，在医学监护下康复治疗师指导患者进行体位管理、转移训练、呼吸训练和踝泵训练等，指导患者在TEER术后早期离床训练。

4.2 住院康复

住院康复包括监护病房和普通病房康复两个阶段，通常术后Ⅰ～Ⅱ阶段康复在监护病房进行，术后Ⅲ～Ⅴ阶段康复在普通病房进行（表4）。根据不同阶段的身体活动能力分级制订康复策略和康复措施，康复进阶可根据患者术后恢复程度逐级增加或者跨越。

表4 术后住院康复进程和内容Table 4 The process and content of postoperative inpatient rehabilitation

4.2.1 术后康复启动指征 术后患者从麻醉状态苏醒，血流动力学稳定，无术后穿刺部位活动性出血及血肿，无严重心律失常，无失代偿性心力衰竭，无下肢深静脉血栓形成，无胸闷及呼吸困难等症状，无各种置管位置异常，心脏超声显示瓣膜夹在位［38］，可在手术医师、心脏监护室医师、心脏康复医师共同决策、充分评估并保证安全的前提下，尽早开始康复。早期启动运动康复需同时满足以下临床指标：（1）平均动脉压≥70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）收缩压（systolic blood pressure，SBP）90～120 mmHg；（3）血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）≥88%（静息未吸氧状态下）；（4）静息心率50～100次/分；（5）呼吸频率12～40次/分。

4.2.2 运动处方 TEER患者术后康复按照身体活动情况分为五个阶段（表4），Ⅰ～Ⅱ阶段康复在监护病房进行，Ⅲ～Ⅴ阶段康复在普通病房进行。患者术后满足运动康复启动指征时，应尽早开始康复干预及早期离床活动。鉴于目前国内外TEER心脏康复临床研究较少，康复治疗经验有限，为保证患者运动时的安全性及有效性，结合TEER手术的临床特点及患者心功能状态，建议参考收缩期血压和（或）心率控制运动强度［15，39］，确保运动中收缩压升高较静息时≤20%［32］或运动中心率升高较静息时≤20%，RPE维持在11～13分为宜。

4.2.3 运动终止指征 TEER术后患者在康复过程中可能出现不耐受的情况，运动时应询问患者的症状，严密监测体征变化，如出现以下临床情况立即终止运动［32，40］：（1）心率＜40次/分或＞130次/分；（2）平均动脉压＜65 mmHg，或＞110 mmHg；（3）收缩压升高＞20%，或收缩压/舒张压下降＞20%；（4）SpO2＜88%或运动时SpO2下降≥4%；（5）运动时新发心律失常；（6）运动时出现心肌缺血；（7）运动时明显疲劳不耐受；（8）呼吸频率＜12次/分，或＞40次/分。

4.2.4 出院前康复指导 患者出院前，临床医师应再次评估心功能、肢体穿刺伤口和深静脉血栓形成等相关检查，完成2 min或6 min步行试验测试。应明确告知患者复诊时间，长期服用的药物和剂量，血压、心率的监测方法。教会患者自测体重、记录尿量、识别水肿及调整利尿剂的方法。建议患者按照住院时运动训练内容和强度进行居家康复，告知注意事项，并制订随访计划及通过互联网医疗进行康复指导。建议患者出院后尽早到门诊或心脏康复机构进行规范化心脏康复。

4.3 门诊康复

建议依据TEER术后患者心功能和体适能改善程度，以临床问题为导向制订门诊康复计划。TEER术后患者若存在心功能不全症状，建议在心血管专科医师指导下优化药物治疗，待症状稳定后进行门诊康复。建议基于综合评估制订个体化运动处方［41-43］，提高运动能力和生活质量，降低再住院率［44］。

门诊运动康复由热身运动、持续运动和恢复运动三阶段组成：（1）热身运动以低强度运动持续5～10 min，提高身体肌肉关节和心肺适应性；（2）持续运动以目标强度维持10～30 min，提高心肺耐力；（3）恢复运动应持续5～10 min，逐渐降低运动强度直到停止。建议运动康复前签署知情同意书。以增加1～2 METs［45］为近期目标。依患者耐受程度逐步增加运动强度或延长运动时间。

康复总疗程为12周（表5），康复训练严格遵循“评估-运动康复-再评估”流程，每4周评估1次，在门诊至少完成4周康复训练。低危和中危患者可采取门诊联合居家的多模式康复训练，在家完成8周康复训练；而高危患者需在门诊完成12周，每周3次，共36次运动训练。

表5 门诊康复训练运动处方建议Table 5 Exercise prescription recommendations for outpatient rehabilitation

运动康复时应密切监测患者症状、血压、心率、指脉氧等，尤其要重视收缩期血压、心率和心功能状态，建议TEER患者在静息时收缩压≤120 mmHg，运动中收缩压升高较静息时≤20%或运动中心率升高较静息时≤20%，运动中RPE维持在11～14分为宜，以保证患者运动时的安全及有效靶强度。完成12周康复计划后，继续长期的心脏康复计划。

4.4 居家康复

TEER术后患者根据有无门诊康复治疗经历分为两类。有门诊康复治疗经历的患者，可将门诊运动处方转化为对应强度的日常活动（附件4）；无门诊康复治疗经历的患者，参照出院时运动能力评估选择相应的日常活动项目。建议心脏康复团队对居家康复患者进行电话、视频或远程在线管理［46］，定期推送相关健康教育课程，指导患者运动训练（表6～7），通过信息互动提升居家康复的自我管理效能和依从性。

表6 TEER 术后患者居家运动康复建议Table 6 Recommendations for home exercise rehabilitation for patients after TEER

表7 居家康复患者与康复团队沟通的核心信息建议Table 7 Core information recommendations for home rehabilitation patients to communicate with the rehabilitation team

5 药物治疗

按照相关指南建议的药物治疗是心脏康复的重要组成部分，心脏康复医师要熟练掌握慢性心功能不全及心血管疾病诊治指南相关药物治疗，为患者选择基于循证医学证据［10，34，37］的药物，指导患者长期应用并定期监测，提高TEER患者药物疗效和依从性（表8）。

表8 TEER 患者不同康复阶段药物治疗建议Table 8 Pharmacotherapy recommendations for TEER patients at diff erent stages of rehabilitation

6 营养问题及处理建议

根据综合评估结果，TEER患者应保持食物多样，合理搭配，吃动平衡，戒烟戒酒和维持健康体重［47］。根据体重、活动受限程度、心力衰竭程度［12，48］以及有无合并肥胖［49］、糖尿病［50］、高血压［51］和高脂血症［52］等高危因素，制订个体化营养治疗计划（表9）［53］。

表9 TEER 患者营养问题及处理建议Table 9 Nutritional problems and management recommendations for TEER patients

7 心理睡眠问题及处理建议

根据综合评估结果，患者存在焦虑、抑郁、睡眠障碍［54-55］时，建议加强健康教育，做好病情及手术获益的解释，及时邀请精神心理专科会诊。心理干预由受过专业训练的人员进行，心脏康复团队可给予心理疏导或应用抗焦虑/抑郁药物治疗，尽可能改善患者心理状态，提高睡眠质量（表10）［56-59］。

表10 TEER 患者心理睡眠问题及处理建议Table 10 Psychological and sleep problems and management recommendations for TEER patients

8 戒烟

评估患者吸烟史及对病情进展的影响。长期吸烟患者应全程帮助戒烟，应用减少尼古丁依赖的各种措施，指导患者及时完全戒烟，避免吸入二手烟，预防复吸。戒烟的治疗原则：重视戒烟教育；给予心理支持治疗和行为指导［60］；可选择戒烟药物治疗［61］和随访。

9 康复过程中特殊情况的建议

部分TEER患者伴有心房颤动、肺动脉高压、脑卒中、长期抗凝治疗、心脏电子器械植入等临床问题，在康复前应考虑该类患者的特殊性（表11）［62-70］。

表11 TEER 患者伴随特殊情况的康复建议Table 11 Rehabilitation recommendations for TEER patients with special conditions

10 康复随访

TEER术后患者从手术日推算，在第1、3、6、12个月定期随访，以后可每6个月随访1次。建议TEER康复团队在患者术后第1个月随访时制订详细的门诊康复计划，并督促在3个月内实施完成。

重点随访内容：（1）超声心动图：MR程度、平均跨瓣压差、二尖瓣瓣口面积，夹合器位置是否移位或脱落、心腔大小、肺动脉压力、肺静脉血流、房间隔残余分流、左心室射血分数等参数指标；（2）化验B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）/NT-proBNP、肌钙蛋白T/I、凝血功能、血常规、肝肾功能；（3）心肺运动试验、2 min或6 min步行试验评估心肺耐力；（4）了解患者日常运动习惯、饮食习惯、液体出入量、体重管理、盐的摄入、心理睡眠、营养状态、药物应用及生活质量等情况；（5）对康复效果进行评价，了解患者康复认知和执行的薄弱环节，并在后续接触中持续调整和改进。

11 展望

TEER是目前循证医学证据充足、应用广泛、操作成熟的经导管治疗技术，治疗重度MR的安全性、有效性和耐久性也得到了证实。自2015年以来，全球TEER手术例数逐年增加，我国TEER技术在近两年呈倍数增长。在不断积累的临床实践中，符合二尖瓣病变解剖结构和功能的国产器械与置入系统亦快速发展。建立从围术期到居家的全程康复新理念能够进一步提升术后患者心肺耐力、生活质量和远期生存率。本共识凝聚心脏内科、心脏外科、康复医学科、营养科、心理科等多学科专家的建议，基于患者的病理生理特征和TEER术式的特点，探索个体化康复方案，设计前瞻性心脏康复临床研究，共享中国数据和经验，是未来全球二尖瓣病变介入治疗领域的研究方向之一。

写作组成员：弭守玲（复旦大学附属中山医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），周达新（复旦大学附属中山医院），宋光远（首都医科大学附属北京安贞医院），张兆国（北京清华长庚医院），喻鹏铭（四川大学华西医院），刘然（首都医科大学附属北京安贞医院），潘文志（复旦大学附属中山医院），霍勇（北京大学第一医院），葛均波（复旦大学附属中山医院）

专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：卜军（上海交通大学医学院附属仁济医院），车琳（同济大学附属同济医院），陈斌（福建省立医院），陈丹丹（复旦大学附属中山医院），陈良龙（福建医科大学附属协和医院），陈亚丽（河北医科大学第二医院），陈韵岱（中国人民解放军总医院），杜廷海（河南中医药大学第一附属医院），方臻飞（中南大学湘雅二医院），费嘉庆（复旦大学附属中山医院），傅国胜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），格桑罗布（西藏自治区人民医院），黄辉（宁夏医科大学总医院），霍勇（北京大学第一医院），孔祥清（南京医科大学第一附属医院），李捷（广东省人民医院），李宪伦（中日友好医院），梁崎（中山大学附属第一医院），廖旺（海南省人民医院），林先和（安徽医科大学第一附属医院），林颖（复旦大学附属中山医院），刘斌（吉林大学第二医院），刘庆荣（中国医学科学院阜外医院），刘遂心（中南大学湘雅医院），刘伟利（阜外华中心血管病医院），刘先宝（浙江大学医学院附属第二医院），龙曼云（广西医科大学第一附属医院），鹿庆华（山东大学第二医院），罗建方（广东省人民医院），罗素新（重庆医科大学附属第一医院），马礼坤（中国科学技术大学附属第一医院），马梅（天津市胸科医院），马翔（新疆医科大学第一附属医院），孟照辉（昆明医科大学第一附属医院），弭守玲（复旦大学附属中山医院），潘文志（复旦大学附属中山医院），裴汉军（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院），彭小平（南昌大学第一附属医院），秦晋梅（北京大学第一医院太原医院），曲鹏（大连医科大学第二附属医院），曲新凯（复旦大学附属华东医院），任明（青海大学附属医院），尚小珂（华中科技大学同济医学院附属协和医院），邵琴（上海市胸科医院），沈成兴（上海交通大学附属第六人民医院），石蓓（遵义医科大学附属医院），宋光远（首都医科大学附属北京安贞医院），宋治远（第三军医大学西南医院），苏晞（武汉亚洲心脏病医院），唐熠达（北京大学第三医院），陶凌（中国人民解放军空军军医大学附属西京医院），王斌（厦门大学附属心血管病医院），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），王显（北京中医药大学东直门医院），王媛媛（山东省日照心脏病医院），吴延庆（南昌大学第二附属医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），肖强（山东第一医科大学第二附属医院），修建成（南方医科大学南方医院），徐凯（中国人民解放军北部战区总医院），徐亚伟（上海市第十人民医院），杨毅宁（新疆自治区人民医院），叶尘宇（复旦大学附属中山医院），于波（哈尔滨医科大学第二附属医院），于海初（青岛大学附属医院），喻鹏铭（四川大学华西医院），苑海涛（山东省立医院），曾杰（四川省人民医院），张建勤（浙江省嘉兴市第二医院），张锦（兰州大学第一医院），张云梅（云南省第一人民医院），张兆国（北京清华长庚医院），赵仙先（中国人民解放军海军军医大学第一附属医院），周达新（复旦大学附属中山医院），周明成（上海市第一康复医院）

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突