腹腔镜保留十二指肠胰头切除术的临床应用与进展

冀 旭,熊光冰,袁 天,朱 峰,秦仁义

(华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科,湖北 武汉,430030)

由于胰头部解剖结构的特殊性,目前胰头良性疾病的手术方案绝大部分仍为与处理胰头恶性肿瘤一致的胰十二指肠切除术,该手术风险高,手术难度大,并发症发生率高[1]。随着加速康复外科及微创外科的发展,保留器官功能的胰腺手术逐渐被关注[2]。1972年Beger等[3]首先提出的保留十二指肠胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection,DPPHR)能在完整处理病灶的同时尽可能保证患者的正常消化道解剖结构。随着微创技术的蓬勃发展,腹腔镜手术与DPPHR相结合,腹腔镜保留十二指肠胰头切除术(laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection,LDPPHR)应运而生。相较开腹手术,LDPPHR能在镜下精细解剖血管,减少十二指肠与胆道的血供损伤,具有出血少、并发症发生率低的优点[4]。同时,更小的手术创伤也减少了患者术后恢复的痛苦。然而胰头部解剖关系复杂,腔镜手术相较开腹手术的操作更加困难,且缺乏重要的触觉反馈,导致LDPPHR进展缓慢。笔者现就LDPPHR的既往发展、现状及前景作一综述。

1 LDPPHR的适应证与禁忌证

LDPPHR的适应证理论上与开腹DPPHR一致,包括慢性胰头炎、胰腺良性肿瘤及交界性与低度恶性肿瘤如胰腺浆液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤、神经内分泌肿瘤、实性假乳头状肿瘤、胰腺导管内乳头状粘液瘤等[5]。但因腔镜手术的技术难度更大,其适应证的选择更加严格。笔者结合本中心LDPPHR手术经验与囊性肿瘤手术诊治指南,总结具体适应证的要点包括:(1)慢性胰腺炎的术式选择对外科医师的临床经验、理论基础存在较大依赖,当慢性胰腺炎肿块局限于胰头且排除恶性肿瘤可能时,可根据术者经验行DPPHR。对于腔镜手术,由于慢性胰头炎的炎症粘连与新生血管的影响,手术较为困难,尤其难以做到膜内切除。只有当炎症为肿块型且无法通过非手术方式与肿瘤相鉴别时方可行LDPPHR,同时应避开急性炎症期。(2)对于浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤,局部剜除术能更大程度地保留正常胰腺组织,可优先考虑。然而若肿瘤距胰管较近时,局部剜除术会增加术后胰瘘的风险,此时可考虑行LDPPHR。囊肿大小无特定限制,应根据术者技术水平在保证安全性、根治性的前提下开展。(3)2015年中华医学会指南[5]建议,包膜完整且与周围组织界限清楚的实性假乳头状肿瘤可行局部剜除术。考虑到胰头部的特殊解剖结构,局部剜除可能无法同时满足切除彻底性与术后安全性,我们建议胰头部肿瘤小于5 cm时可考虑LDPPHR,>5 cm时行胰十二指肠切除术。(4)位于胰头部直径>2 cm的神经内分泌肿瘤,可根据肿瘤侵犯范围在保证R0切除的条件下行LDPPHR,并建议积极行淋巴结清扫[6]。存在手术指征的直径<2 cm的G1、G2期神经内分泌肿瘤,若与胰管解剖位置过近、无法实施肿瘤局部剜除术时,也可考虑行LDPPHR,以保证胰管的安全。(5)考虑到胰腺肿瘤的病理特点,本中心建议LDPPHR术中应进行快速病理检测,必要时可改行胰十二指肠切除术。

借鉴于2017年我国制定的腔镜胰十二指肠专家共识[7],LDPPHR手术禁忌证除包括开腹DPPHR手术禁忌证外,还包括患者一般情况较差无法耐受气腹;既往有腹部手术史,导致腹腔粘连,无法建立有效的气腹空间;BMI较高或肿瘤较大,无法提供充足的操作空间。此外,部分肿瘤压迫导致局部胰腺炎症也可列为LDPPHR手术相对禁忌证。

2 LDPPHR现状

一旦确定行LDPPHR,如何减少严重并发症的发生是下一步的考虑范畴,而如何降低术后B、C级胰瘘则是预防严重并发症的核心。经典Beger手术会在十二指肠边缘残留部分胰腺组织,以防止胰腺十二指肠血管的损伤,存在两个胰腺残端,增加了术后胰瘘的风险。为保证胆总管下段与十二指肠的血供,有的医疗团队分离胆总管时不使用电气设备电凝残余胰腺组织,这可能也增加了术后胰瘘的风险。2013年,Tsuchikawa等[8]在对比保留十二指肠全胰头切除术与传统LDPPHR的研究中发现,前者胰瘘发生率低于后者[2/13(15%) vs. 7/8(88%),P=0.0022]。保留十二指肠全胰头切除术完全切除胰头只存在一个胰腺残端的情况大大降低了术后胰瘘的风险。但该团队明确表示保留十二指肠全胰头切除术不适于慢性胰头炎患者,因为在此情况下无法保证胰十二指肠血管的完整分离。胰十二指肠动脉弓及胆总管下段的保护是LDPPHR的手术核心与技术难点,也是降低术后十二指肠漏、胆总管狭窄等并发症的关键。对此,Pedrazzoli等[9]认为,Kocher手法会使术后并发症发生率更高,而国内一家医疗机构则在研究中发现使用与未使用Kocher手法的患者术后并发症发生率相似[10]。保证胰十二指肠动脉弓的完整性较是否使用Kocher手法更重要;本中心在胚胎学及手术实践的基础上,提出了腹腔镜保留十二指肠的膜内全胰头切除术,见图1[11]。我们发现胰头被一层包膜包绕,通过打开缺乏神经、血管的包膜前壁,并沿包膜与胰头的解剖缝隙分离胰头,最后保留两侧壁包膜及后包膜,仅离断深入胰头的分支血管能有效避免损伤胆总管及十二指肠血供,更加完整地切除胰头。迄今为止,本中心共完成70余例,手术时间平均210 min,16例发生胰瘘,其中B级胰瘘3例,无胆漏、十二指肠坏死发生,无死亡病例。统计数据显示,LDPPHR在B、C级胰瘘发生率低于开腹DPPHR(4.3% vs. 13%)[12-13]。远期胆道狭窄问题关乎患者的远期生存质量与术后再入院率。国外一项术后随访(549±539)d的DPPHR远期胆道疾病的研究中,胆道狭窄发生率为13.6%[14]。鲁超等[15]为33例患者行微创保留十二指肠的胰头切除术,结果显示术后未出现反流性胆管炎或胆管狭窄。这意味着LDPPHR在远期胆道并发症方面可能更具优势,还需要未来更多中心及更大样本量的研究进一步确认。总体而言在选择合适病例的前提下,LDPPHR相较开腹手术更安全,患者受益更大。

图1 腹腔镜保留十二指肠的膜内全胰头切除术[11](A、B:腹腔后腹膜在十二指肠降部、水平部外侧分为两层,前后两层各自进入十二指肠的前后方,分别位于胰头的后方与下腔静脉的前方;C:在Henle干、肠系膜上静脉与十二指肠水平部三角区域切开胰头固有包膜,紧贴胰腺实质分离胰腺钩突;D:保留胰头背侧的胰腺固有包膜及腹膜前层整个胰头的后方均可从十二指肠前方的后腹膜上分离,其后方的胰十二指肠下动脉、胰背动脉、胆管均可完整保留,仅细小的血管分支进入了胰腺实质)

3 切除与重建方式

3.1 切除技术 最初由Beger等[3]设计的DPPHR会残留部分十二指肠内侧胰腺组织,以保证十二指肠、远端胆总管及Vater壶腹的血供,因此也被称为保留十二指肠胰头部分切除术,又称经典Beger法。随着人们对胰头部解剖结构认识的逐渐完善及手术技术水平的提高,该术式逐渐衍生出Frey[16]术式、Berne[17]术式、Imaizumi[18]术式、Takada[19]术式等。其中Takada术式在真正意义上保留十二指肠血供的同时完整切除了胰头,无需额外的胰肠吻合,从而降低了术后胰瘘发生率及切缘阳性的风险[8],也被称为保留十二指肠全胰头切除术。对于肿瘤性疾病,保留十二指肠全胰头切除术逐渐取代了保留十二指肠胰头部分切除术。但对于炎性疾病,保留十二指肠胰头部分切除术仍具有减少胰十二指肠血管损伤、更大程度保证患者消化功能的优势。

3.2 重建方式 根据胰腺吻合的部位,腔镜下胰腺重建方式可分为三大类:腹腔镜下胰腺空肠吻合术、腹腔镜下胰管端对端吻合术及腹腔镜下胰腺胃造瘘术,见图2、图3。腹腔镜下胰腺空肠吻合术是目前最受欢迎的一种胰肠吻合方式[20],腹腔镜下胰管端对端吻合术则在保留十二指肠胰头部分切除术中应用广泛。本中心在腹腔镜下胰管对空肠黏膜吻合术的基础上,提出了腹腔镜下植入式胰管空肠吻合术[21]。与传统胰管对空肠的吻合术不同,我们于胰管内置入并固定胰腺引流管后在胰腺残端与空肠袢之间进行4层缝合,在减少穿过胰腺总针数的同时胰腺断面缝合更加牢靠,避免其与小肠液的接触。同时,这种吻合方式对胰管直径要求较低。2016年在本中心纳入的78例行腹腔镜胰肠吻合术的回顾性研究中,植入式胰管空肠吻合组的总并发症发生率(19.4%,7/36,发生B、C级胰瘘3例)远低于传统胰管空肠吻合组(40.5%,17/42,B、C级胰瘘发生13例)。合理的重建方式既能降低LDPPHR术后并发症发生率,也能提高患者远期生存质量,临床医生不应拘于某种重建方式,而应根据患者胰腺质地、胰管粗细与肿瘤特点等制作个体化方案,以使患者最大化获益。

图2 腹腔镜下三种吻合方式(a:胰腺空肠吻合,其中1)未放置胰管支撑管,2)放置胰管支撑管;b:胰管端对端吻合;c:胰腺胃造瘘术)

图3 植入式胰管空肠吻合术(a:胰腺全层与空肠后壁浆肌层的缝合,胰腺上下缘分别进针;b:胰腺后壁全层与空肠切口后壁的缝合,缝线贯穿空肠壁后壁全层;c:胰腺残端前壁与空肠切口前壁的缝合,缝线贯穿空肠壁后壁全层但仅贯穿胰腺残端半层;d:胰腺残端前壁剩余半层与空肠前壁浆肌层的缝合)

4 新技术的应用

4.1 吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)荧光增强技术的应用 ICG在胆道疾病中的应用主要基于两点,一是其为两亲性碘化物染料[22],具有每分钟18%～24%的肝脏快速清除率,静脉注射ICG后2 min肝外胆管可发出荧光[23]。第二,ICG荧光具有高对比度与灵敏度,可有效地使用近红外相机检测到的荧光来可视化胆道系统[22],并且术中可多次注射。排除患者碘剂过敏后,ICG几乎是无毒的。2021年Cai等[13]首次报道了24例行ICG增强荧光LDPPHR的案例,手术开始时静脉注入ICG 5 mg,术者在ICG荧光成像的帮助下分离胰头上部,以暴露远端胆总管,并可通过ICG荧光成像识别胆道小穿孔,术后发生胆漏3例,胰瘘11例,术后30 d无一例死亡。由此可知,ICG应用于LDPPHR是可行的,并对维持胆道系统的完整性有益。但该研究缺乏对照组,无法支持ICG荧光在LDPPHR中的作用,且尚未对ICG的剂量与时间加以讨论,无法为ICG的个体化使用提供依据,存在一定的局限性。Lu等[24]针对个体化使用ICG的剂量与时机进行研究,共纳入25例LDPPHR患者,其中ICG组15例,非ICG组10例,注射剂量在1 mg/kg、0.5 mg/kg、0.25 mg/kg中选择,分别于术前12 h、24 h、36 h进行静脉注射。该研究评估了胆管与胰腺信噪对比的相对荧光强度比,并用其作为评价ICG指导胆道效果的指标。结果显示,ICG组相对非ICG组提高了胆管检测能力(93.3% vs. 50%)。在ICG组中,术前24 h注射ICG剂量0.5 mg/kg时计算出了最高的相对荧光强度比,对胆道的指导作用最好。此外,使用ICG剂量为0.5 mg/kg时,会产生严重的干扰噪声,表明ICG使用不当可能增强噪声并造成混乱,从而难以识别胆总管。在结局方面,ICG组胆漏发生率低于非ICG组(0 vs. 10%)。该研究针对ICG使用的个体化进行了分析,但由于样本量及ICG组剂量、时机使用情况分组较少,无法得出更准确的结果。同时,针对研究过程中产生的噪声干扰情况,该研究也未予以解释及进一步探讨,这需要我们进一步探索,并找出更加合理的个体化使用方案。

4.2 机器人辅助技术在DPPHR中的应用 2003年Melvin等[25]首先将机器人辅助技术应用于胰腺外科。机器人辅助技术的出现一定程度上降低了腔镜胰腺手术的难度,并降低了对手术助手熟练度的依赖。Jiang等[10]报道了34例机器人辅助保留十二指肠胰头切除术(robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection,RA-DPPHR),患者取头高脚低卧位,机械臂分区放置于患者头部前方,并由肚脐右侧约3 cm处建立15 mmHg气腹,术后B、C级胰瘘发生率为32.4%,出血率11.8%。对比传统LDPPHR,RA-DPPHR的优点在于机械臂的使用使胰腺外科医生的双臂得以解放,往往一台复杂的胰腺外科手术的后半阶段,外科医生会出现难以自控的轻微震颤,增加了术中风险。此外,传统LDPPHR中第一助手的熟练度尤其重要,熟练的配合可减少术中不必要的损伤。RA-DPPHR术中主刀医生可独自使用机械臂,免去了长期的磨合。但RA-DPPHR存在的不足也较明显:(1)LDPPHR的3D模式已逐步普及,并且人工移动镜头更加灵活,机器人的三维视觉系统已不具备显著优势;(2)RA-DPPHR主刀医生在无菌区外的控制台操作,一旦术中出现腔镜下无法修补的腹腔大出血,主刀医生往往不能在第一时间开腹找到出血点并及时止血,增加了术中死亡的风险;(3)RA-DPPHR剥夺了外科医生在腹腔镜下仅有的一点触觉反馈;(4)RA-DPPHR手术步骤由主刀医生在操作室内独立完成,而助手则在无菌室内协助摆放及更换机械臂,这导致了新一代胰腺外科医生学习曲线的延长,尤其DPPHR、胰十二指肠切除术等复杂且危险的手术。但随着技术的进步及可提供触觉反馈的新一代机器人的问世[26],机器人辅助系统会更加完善,这给胰腺外科带来了新的方向。

5 讨论与展望

对于LDPPHR而言,细小的胰十二指肠动脉在高倍视野下清晰可见,高倍清晰的视野与更加精细的操作带给胰腺外科医生从手术适应证到手术入路等思维上的全方面转变。笔者认为,LDPPHR符合未来外科精准、保护与人文关怀的发展趋势,可作为可靠、安全的手术方式应用于胰头良性疾病中。然而在病例选择及保护胆总管、十二指肠血供方面仍需进一步探索。同时,目前国内外LDPPHR并发症相关研究多仅涉及短期并发症,对于良性疾病,远期并发症的防治也是至关重要的,这需要我们下一步的关注与研究。