2016—2021年湖北省冠心病介入诊疗技术应用趋势分析

李子翾 曹琦琦 熊万里 胡艺千 石少波 夏豪 蒋学俊 黄鹤 杨波 江洪 黄从新 （代表湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心）

随着我国社会经济和城市化的快速发展，冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的患病率、死亡率在逐年升高，已成为严重危害我国人群健康的重大心血管疾病［1］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠心病的重要手段，经过几十年的推广普及，已可在我国大部分县级及以上医疗机构开展，成功挽救了数百万的患者生命［2-3］。然而，PCI是一项人员及设备要求较高、医疗资源消耗较大的诊疗手段，同时该项技术的开展水平作为衡量一个地区心血管疾病救治能力的重要指标，是各级卫生行政部门重点质量控制的医疗行为。湖北省地处我国中部，医疗资源相对丰富，PCI工作开展较早，其发展具有一定的地域特色。此前，湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心对湖北省2013—2015年的冠心病PCI应用趋势进行了总结［4-5］。近年来，随着湖北省医疗改革、胸痛中心和心血管疾病防治中心的广泛开展，PCI的临床应用可能具有新特征。为此，本质控中心采集2016—2021年湖北省冠心病PCI数据进行分析，以期为促进本地区冠心病救治水平提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 数据来源

于国家卫生健康委心血管疾病介入诊疗管理信息网（http：//www.mta.org.cn），应用湖北省心血管介入诊疗技术质量控制中心账号，登录冠心病介入治疗信息网络直报系统，检索2016—2021年湖北省冠心病介入数据。该数据库包括湖北省各家医院上报的冠心病介入诊疗数据，但未含部队医院数据。

1.2 数据提取

提取2016—2021年间湖北省冠心病PCI数据，包括患者性别、年龄、临床诊断、PCI路径、靶血管、手术并发症和死亡事件，以及ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者直接PCI的情况。计算和分析上述数据6年间的变化趋势。

1.3 数据定义

冠心病的诊断标准依据第九版人民卫生出版社的《内科学》［6］和冠心病相关指南［7］。冠心病类型包括无症状性心肌缺血、可疑心绞痛、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和STEMI；急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛、NSTEMI和STEMI［6-7］。并发症定义为严重夹层、急性血栓、穿孔、急性冠状动脉闭塞、心脏压塞、严重血肿、脏器出血、脏器功能衰竭、急诊外科手术等事件。死亡事件定义为术中和术后发生的与PCI相关的全因死亡事件。冠状动脉分为左主干（left main artery，LM）、左前降支（left descending artery，LAD）、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）、左回旋支（left circumflex branch，LCX）和中间支。县级医院定义为市辖区、县级市、县等县级行政区域范围内的医院。

1.4 统计学分析

应用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料用均值±标准差（±s）表示，计数资料用［例（%）］表示，组间比较采用单因素方差分析或χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI总特征

2016—2019年湖北省PCI总量呈增长趋势，增长率分别为22.0%、12.6%、5.4%和4.3%。2020年PCI总量下降了27.0%，而2021年再次增长34.0%。2016—2021年，行PCI的患者均以男性为主，占总数的71.0%～73.3%；平均年龄在61.2～63.2岁；以桡动脉为手术路径的比例从90.6%逐年增长至97.9%（P＜0.001）；手术并发症发生率从0.16%降至0.11%（P=0.652），手术相关死亡率有所上升，占0.17%～0.45%（P＜0.001，表1）。

表1 2016—2021 年湖北省PCI 总特征Table 1 Total PCI characteristics in Hubei Province from 2016 to 2021

2.2 PCI患者的疾病特征

2016—2021年，PCI患者的冠心病类型均以急性冠状动脉综合征为主，占83.4%～88.9%。其中，不稳定型心绞痛的比例呈下降趋势，而NSTEMI呈上升趋势，差异均有统计学意义（均P＜0.001，表2）。病变血管以单支病变为主（34.3%～48.9%，P＜0.001），其次为三支病变和双支病变（均P＜0.001），单纯LM病变仅占0.1%～0.3%（P=0.003，表3）。PCI手术的靶血管以左前降支为主，其次为RCA、LCX、LMLAD、LM、中间支、LM-LCX，LM-中间支最少见（均P＜0.05，表4）。

表2 2016—2021 年湖北省PCI 患者的冠心病类型分布 ［例（%）］Table 2 Distribution of coronary artery disease types among PCI patients in Hubei Province from 2016 to 2021 ［cases （%）］

表3 2016—2021 年湖北省PCI 患者病变血管数量统计 ［例（%）］Table 3 Distribution of the number of diseased vessels among PCI patients in Hubei Province from 2016 to 2021 ［cases（%）］

表4 2016—2021 年湖北省PCI 患者的罪犯血管分布 ［例（%）］Table 4 Distribution of culprit blood vessels among PCI patients in Hubei Province from 2016 to 2021 ［cases（%）］

2.3 STEMI患者的直接PCI分析

2016—2021年，开展STEMI直接PCI的医院总数呈逐年增长趋势，增长率分别为47.2%、17.0%、21.0%、17.3%、5.7%、7.5%；其中，县级医院数量逐年增加（P=0.039，表5）。除2020年外，STEMI直接PCI数量从2016年的2 653例增长至2021年的4 808例（P＜0.001），直接PCI占STEMI的比例从48.3%增长至69.0%（P＜0.001）。除2020年外，直接PCI的到达医院距手术时间缩短，差异有统计学意义（P=0.029，表5）。

表5 2016—2021 年湖北省STEMI 患者的PCI 特征Table 5 PCI characteristics of STEMI patients in Hubei Province from 2016 to 2021

3 讨论

本研究显示2020年因新冠疫情封控等因素，湖北省医疗资源极度紧缺失衡，PCI总量有大幅下降，但2021年疫情控制好转后PCI总量基本回升至疫情前水平。总体上，2016—2021年湖北省冠心病PCI总量总体仍呈增长趋势，男性占70%以上，且平均年龄保持在60～65岁；PCI的并发症发生率逐渐降低，但死亡率呈上升趋势，由于新冠病毒感染，PCI手术患者身体状况较差，基础疾病多，2020年PCI手术死亡率达到近6年峰值，后稍有下降。病变特点上，罪犯血管始终以LAD为主，且单支病变占比40%以上；90%以上经桡动脉路径，该比例在6年间逐年上升；急性冠状动脉综合征是PCI患者的主要疾病类型，其中不稳定型心绞痛占比有下降趋势，而NSTEMI占比呈上升趋势。开展STEMI直接PCI术的医院总数和县级医院数均逐年增加，但增幅放缓，直接PCI占比增至70%左右，而到达医院距手术时间缩短。上述结果提示，2016—2021年湖北省PCI患者的疾病谱未发生显著变化，PCI总量增速放缓，开展STEMI直接PCI的医院和总量增加，特别是县级医院占比增加显著，时间指标改善明显。

冠心病是严重影响全球人口健康的心血管疾病，已被证明是发达国家和发展中国家疾病死亡的首要原因［8-9］。在湖北省，不稳定型心绞痛是冠心病的主要临床类型，而在我国，以急性心肌梗死发病的患者占比最大，超过60%［10］。但在全国乃至世界范围内，STEMI始终是引起冠心病患者死亡的主要原因［11］。目前冠心病有药物治疗、PCI和冠状动脉旁路移植术三种治疗手段，对于STEMI患者，直接PCI是其首选方案［12-13］。我国PCI总量持续攀升，已成为世界第一PCI大国，远超欧美日韩等国家。然而，各国对于冠状动脉血运重建指南的推荐却不尽相同。我国的急诊PCI窗口期为12 h，美国指南则将推荐时间限制在24 h以内，而欧洲将时间推迟至24～48 h［14］，这可能与各国医疗资源不平衡和PCI技术差异有关。我国虽然PCI总量居于世界第一，但PCI窗口期较短，给临床急救工作带来了更加严峻的挑战。湖北省今后可以在更多方面为冠心病患者开辟绿色通道，向社会公众普及临床知识，争取最大程度地缩短发病至手术时间，提高手术成功率。

在手术方式方面，选取桡动脉穿刺可以极大程度降低因长期卧床而导致深静脉血栓形成以及肺栓塞的可能［15］，有利于患者术后快速恢复，因而桡动脉路径现已渐渐替代以往的股动脉，成为PCI的首选路径［16］。STEMI的救治水平体现了一个地区的整体医疗状况，行急诊PCI是改善患者血运和远期预后、降低死亡率的重要措施。在这6年中，湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心和湖北省卫生和计划生育委员会成立了急性心血管疾病医疗救治中心，进行急性心肌梗死救治流程的管理，并采取导师制定期进行心血管介入手术的培训与考核，因此在提升STEMI患者的救治效率上取得了较为显著的成果［12，17］。同时，湖北省将医疗资源下移至偏远地区，采取一对一帮扶政策，以武汉市为中心向周围各市县进行辐射，可行PCI的县级医院数量呈逐年增长趋势，基本形成了由点到线、由线到面的综合网络化治理体系［18］。欧洲STEMI患者管理指南［19］和我国指南［20］指出，急性胸痛患者应当绕过急诊室和冠状动脉监护病房，直接送至导管室，才能最大程度地挽救坏死心肌［21-22］，实现缺血心肌的再灌注治疗。国际上普遍采用胸痛中心的医疗模式［23］，为急性心血管疾病患者开辟绿色通道。我国STEMI患者的直接PCI率自2014年来以每年3%的速度增长，湖北省也在向全国水平看齐，STEMI患者的直接PCI率有了大幅提升。近年来，湖北省加强了胸痛中心的建设，严格按照流程整合各种技术力量，使急性心肌梗死的患者能够在第一时间进入诊疗程序，得到及时规范的救治。目前，全省已有235家二级医疗机构启动胸痛中心建设，并且有多家乡镇卫生院通过了胸痛救治单元认证，顺利开展了STEMI患者静脉溶栓再灌注治疗。

我国已迈入冠心病大国的行列，在过去的三十年中，我国的介入诊疗技术有了飞速发展，建立了较为完善的质控体系［24-25］。湖北省心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心每年按照国家冠状动脉质量控制中心和卫生主管部门的要求，开展从业人员的规范化培训，通过数据对全省PCI的术前、术中和术后进行监管，有效规范了技术的合理应用，最大程度地保障了医疗质量和安全。从质量控制指标上，湖北省PCI患者特征和血管病变分布与全国数据相近，但死亡率低于全国水平，经桡动脉路径高于全国水平；STEMI直接PCI比例在2016—2018年高于全国水平，而2019—2021年低于全国水平，提示STEMI患者的急救工作仍需加强。

本研究旨在分析近6年来湖北省冠心病的介入诊疗趋势来总结湖北地区的医疗水平变化，但仍有不足之处。如提取的数据指标不够全面，PCI术中和术后并发症及种类未能详尽区分。另外，由于上报系统改版，仍有部分医院存在漏报、少报，甚至不报数据的情况，所以本研究纳入数据并不是湖北省全量PCI数据。当前，湖北省正在加紧“323”攻坚行动的心脑血管防治中心建设，打通全流程的医疗数据，已初步建成冠心病的实时监测体系，建立基层胸痛中心防治单元，今后可弥补上述不足，对疾病救治、数据分析和质量控制管理将有巨大的提升作用。

综上所述，2016—2021年湖北省冠心病介入诊疗水平发展迅速，心血管疾病的防治水平已经得到显著提升，能够保证冠心病患者得到及时规范的救治。但仍需进一步完善区域协同救治体系［26］，加强PCI上级定点医院与下级医院之间的医疗联系与互助［27］，使更多的冠心病患者获益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突