腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖及其并发症20例报告

李建忠,吴建强,王正峰

(1.民乐县中医医院普通外科,甘肃 张掖,734500;2.兰州大学附属第一医院普通外科)

肥胖是发生率较高的代谢紊乱性疾病。近年,随着人们饮食习惯的改变、生活水平的提高,在我国乃至全世界肥胖人数不断增加,肥胖相关代谢性疾病的发病率也逐年上升,成为威胁人类健康的严重问题[1-3]。肥胖患者多合并血糖及血脂代谢紊乱,尤其容易引起糖代谢紊乱,因此被公认为2型糖尿病的危险因素[4-5]。研究发现,对于重度肥胖,尤其合并相关并发症的患者,单纯依靠药物、饮食及运动干预往往无法达到理想的效果,而腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)、胃旁路手术等术式已被证实对减轻患者体重、控制相关并发症具有积极作用[6-9]。尤其LSG具有操作相对容易、并发症发生率低等优势[10-11]。本研究拟通过整理分析我院为20例肥胖患者行LSG的临床资料,进一步证明LSG治疗肥胖及其并发症在基层医院中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2020年5月至2021年5月甘肃省民乐县中医院收治的行LSG治疗的20例肥胖患者的临床资料,其中男15例,女5例,平均(38.50±11.75)岁。合并2型糖尿病2例、高血压7例、血脂异常增高15例。

1.2 手术方法

1.2.1 体位与Trocar 气管插管全麻成功后,患者取大字体位,消毒铺单,脐上缘采用Veress技术[12]建立气腹与观察孔,右侧腋前线平脐水平穿刺12 mm Trocar作主操作孔,右侧锁骨中线与肋缘下交界处穿刺5 mm Trocar,于对应左侧腹部穿刺两枚5 mm Trocar(图1)。

图1 Trocar位置 图2 悬吊肝脏

1.2.2 主要操作步骤 首先悬吊肝脏(图2),超声刀自幽门下血管弓内离断胃大网膜至胃底部,期间紧贴胃壁,较粗大网膜弓血管夹闭后离断,上掀胃大弯,打开胃胰襞,充分游离胃大弯侧(图3)。在纤维胃镜的引导支撑下,由胃大弯侧距幽门3 cm处使用Endo-GIA分次闭合切割大弯侧胃体,切割线最上段止于胃食管结合部脂肪垫外侧1 cm处(图4)。3-0可吸收倒刺线全层自胃底向幽门下连续缝合加固切缘(图5)。查无活动性出血,擦拭干净手术创面后,再将缝合至幽门下的倒刺线折返向上,连续内翻缝合胃切缘,间断附带缝合大网膜,使之重新附着于胃体。取出切除的胃壁部分,解除气腹,结束手术。

图3 游离胃大弯侧 图4 闭合切割大弯侧胃体

图5 全层缝合加固切缘

1.3 术后处理及随访 术后常规予以抑酸、补液等对症及支持治疗,术后24 h鼓励患者下床活动,并逐渐恢复流质饮食。术后第一个月每天测量体重一次,一个月后每周一次。并于术后1、3、6个月门诊复查。

1.4 观察指标 术前相关指标:性别、年龄、体重、体重指数、糖化血红蛋白、甘油三酯及血压;术中相关指标:出血量、手术时间;术后相关资料:术后相关并发症(胃残端瘘、出血、死亡)及术后6个月患者体重、体重指数、糖化血红蛋白、甘油三酯、血压情况。

1.5 统计学处理 采用SAS 9.4软件进行数据分析。定量资料服从正态分布以均数±标准差表示,采用配对t检验;若不服从正态分布以中位数和四分位数间距表示,采用符号秩和检验。定性资料以例数和百分比描述,组间比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

20例患者均成功完成LSG,术中出血量平均(25.65±7.04)mL,手术时间平均(63.85±13.81)min;术后出现2例消化道出血,其中1例经质子泵抑制剂、止血药物治疗后自行停止,未输血治疗;另1例经介入血管栓塞止血,治疗期间输血2 U,介入治疗后再未出血;无术后胃瘘及围手术期死亡病例。术后6个月随访,患者体重较术前平均下降(22.15±8.37)kg,体重指数平均下降(7.55±2.21)kg/m2,血脂水平均降至正常。见表1。15例术前甘油三酯水平异常患者均降至正常。7例高血压患者中5例收缩压完全降至正常,另2例血压较术前不同程度降低,降压药用量减少。2例2型糖尿病患者的糖化血红蛋白分别由术前的12.4%、6.2%降至8.3%、4.7%,其中1例完全停用降糖药物,另1例停止注射胰岛素,只服用小剂量二甲双胍。

表1 患者手术前后各指标变化情况的比较

3 讨 论

越来越多的研究表明,肥胖已成为全球性的问题。虽然减重手术的开展已有近七十年,但最初并未引起临床重视。近二十年,随着重度肥胖患者的逐年增多、肥胖相关并发症发生率的提高,尤其难治性糖尿病发病率的上升,单纯的生活习惯调整、口服药物的治疗方法难以达到预期效果。减重相关外科手术发挥着越来越重要的作用,其不仅应用于单纯的减重手术,更对合并糖尿病、高血压及高血脂的患者起到了较好的作用。本组20例肥胖患者术后体重显著下降,肥胖相关并发症亦得到显著改善。因此,通过本研究的临床观察可见,针对肥胖及相关并发症,袖状胃切除术是有效的手术治疗方式。临床中减重术式较多,LSG、Roux-en-Y胃旁路术是目前两种主流术式。当然,目前胃袖状切除联合手术、单吻合口胃旁路术、胃内球囊及内镜下减重手术等创新术式也不断涌现[13-15],但大多尚未得到推广应用。在众多手术方式中, LSG是开展较广泛、应用例数较多的术式[16],并且与Roux-en-Y胃旁路术相比,LSG可取得令人满意的效果[17-18]。

LSG操作简便,术后较为常见的并发症有出血、胃残端瘘,术中精细、规范操作多可避免,很少出现严重并发症。作者所在基层医院常规开展腹腔镜下良恶性胃肿瘤手术,以此为基础,LSG的手术操作要点相对容易掌握,手术安全性较高,本研究中20例患者除一例出现容易控制的消化道出血外无其他显著并发症发生,均顺利出院。且此术式容易被外科医生掌握,学习曲线较短,更适合在基层医院推广应用。而且随着人们生活水平的提高,基层就诊的肥胖患者越来越多,通过在基层医院推广此类手术可有效减轻患者及医疗体系的负担。当然,在基层医院开展也存在一定的限制因素,如:(1)开展前期愿意在基层医院接受手术治疗的病例较少,患者多选择上级医院就诊;(2)手术器械单一,不能满足特殊病例的需求,基层医院对急危重症患者救治能力有所欠缺等;因此医院需加大对外科、手术室、麻醉科等重点科室的基础设施建设,通过开展腹腔镜胃大部切除术、胃癌手术等积累手术经验与技能;加强与上级医院合作交流,通过远程会诊、术中指导、进修学习等方式提高手术效果、保障手术安全,从而争取使肥胖患者在基层医院即可享受到规范化的诊疗。

相较其他手术方式,我们认为围手术期的管理对LSG术后效果及减少围手术期并发症也发挥着更加重要的作用。这一方面体现在患者术前、术后的健康宣教,LSG的手术原理是通过对消化道的重塑、减小胃容积、减少消化液的分泌、增加进食后饱腹感,从而达到减少能量摄取减轻体重的目的。但如果术后不能改变术前的生活、饮食习惯,术后继续不规律饮食,甚至继续暴饮暴食、缺乏运动,残胃会在短期内扩张或代偿性增大,食量再次增加,导致手术失败[19]。因此,做好术前、术后患者的健康教育,使患者明确手术只是疾病治疗过程中较小的组成部分,坚持长期规律健康饮食,适量运动才是达到手术最佳效果的最终途径,术前充分地与患者、家属进行沟通,对于依从性与自律性较差的肥胖患者不适于行LSG。另一方面,尽管LSG相对安全,且本组未发生严重并发症,但在国内相关报道中,LSG有发生胃瘘[20]、静脉血栓栓塞症等[21-22]并发症的风险。因此,除手术指征的选择、围手术期的精细化管理外,术中规范化、精细化操作依然是保证LSG顺利实施的重要措施。我们通过总结手术经验发现,术中充分的术野暴露非常重要,虽然目前有学者提出3孔、甚至单孔下行LSG,但我们还是认为在基层医院传统五孔法能更好地暴露术野,术者与助手之间可很好地相互配合,手术操作更加舒适、确切,而且除主操作孔为12 mm外,另外3个操作孔均为5 mm,并未对患者造成较大损伤;其次,借鉴国内很多前辈的经验,我们也常规进行术前肝脏悬吊,这样可使术野更加清晰,并减轻了助手的工作量。

总之,LSG操作简便、安全易行、效果确切,适于肥胖及合并相关合并症的患者。