外伤所致肺挫伤诊断与治疗的研究进展

王 鼎,蔡建辉

(1.延边大学附属医院,吉林 延吉 133000;2.吉林医药学院,吉林 吉林 132013)

肺挫伤是指胸部创伤后对肺实质造成的直接或间接的损伤,肺挫伤后血液和其他体液在肺组织内积聚,过多的液体使通气/血流比失衡,从而导致缺氧。肺挫伤病理生理变化主要有呼吸及血流改变、肺内分流增加、肺水肿、节段性肺损伤和肺顺应性降低。肺挫伤是引起急性肺损伤(acute lung injury,ALI)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)和肺炎的独立危险因素。随着科技发展,肺挫伤通常由机动车事故、高空坠落和钝性器械损伤等原因造成。外伤所致的肺挫伤若合并肋骨骨折、血胸、气胸、心脏损伤等情况,病情往往较复杂、危急[1],需要及时诊治。单纯肺挫伤的患者也不容忽视,病情进展后易出现并发症,未及时处理而对患者的预后造成不良影响[2]。本文就胸部外伤致肺挫伤的诊断与治疗作一综述。

1 病理生理学改变

发生肺挫伤时,主要的病理学变化为肺泡及毛细血管出血、肺间质水肿、肺实质细胞损伤、肺不张和肺实变。肺实质的破坏约在伤后24 h逐渐达最高水平,出血和水肿能引起肺功能的严重改变[3]。肺挫伤后最常见的表现是缺氧,肺泡腔内的过多液体导致肺泡水肿和表面活性物质减少,引起肺泡塌陷、肺不张、肺内分流以及通气/血流比失衡,进而导致低氧血症和高碳酸血症[4]。

氧化系统和促炎细胞因子与肺损伤密切相关。肺挫伤后局部炎性物质释放,肺组织中白细胞聚集,巨噬细胞激活,促进了细胞因子(肿瘤坏死因子-α、白介素-1β和白介素-6等)释放,引起细胞黏附分子(趋化因子、白三烯B4、补体C5a等)和化疗分子在损伤区域聚积,并释放出细胞内活性氧和蛋白水解酶,促进肺泡上皮细胞凋亡[5]。目前肺挫伤引发炎症的病理生理学的机制还有许多细节有待阐明,这些炎症过程不仅影响肺的受损部分,也可影响健康肺组织,严重的炎症反应会增加发生肺炎、急性呼吸衰竭和ARDS的风险[6]。

2 诊 断

2.1 传统影像学检查

胸部X线检查是胸部创伤最常用的影像学诊断的方法,但传统的胸部X线检查有明显的不足之处:胸部X线对肺挫伤的显示效果欠佳,难以判断患者肺损伤程度;通常在外伤6小时后拍摄胸片才能识别肺挫伤[7];难以发现膈肌损伤和骨折[8];血胸和气胸会使得肺挫伤的诊断更加困难。

CT扫描已被证实是目前诊断肺挫伤最准确的方法,随着CT技术的普及,CT扫描越来越多用于胸部创伤诊断,特别是病情较为复杂的患者。Rodriguez等[9]在一项纳入1000多名肺挫伤患者的研究中,有73%患者的挫伤只有在CT上才能识别。与X线不同,CT在伤后能立即显示肺挫伤部位及范围,能够对肺挫伤进行早期诊断,从而实现早期干预。此外,胸部CT还可以确定挫伤肺的总体积,判断病情的危急程度:轻度肺挫伤CT表现为跨越肺叶和肺段的边界不清、片状、磨玻璃样非均质密度增高区;中、重度肺挫伤则为边界不清的实变区,且无含气支气管征[10]。

严重肺挫伤(肺挫伤体积≥肺总体积的20%)患者ARDS的发生率远高于轻中度挫伤(肺挫伤体积<肺总体积的20%)患者[11]。

2.2 超声检查

超声已经广泛用于心脏、血管等部位的常规检查,但由于肋骨和肺内气体的干扰,肺部超声检测目前在临床的应用较少。随着超声技术的发展,图像质量不断改进,已有研究[12]表明,超声检测肺挫伤的敏感性优于胸部X线,与胸部CT相近。此外,超声可以检测出早期肺挫伤,对肺挫伤严重程度进行分级[13],还能快速检测出气胸、血胸等常见胸外伤,有较高的临床应用价值[14]。一项meta分析[15]表明,在肺挫伤的诊断中,超声检查比胸部X线具有更高的敏感性(0.92 vs 0.44),但特异度略低于X线(0.89 vs 0.97),因此该研究认为超声在肺挫伤的筛查方面比X线具有更好的表现。超声与常用的胸部X线以及CT相比有不少独特的优势:无辐射的危害;价格低廉;在患者需要胸腔穿刺时,可以同时标记出最佳穿刺点;便携式超声可以实现对患者病情进展的实时监测,在床旁即可快速完成检查。然而,对于胸部创伤较复杂的患者,超声检查目前还不能取代传统的胸部X线和CT,特别是在评估骨折、膈疝、纵隔损伤等方面[16]。

2.3 液体活检

液体活检是一种通过分析体液中DNA、细胞外囊泡、炎症因子、代谢产物、蛋白质等成分来检测和监测疾病的新型检测方法[17]。液体活检技术自提出以来得到了广泛的关注,且在多种疾病的诊断、治疗和预后评估等方面取得了显著的进展[18]。液体活检可从血清、胸腔积液、尿液等体液中识别具有价值的生物标志物,从而获取疾病相关的信息,具有侵入性小、样本容易获取、动态分析等优点。肺挫伤的理想生物标志物应具备早期诊断、监测进展和预测预后的能力。当肺组织受到损伤时,会产生大量的炎性因子,包括白介素和肿瘤坏死因子等[19]。这些炎症标志物可以在血液、肺泡灌洗液等体液中检测到,可以作为肺损伤的生物标志物,如肺挫伤后肺泡灌洗液中的炎性细胞因子白介素-1β、白介素-6以及肿瘤坏死因子-α、CCL2等标志物水平显著升高[20]。这些标志物在血清中易于检测,可以在紧急情况下快速判断病情,与影像学检查联合使用则可以提高诊断效率。

2.4 其他检查

肺挫伤后的血气分析在诊断和监测方面发挥着重要作用。血气分析可通过检测血液中氧含量和二氧化碳含量来评估肺功能和氧合状况,并可以提供有关患者呼吸系统、心血管系统和代谢状况的重要信息。其能够及时发现低氧血症和高碳酸血症等并发症[21],可作为影像学检查的补充。磁共振检查在诊断肺挫伤方面也具有一定的优势:无辐射;可提供高分辨率的图像;可同时评估肺部的结构和功能,发现肺的通气障碍,有助于诊断肺损伤的位置和评估严重程度[22]。但由于MRI的成本高昂,检查时间较长,并不适合所有肺挫伤患者。

3 治 疗

3.1 维持液体平衡

在肺挫伤的治疗过程中,维持血容量是非常重要的环节。肺挫伤主要的病理改变之一是肺间质和肺泡内过多液体的积聚。补液过多会使得液体超载,加重肺水肿,因此应限制补液量,维持体液平衡,必要时可使用利尿剂。在临床上,测量肺动脉压能帮助医务人员更好地调节液体的出入量,做到在不加重肺水肿的情况下补充足够的液体来预防休克。而对于尚无休克风险的肺挫伤患者,是否需要进行液体复苏治疗的问题仍存在争议,合理的液体复苏方案也需要更多的研究来证实[23]。

3.2 支持性氧疗

肺挫伤患者在使用有创通气之前,应首先尝试无创通气[24]。有研究表明[25],在病情可控且无明显禁忌证的情况下,无创通气的治疗效果优于有创通气。需要注意的是,使用无创正压通气可能会使空气进入胃内而出现胃胀,当患者意识水平下降时,易导致胃内容物误吸。而进行有创通气的患者,有发生呼吸机延迟呼吸损伤和呼吸机相关性肺炎的风险。

治疗严重肺挫伤是临床的难点之一。大面积的肺挫伤会严重影响气体交换功能,导致低氧血症。肺挫伤后的病情往往在伤后一段时间内逐渐进展,因此在氧疗的同时需要密切监测患者血氧饱和度及生命体征,如果出现氧饱和过低或换气困难的情况,则需要进行气管插管和机械通气。呼吸机可以使塌陷的肺泡重新开放,但反复的开放会对肺泡结构造成损伤,正压通气也可能使肺泡过度充气而造成损伤[26]。

3.3 气道护理与镇痛

自主咳痰能力较弱的患者,可以通过刺激咳嗽、吸痰、拍背、体位引流等方法清除呼吸道的分泌物和血液,保持气道通畅,增加肺部通气量,使肺部的塌陷部分复张。在患者能够积极配合的情况下,多进行呼吸功能锻炼,并适当运动,也能加速肺挫伤的康复。

肺挫伤患者若合并胸壁损伤,常因疼痛而进行短促快速的呼吸,若无法及时改善,会导致肺顺应性下降、通气/血流比失衡、低氧血症等结果。此外,长期疼痛会导致患者睡眠不足、食欲不佳、心理紧张等一系列问题[27]。因此,对于胸壁创伤的患者,及时和适当的镇痛治疗不仅可以减少并发症,还有利于患者的快速康复。目前胸部镇痛可以通过胸带固定、运用镇痛药物和肋间神经阻滞等方法[28]。值得注意的是,疼痛对身体损伤具有警示作用,外伤后迟发性的损伤在镇痛后往往不易察觉,应提高警惕。

3.4 体位疗法

体位疗法在临床上也有较大的应用价值。肺挫伤患者有单侧大量咳血的倾向时,可予以患侧卧位,使血液不会在重力作用下进入健侧肺,从而保证了健侧肺的呼吸功能。对于严重肺挫伤并发ARDS的患者,可以采用一些特殊的体位疗法。有研究报道[29],对肺挫伤所引起的中、重度ARDS患者运用俯卧位疗法,可以减少肺不张,提高拔管率,并降低死亡率。

3.5 药物治疗

研究表明[30],肺挫伤患者应用糖皮质激素可减少炎性细胞浸润、减轻肺水肿,改善肺组织的循环。糖皮质激素可能有助于预防肺挫伤后并发症(如肺炎、ALI/ARDS、脓毒症等),但还没有充足的临床证据支持常规使用糖皮质激素治疗肺挫伤,并且大剂量使用糖皮质激素反而会造成不良后果[31]。利尿剂可减轻循环系统中的液体负荷,并可以松弛肺静脉的平滑肌,从而降低肺静脉阻力和降低肺毛细血管的压力,缓解肺挫伤患者的症状。肺挫伤患者有较大的肺部感染风险,但目前还没有证据支持预防性使用抗生素对肺挫伤患者的预后带来好处,因此应避免滥用抗生素,以限制细菌产生耐药性。

4 预 后

肺挫伤的死亡率约为14%～40%,这取决于挫伤严重程度及是否为单纯性肺挫伤[32]。肺挫伤的预后水平与挫伤的严重程度、机械通气时间、住院时间等因素有一定的联系[33]。非复杂性的挫伤在伤后的24～48 h逐渐好转,并在一段时间内可完全恢复,而病情较重的多发伤患者,在伤后数月都有较高的死亡风险,应加以重视[34]。

近年来,关于肺挫伤的诊断、治疗、发病机制方面的研究越来越丰富,临床中也得到了更多的重视。在诊断方面,随着影像学技术的不断改进,如胸部CT和超声等影像学技术可以较准确地诊断肺挫伤,判断挫伤病情严重程度,从而早期、及时进行地进行干预。液体活检相关技术的发展也为肺挫伤无创诊断、监测提供了新的可能。治疗方面,肺挫伤的要点是在尽早干预,通常为对症、支持治疗,如维持气道通畅、保证血氧水平、维持体液平衡等。关于糖皮质激素、抗生素、利尿剂等药物的治疗方案仍存在争议,需要更多的临床数据作为依据。总之,肺挫伤仍是一个需要深入研究的重要领域。